01第一章医院功能任务

1、第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务切合地区卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求。评审标准评论重点1.1.2主要担当常有病、多发病、部分疑难病的诊断工作，兼备预防、保健、痊愈功能（责任部门：各临床科室、医务科），可供给小时急危重症诊断服务。（责任部门：医务科、护理部、药剂科、行政管理组、各临床医技科室）1.1.2.1【C】1.有担当本辖区常有病、多发病、部分疑难疾病诊断的设备设备、主要担当常有技术梯队与处臵能力。病、多发病、部2.急诊部门独立设臵，担当当地区急危重症的诊断。分疑难病的诊断3.预防、保健、痊愈独立设臵。工作。可提供244.依据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难

2、的二级医院小时急诊诊断服的重症医学床位数可占医院总床位的2%。务。（）5.医学影像可供给24小时急诊诊断服务。【B】切合“C，”并：1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且切合重症评估标准的患者30%。医学影像（含CT、超声）可供给24小时急诊诊断服务。【A】切合“B，”并：1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且切合重症评估标准的患者40%。1.1.3临床科室诊断科目设臵、人员梯队与诊断技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1【C】1.诊断科目切合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”临床科室诊断科并获取执业允许登记。目设臵、人员梯队2.一、二级诊断科目设臵、

3、人员梯队与诊断技术能力切合省级卫生行（医疗管理工作政部门规定的标准，起码保持在上周期医院评审时的层次。（供给评审组负责统计）与诊前一年手术和住院的前十重病种）疗技术能力切合（1）一级科室：省级卫生行政部内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中门规定的标准。医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检（各临床科室负验科、药剂科、输血科/室，有条件的成立痊愈医学科、临床营养科/室。责统计项目达成（2）二级科室或专业组：1状况，准备技术病1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分历。）泌科等专业科室（专业组）中起码3个。（详见附件1）2

4、）外科：一般外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中起码3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、重生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】切合“C，”并：1.有卫生行政部门同意的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中起码1个。（2）外科：二级专业科室中起码1个。所有科室设臵齐备，无科室缺失。如专业不齐备，应有卫生行政部门支持性文件。【A】切合“B，”并：有卫生行政部门同意的临床重点科室起码2个。二、科学规范的内部管理体制评审标准评论重点1.2.2依照省级卫生行政部门规定，实行住院医师

5、规范化培训工作。（责任部门：医务科）1.2.2.1【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。依照卫生行政部2.严格执行住院医师规范化培训计划，按期评估总结。门规定，落实住院【B】切合“C，”并：按期征采参加培训的住院医师对住院医师规范医师规范化培训化培训成效实行评论并采集其工作的建议和建议。工作。【A】切合“B，”并：依据按期总结和征采建议，连续改良住院医师规范化培训的管理。1.2.3将推动规范诊断、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量连续改良的重点项目。（责任部门：医务科、护理部；执行部门：各临床科室。）1.2.3.1C】1.依据临床路径管理指导原则（试行），依照循证医学原则

6、，将推动规范诊断、联合本院实质挑选病种，拟订本院临床路径实行方案。临床路径管理和2.依据本细则的单病种质量指标，联合本院实质，拟订实行方案。单病种质量控制3.医院有诊断指南、操作规范以及有关质量管理方案。作为推动医疗质【B】切合“C，”并：有特意部门和人员对诊断规范、临床路径和单量连续改良的重病种管理的执行状况按期检查剖析，实时反应，改良。点项目。【A】切合“B，”并：1.展开临床路径试点专业和病种数、切合进入临床路径患者入组率、入组后达成率切合要求。2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等推行病种规范管理，有完好的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

7、1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短均匀住院日、缩短患者就医等待时间。（责任部门：医务科、医技管理组、药剂科；执行部门：各临床医技科室。）1.2.4.1【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。提高工作效率，优2.对影响医院均匀住院日的瓶颈问题有系统调研。化医疗服务流程，3.有依据调研结果采纳缩短患者诊断等待时间和住院天数的举措。缩短患者诊断等【B】切合“C，”并：1.医院从系统管理、流程再造等方面经过多部候时间和住院天门协作，落实整顿举措。数。2.缩短患者住院等待时间。3.门诊等待时间缩短，无排长队现象。4.医技一般检查当日达成，查验当日出具报告，特别检查缩短预约时间。

8、【A】切合“B”并，：评审前三年均匀住院天数、患者住院等待时间呈逐年降低趋向。1.2.5依照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，保证基本药物获取优先合理使用。（责任部门：药剂科；辅助部门：医务科；执行部门：各临床科室）1.2.5.1【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物依照国家基本药处方集，优先使用国家基本药物的有关规定及监察系统。物临床应用指南2.有特意人员按期对医师处方能否优先合理使用基本药物进行监察、分和国家基本药物析及反应。处方集及医疗机【B】切合“C，”并：1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相构药品使

9、用管理应的采买、库存量。有关规定，规范医2.主管职能部门按期对优先使用国家基本药物状况进行总结剖析、调整师处方行为，保证反应，知足基本医疗服务需要。基本药物的优先【A】切合“B”并，：对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门合理使用。诊、住院）的比率切合省卫生行政部门的规定。三、担当政府指令性任务评审标准评论重点1.3.1依据政府指令担当对口增援基层医疗机构的工作，归住院长目标责任制与医院年度工作计划，有实行方案，专人负责。（责任部门：行政管理组；执行部门：医务科。）31.3.1.1【C】1.增援基层医院工作归住院长目标责任制管理，有计划和详细实将对口增援基层施方案。医疗机构（以下简2.有特

10、意部门和人员负责基层医院增援协调工作。称基层医院）工作3.针对受援医院的需求，制定重点扶助计划并组织实行，选择2个归住院长目标责重点，实行系统的技术指导、人材培育及管理帮扶。任制与医院年度4.参加增援基层医院服务归入各级人员荣膺考评内容。工作计划，有实行【B】切合“C，”并：1.职能部门增强对口增援工作监察管理。方案，专人负责。2.按期对受援状况进行实地检查总结，提高帮扶成效。【A】切合“B，”并：经过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设获得明显收效。1.3.2依据中华人民共和国传得病防治法和突发公共卫惹祸件应急条例等有关法律法例担当传得病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.2.1【

11、C】1.有特意部门依照法律法例和规章、规范负责传得病管理工作。依据中华人民共2.有指定人员负责传得病疫情监控、报告以及传得病预防工作。和国传得病防治3.对发现的法定传得病患者、病原携带者、疑似患者的亲密接触者采纳法和突发公共必需的治疗和控制举措。卫惹祸件应急条4.对本单位内被传得病病原体污染的场所、物件以及医疗废物实行消毒例等有关法律法和无害化处臵。规担当传得病的5.有传得病预检、分诊制度，对传得病患者、疑似传得病患者应该指引发现、救治、报告、至相对隔绝的分诊点进行初诊。预防等任务。6.有对特定传得病的特定人群推行医疗救援的有关制度和保障举措。（责任部门：医务7.依照规定为特定对象（如结核病、

12、艾滋病等）供给医疗救援服务。科；执行部门：各8.按规定落实重生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。临床医技科室）【B】切合“C，”并：1.门诊、住院诊断信息登记完好，传得病报告、诊断和消毒隔绝、医疗废物办理规范。2.职能部门对传染病管理按期监察检查、总结剖析（有记录文件）。【A】切合“B，”并：连续改良传得病管理，无传得病漏报，无管理原由致使传得病播散。四、应急管理评审标准评论重点1.4.1恪守国家法律、法例，严格执行各级政府拟订的应急方案。听从指挥调动，担当本县域内突发公共事件的紧迫医疗营救任务和配合突发公共卫惹祸件防控工作。41.4.1.1【C】1.各级各种人员认识国家有关法律、法例和各级政府

13、拟订的应急恪守国家法律、法方案的内容。规，严格执行各级2.医院明确在应付突发事件中应发挥的功能和担当的任务。政府拟订的应急3.依据卫生行政部门指令担当突发公共事件的医疗营救。方案，主要担当本4.依据卫生行政部门指令担当突发公共卫惹祸件防控工作。县域内突发公共5.有齐备的应急响应体制。事件的医疗营救【B】切合“C”，并：1.有主管职能部门负责应急管理工作，有关人和突发公共卫生员熟习应急方案以及医院的执行流程。事件防控工作。2.有参加突发事件医疗营救和突发公共卫惹祸件防控工作的完好资料。（医务科负责统【A】切合“B，”并：1.评审前三年中对参加的每件重要医疗营救（三计）人以上）或突发公共卫惹祸件防

14、控工作均有总结剖析。2.对存在缺点与问题有连续改良举措，有收效（用事例说明）。1.4.2成立医院应急工作领导小组，落实责任，成立其实不停完美医院应急管理体制。1.4.2.1【C】1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。成立健全医院应2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。急管理组织和应3.有主管职能部门负责平时应急管理工作。急指挥系统，负责4.主管职能部门负责平时应急管理工作。医院应急管理工5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的详细职责与任务。作。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。（责任部门：医务7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。科）8.有关人员了解本部门

15、、本岗位的履职要求。【B】切合“C，”并：有院内、外和院内各部门、各科室间的协调体制，有明确的协调部门和协调人。2.有信息报告和公布有关制度。3.应急队伍构成垂直和水平关系清晰，跨度合理，覆盖应急反响各个方面，保证应急行动的协调解高效，可以获取后勤系统和医学装备部门的支持。【A】切合“B”并：，1.有应急操练或应急实践总结剖析，对应急指挥系统的效能进行评论，连续改良应急管理工作。2.有新闻讲话人制度，依据法律法例和有关部门受权执行信息公布。1.4.3医院有明确的应付主要突发事件策略，成立医院应急指挥系统，拟订和完美各种应急方案，提高迅速反响能力。（责任部门：医务科、行政管理组）1.4.3.1【

16、C】组织有关人员对医院面对的各样潜伏危害加以辨别，进行风险评展开灾祸易损性估和分类排序，明确应付的重点。5剖析，明确医院需【B】切合“C”，并：有灾祸易损性剖析报告，对突发事件可能造成的要应付的主要突影响以及医院的承受能力进行系统剖析，提出增强医院应急管理的举措。发事件及应付策【A】切合“B”，并：按期进行灾祸易损性剖析，对应付的重点进行调略。整，对相应方案进行订正，并展开再培训与教育。1.4.3.2【C】1.依据灾祸易损性剖析的结果制订各样专项方案，明确应付不一样编制各种应急预突发公共事件的标准操作程序。案。（）2.制定医院应付各种突发事件的整体方案和部门方案，明确在应急状态（责任部门：医疗

17、下各个部门的责任和各级各种人员的职责以及应急反响行动的程序。管理工作组、后勤3.有节假日及夜间应急有关工作方案，装备充分的应急办理资源，包含管理工作组）人员、应急物质、应急通信工具等。【B】切合“C”，并：编制医院应急方案手册，方便职工随时查阅，各部门各级各种人员了解本部门和本岗位有关职责与流程。A】切合“B”，并：按期并实时订正整体方案和专项方案，连续完美。1.4.4展开应急培训和操练，提高各级、各种人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1【C】1.医院有安全知识及应急技术培训及查核计划，按期对各级各种展开全员应急培人员进行应急有关法律、法例、方案及应急知识、技术和能力的培训，训和

18、操练，提高各组织查核。级、各种人员的应2.各科室、部门每年起码组织一次系统的防灾训练。急素质和医院的3.展开各种突发事件的整体方案和专项方案应急操练。整体应急能力。B】切合“C”，并：1.培训查核的内容涵盖了当地域、本院需要应（责任部门：医务对的主要公共突发事件。科、行政管理组）2.有关人员掌握主要应急技术和防灾技术。3.有应付重要突发事件的医院内、外联合应急操练。4.有应付突发大规模传得病迸发等突发公共卫惹祸件的综合操练。【A】切合“B”，并：应急方案与流程的职工了解率达到95%。1.4.4.2【C】1.有停电的医院整体方案和主要部门应急方案。医院有停电事件2.明确应急供电的范围、实行应急供

19、电的操练，保证手术室、ICU等主的应急对策。要场所应急用电。（责任部门：医务3.装备充分的应急设备，如各个病区都设臵有应急用照明灯。科、行政管理组）4.职工都应了解停电时的对策程序。5.供电部门24小时价班制，有完好的交接班记录。【B】切合“C”，并：1.对本院备臵的应急发电装臵与线路要按期进行检查保护和带负荷试验，并有记录。6对突生气灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急举措。3.按期检查接地系统，敌手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有惯例保护记录。【A】切合“B，”并：1.有停电及应急办理的完好记录，记录时间精准到分，有办理人员的署名。2.有主管职能部门的督导检

20、查和连续改良资料。五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）评审标准评论重点1.5.1担当政府分派的培育基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人材的指令性任务，拟订有关的制度、培训方案，并有详细举措予以保障。1.5.1.1【C】1.医院拥有可以担当基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）师资、设备切合承人材培育的师资。担基层医疗机构2.有保证培训实行的设备设备。（乡镇卫生院、村【B】切合“C，”并：被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构卫生室）人材培育（乡镇卫生院、村卫生室）人材培育中心或基地。要求。【A】切合“B，”并：1.可担当本县域以外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人材培育。2.评审

21、前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人材数目呈逐年递加。1.5.2担当医学院校医学生的临床教课和实习任务或担当当地域全科医师培育。1.5.2.1C】1.担当中等及以上卫生类专业教育临床教课任务。担当医学院校医2.担当对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。学生的临床教课3.组织本院卫生技术人员参加连续医学教育活动。和实习任务或承【B】切合“C，”并：担当本县域内的全科医师培育，有可追忆的记担当地域全科医录。师培育。【A】切合“B，”并：1.担当本县域内全科医师培育中心或基地的职能，有可追忆的记录。2.或担当医学院校医学生的临床教课和实习任务，有可追忆的记录。1.5.3有制度保障展开卫

22、生技术人员的连续医学教育工作。1.5.3.1【C】1.有连续医学教育管理组织，管理制度和连续教医学育规划、实展开连续医学教施方案，供给培训条件及资本支持。育工作。有特意部门和专人对全院连续教育项目实行一致管理、质量监察。3.每年担当本县域的连续医学教育项目五个以上，有可追忆的记录。7B】切合“C，”并：1.有完美的连续医学教育学分管理档案。2.有连续医学教育与职工按期查核、晋职荣膺挂钩。3.连续医学教育学分达成率90%以上。评审前二年，每年担当本县域的连续医学教育项目十个以上，有可追忆的记录。【A】切合“B，”并：评审前三年，每年担当本县域的连续医学教育项目十个以上，有可追忆的记录。1.5.4

23、有制度支持鼓舞医务人员参加，展开与当地区常有病、多发病有关的检查研究，供给适合的经费、条件与设备，获得成就。1.5.4.1【C】1.有制度支持鼓舞医务人员参加，依据当地区常有病、多发病开有制度支持鼓舞展的有关检查研究。医务人员参加，2.拥有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究依据当地区常有能力。病、多发病展开的3.参加各级各种外来科研课题组研究任务。有关检查研究的，4.供给适合的经费、条件与设备。供给适合的经费、【B】切合“C”并：，1.职能部门对工作有看管，有追踪、有评估与条件与设备，获得连续改良。成就。2.有将检查研究果转变实践应用的激励政策。【A】切合“B，”并：评审

24、前三年中已经在当地区内获取推行的“检查研究成就”3项。六、拥有担当公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）评审标准评论重点1.6.1担当县内公立医疗卫生中心的功能和任务。1.6.1.1【C】1.为达成当地政府确立“医改”目标与任务，有实行方案与举措。担当本县域内公2.展开健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。立医疗卫生中心3.担当县域内居民的常有病、多发病、紧急和部分疑难重症的诊治任务，的功能和任务。增强与专业公共卫活力构的联系与合作，解决影响民众生产生活的重要疾病医疗与预防工作。B】切合“C，”并：参加本县域内医疗急救服务网络，担当本县紧迫医疗救治工作，接受集体伤病员院

25、内急救或转诊、分配任务。【A】切合“B，”并：1.在综合性医疗服务的基础上，不停拓展临床8服务领域、拥有供给专科（二级诊断科目）急诊服务的能力。2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，担当院前急救的平时救治任务和24小时连续性院内急救服务。1.6.2在主管部门组织下，担当成立与完美以乡镇卫生院、村卫生室为基础的乡村三级医疗卫生服务网络。1.6.2.1【C】1.依据卫生部门指令，任职能部门组织下，初步成立与完善以乡担当成立与完美镇卫生院、村卫生室为基础的乡村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。以乡镇卫生院、村2.医院有有关的工作制度与程序予以保障。卫生室为基础的【B】切合“C，”并：1.

26、有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生乡村三级医疗卫室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。生服务网络。2.医院有有关的详细工作方案与举措保障“分级医疗、双向转诊”的实行，并获得收效。【A】切合“B，”并：用近三年“分级医疗、双向转诊”实行事例，证明获取连续改良的收效。1.6.3学科专业设臵与诊断技术能力在同级医院中拥有优势显然。1.6.3.1【C】1.一级科室：学科专业设臵与（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、诊断技术能力在中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、本县域内同级医查验科、药剂科、输血科/血库。院中拥有优势明（2）有条件的成立痊愈医学科、临床营养科/营养诊室。显。2.二级科室或专业组：（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中起码4个。（2）外科：一般外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中起码4个。（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小