医院医保服务站建设实施方案

1、医院医保服务站建设实施方案一20XX年上半年我医院医保服务站在院领导高度重视与指导安排 下，在各职能科室、站点大力支持帮助下，按照市医保处工作及我院 实际工作要求，以参保患者为中心，认真开展各项医保工作，经过全 院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算XX人次，费用总额XX 医保支付XX门诊慢病结算XX费用总额XX医保支付XX医保住院结算 XX人次，费用总额，医保支付总额，20XX年医保住院支付定额910 万元，医保工作取得了一定的成绩，同时也存在许多不足之处，现一 并总结如下：一、院领导重视医保，自身不断加强学习为保障医保工作持续发展，院领导高度重视，根据医院工作实际， 加强组织领导，建立了

2、由分管院长负责的医院医保管理工作领导小组, 全面组织安排医院医保工作，各站点、门诊主任为医保工作第一责任 人，负责本站点医保工作管理，同时指定各站点医保联系人，重点联 系负责本站点门诊医保制度具体实施。自己作为医院医保科负责人， 深知医疗保险工作的重要性，医保工作的顺利开展运行，其与医院整 体及职工、参保人利益息息相关，所以自己不断加强医保业务学习， 不断提升对医保工作正确的认识，在领导与同志们的关心帮助下，积 极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。二、加强政策落实，注重协调沟通 为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，将医保定点医疗机

3、构服务协议逐一印发 对帐效率，及时结清住院费用，使病人体会到医保结算的快捷性。4、我院向医保病人推出了药品低价让利活动，目前已推出降价 品种60个，有效地平抑了药价，降低了医保病人费用支出。六、严格执行协议规定确保患者规范就医1、我院医保科和医务人员严格执行医保就诊规定，对在我院门 诊就医、住院的医保患者，都认真地审查病人的医保卡和XX市城 镇职工基本医疗保险病历手册，做到了证与人、人与病、病与药、 药与量、量与价的项项符合。2、年度内杜绝了病人一本多用、一卡多用、冒名顶替、挂床住 院现象，保证了医保基金的正常使用。3、在医保病人的管理上，我院指定专门领导负责，建立健全了 门（急）诊留观制度，

4、医保病历由专人负责收集整理和分类保管。七、医保定点医疗机构资格证书年检1、我院按时向xx市劳动和社会保障局报检了医保定点医疗机构 资格证书年检，总结完善了工作情况，得到了上级主管部门的认可；2、年检后的医保定点医疗机构资格证书已到院。八、医保服务协议的续签1、根据医保中心领导的要求，我院对上一年度的医保服务工作 进行了认真的自查和回顾，在总结经验的基础上，借鉴兄弟单位成功 的管理办法，使我院的医保服务工作得到了进一步提升。2、医保协议的续签，是中心领导对我院医保工作的肯定，也是督促我们不断完善和提高对医保职工提供更加优质服务的新起点。九、居民医保工作1、居民医保工作在我市刚刚起步，我院响应政府

5、号召，主动申请加入为XX市城镇居民提供医疗保险服务定点医院行列，自觉接受 中心领导的监督管理，自愿成为医保双定医院。2、中心领导批准了我院的申请，对我院开展居民医保工作给与 了关怀和指导，对此，我们对中心领导的信任表示感谢。3、在为居民医保人员服务的过程中，我们根据居民医保群体的 特点，不厌其烦地解释政策，尽心尽力地提供服务。十、单病种限价工作1、根据医保中心的工作安排，我院从最大限度地让利参保人员 考虑，制定并上报了 35个限价病种，该病种限价工作正在推开中。2、单病种限价的推行，使参保人员得到了实惠，减少了医保费 用的开支。十一、医保平价医院工作1、医保平价医院的建立，是医保工作的新要求。

6、我院响应医保 中心号召，积极组织，主动安排，向中心领导递交了平价医院申请。2、在医保平价医院的准备和申请工作上，我们一直在努力。十二、医保体检工作1、在20 xx年度参加医保体检的基础上，我院圆满地完成了 20 xx 年度的医保体检工作。2、我院义务为xx年度全市所有医保体检人员印制健康体检 袋，为全市参检职工免费送达和邮寄体检结果；在该项工作中，我院 尽职尽责、细致耐心，较好地完成了中心交付的任务。至各站点、门诊，将医保相关动杰新政策及时公布于医院内网，加强 与各站点主任沟通，认真督促指导学习落实相关内容，结合绩效考核, 检查落实医保政策学习实施工作。医保工作与医院各项医疗业务统一相联，所有

7、工作的开展落实离 不开相关科室的支持与配合，特别是财务科、信息科、医务科、药械 科、办公室等其他相关科室都给予了大力支持与帮助，才使得全院医 保业务工作正常开展。同时也着重加强与人社局医保处的工作联系, 争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年, 医保处对我院各项医保工作也给予了大力指导和支持，促进了医保工 作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处来我院针对门诊统筹等相 关医保政策的落实进行了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策在 我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。三、不断提升医保工作主动服务能力，各项医保业务有序运行在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为各

8、站点一线 做好医保服务，特别是在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁 忙，每天都要去各站点解决理顺一线在实际操作工作中出现的各种问 题；每天都要数次往返市医保处，联系对接各类工作，保障门诊慢病 联网结算在我院各站点顺利运行，确实保障慢病参保人在我院及各站 点正常就医诊疗；主动指导各站点进行门诊统筹、门诊慢病的签约宣 传，不断下站点指导一线如何将医保“三个目录”与实际诊疗工作相 结合，让临床一线人员了解掌握医保统筹基金支付报销项目，重视医 保政策在我院的具体实施与落实，提高医院医保服务能力和水平，不 断提高参保患者满意度；完成医院及所有站点医保定点机构资格的申 报工作，定点机构申报工作涉及的资

9、料非常多，加班加点按照上级相 关要求进行准备予以申报，顺利取得定点资格并签订协议；顺利迎接 完成市医保处20XX年度医保考核、20XX年度离休记账费用的稽核工 作，同时配合市医保处做好了不定期的各种医保检查工作；积极联系 相关业务部门、科室解决一系列医保相关的问题：如各站点POS机故 障、医保地维结算系统故障、读卡器故障、医保网络运行故障等；主 动解决了存在门诊统筹、慢病签约及结算、住院联网、项目维护等一 系列问题，对站点一线存在的医保相关问题，能自己亲身去解决的, 绝不推诿，全力以赴，保障站点、门诊有更多的时间和精力全力投身 于繁忙地一线业务工作中。四、不断加强离休人员就医规范管理，合理控制

10、医保超支费用离休干部作为我院重点医疗医保服务对象，定点我院离休人员现 有320余名，平均年龄在85岁以上，多种疾病缠于一身，医疗保障 需求水平不断提高，同时人均医疗费用不断正常，不断加大了我院医 疗费用垫支，所以保障离休人员的就医合理规范，提高其就医满意度 尤为重要，加强对离休人员的走访与沟通，听取其就医建议及意见, 根据工作实际，与各站点主任认真沟通，在医保政策允许范围内，灵 活运用相关规定，规范诊疗，合理检查，严格离休干部大病例规范使 用，规避违规项目的出现，最大程度保障离休干部就医需求，提高其 就医满意度；通过离休干部门诊、住院记账费用自查，对上半年门诊 及住院中离休干部记账费用中出现的

11、违规项目，及时与各站点主任沟 通，提出了具体整改落实措施，认真督促整改，同时在医院信息科的 支持帮助下，通过HIS系统杜绝严重违规现象的发生，提高离休人员 控制管理的科学性与有效性；认真审核并控制离休人员外转费用，将 医保统筹基金不予支付的项目从其报销费用中扣除，全部由离休本人 自负，保障医保统筹基金的合理使用，医保最大程度的减少医保稽核 支付费用扣减，全力保障医院整体利益。五、注重医保卫生信用信息的完善及新农合工作宣传落实按照人社局、卫生局的相关要求，加强医院卫生信用建设，将单 位及所有医保定岗医师的档案信用信息全部录入山东省卫生信用网, 制定医院卫生信用制度，加强定岗医师诊疗行为监督管理，

12、提升卫生 信用能力，我院被市人社局评为卫生信用B级单位，并给予我院全市 优秀定岗医师名额一名；不断加强新农合新补助报销政策的宣传与落 实，让更多的参合患者享受新农合惠利政策，我院也被市卫生局评为 新农合工作先进集体。六、存在的不足与问题：自身在医保实际工作中存在学习能力还尤其不足，个人处理协调 医保相关问题的能力非常有限，医保工作创新的能力比较欠缺，还需 要院领导、各科室主任及同志们的教导帮助与支持，在工作中付出, 在工作中磨练，在工作中成长。一、管理工作1、在分管副院长的直接领导下，设医保办公室对院内医保政策、 法规的执行情况进行督促检查，配合各医保中心做好服务管理工作。2、建立健全了医保工

13、作管理制度，医疗工作制度和相关工作制 度，建立首诊负责制度，转科、转院制度等相关的核心制度。建立精 神科临床路径，以科学化的临床路径管理入院患者的治疗、康复工作。 建立一日清单制度，让住院患者明白自己每一天的治疗情况、费用支 出情况。但由于我院住院患者的特殊性，清单患者不易保管，所以我 院根据患者及家属的需要提供一日清单或汇总清单，对于此制度的执 行情况得到患者及家属的理解，全年无此类投诉发生。3、经常深入门诊、收费室及各临床科室督促检查收费情况和对 医保政策的执行情况，对用药是否合理、检查是否合理、治疗项目是 否合理进行检查，发现问题及时纠正和处理。对住院的参保人员，坚 持不使用超出目录范围

14、的药物，如果病情特殊需要使用的，必须向患 者或者家属说明情况，得到患者和家属的同意并签字确认后方能使用。 与患者家属无法未得联系的，因病情需要使用特殊的治疗、药物的， 科室向医务科、医保办报告，得到批准后方可使用。全年未发现有不 合理用药、检查、收费的情况，能严格执行医保相关政策。4、严格执行出、入院标准，认真执行门诊首诊负责制，全年无 推诿、拒收病人的情况，无不正当理由将患者转院、出院的情况发生。 认真核对就诊患者提供的社会保障卡与其身份是否相符，就诊患 者是否按规定参保，全年所有住院患者均按实名住院，没有出院冒名 住院的情况。5、全年办理职工医保出院结算XX人次，住院总费用XX万元，医保统

15、筹支付基金XX万元。办理居民医保出院结算XX人次，住院总 费用XX万元，医保统筹支付基金XX万元。6、严格按医保相关政策对职工、居民医保门诊慢性病进行现场 报销。7、严格执行物价政策，全年无发现违反相关价格政策，私立项 目收费、分解项目收费、超标准收费的情况。8、每月按时做好医保申报表，及时报送相关部门，督促财务人 员按时申报兑付医保资金。二、宣传工作1、遵守医院的各项规章制度，及时传达省州有关医保的政策、 法规。与中心机房沟通后，将医保相关政策及收费项目、收费价格在 电子大屏幕进行公示，由原来的厨窗式公示模式改进到电子化大屏幕 公示，及时更新及增减内容，利用公示屏的宣传，主动接受患者及家 属

16、的监督，让来就诊和住院的患者、家属明白相关的政策、规定，使 患者能够及时了解相关信息，明白我院收费及医保工作管理情况。2、每月一次组织学习新的医保政策，对州、市及和县医保中心 反馈回来的意见进行通报，落实整改。通过通报各科室对医保、新农 合政策执行情况所反映出来的问题，有效地制止了医疗费用过快上涨 的势头。3、门诊部设立了导医咨询台，负责指导和帮助患者就诊。并在 收费室及住院部醒目位置设立医保意见箱，主动接受患者及家属的监 督和投诉，全年共开箱检查12次，未接到与医疗保险相关的投诉。4、热情接待患者及家属的来访、咨询，认真进行讲解和处理， 不能处理的及时向领导汇报协调有关部门给予处理。遇特殊情

17、况时, 及时与医保中心取得联系，及时沟通，避免误会，确保问题得到合理、 及时的解决，保障患者能得到及时、有效的治疗。5、深入科室，了解医保政策执行情况，认真听取医务人员及患 者的意见，及时分析做好反馈，做好各个环节的协调工作，积极争取 更好的优惠政策，更好的为患者服务。1、做好20义义年财政供养人员配套资金预算表，多争取资金, 将基金运行风险降到最低。2、与职工保险科配合，办理20XX年续保工作时先核定工资基 数再进行银行扣缴，力求做到零误差。3、及时编制及报送各项基金年报和20XX年预算报表。4、及时向财政领核居民医疗保险专用票据，发放到各乡镇及象 湖镇各居委会，确保20义义年居民参保续保工

18、作顺利进行。5、与业务科室配合，加强定点医疗机构及定点药店的监督检查 工作，杜绝基金的流失。6、做好各险种的日常拨付及账务处理工作，并参与各险种的扩 面工作。7、加强学习，包括政治及专业学习，将新的政策学习通透，更 好的为参保对象服务。医院医保服务站建设实施方案二我院自20 xx年8月3日加入xx市医保定点行列以来，历经了 3年又8个月的医保服务旅程。一年来，在市医保中心的大力支持下，在上级主管部门的直接关 怀下，我院在保证来院就诊参保人员更好地享受基本医疗服务，促进 社会保障及卫生事业的发展方面做了一些工作，取得了一定成绩。一年来，我院始终坚持按照XX市城镇职工基本医疗保险试行 办法、XX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 和XX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议，为就医 患者提供了规范、有效的基本医疗保险服务。一、基础设施完善基础管理到位1、配备、更新、完善了与本市基本医疗保险管理配套的计算机、 软件系统；2、数次培训了专业上岗操作人员；3、认真按照医疗保险前台计算机系统使用规范进行操作， 实现了网络畅通、系统兼容、信息共享、交换快速、方便病人的目标。二、医保管理不断加强1、医院董事长（法人代表）亲自兼任医疗保险管理科主要领导。2、院长、副院长等院务级领导和专职财会人员构成了医保科领 导集体。三、加大政策宣传力度福利惠泽参保职工1、采用宣传页和宣传单的形