颅内外血管重建用于颅内复杂动脉瘤的治疗

1、颅表里血管重修用于颅内庞大动脉瘤的治疗【摘要】目的探究应用颅表里血管重修技能治疗颅内庞大动脉瘤的技能要点。要领回首性阐发应用颅表里血管重修技能治疗11例颅内庞大动脉瘤的履历。行颈外动脉-大隐静脉-大脑中动脉搭桥手术5例，颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥手术3例，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术2例，枕动脉-小脑后下动脉搭桥手术1例。搭桥手术后举措脉瘤伶仃术5例，载瘤动脉近心端阻断术6例。效果术后血管造影或3d-ta表现符合血管通畅9例，急性闭塞1例，慢性闭塞1例；动脉瘤不显影10例，动脉瘤担当对侧椎动脉供血而需行进一步参与栓塞治疗1例。术后随访667个月，均匀40.6个月；1例移植血管慢性闭塞病人

2、在术后第50个月殒命，余10例病人临床表示差异程度改进，未产生再出血。结论颅表里血管重修结合载瘤动脉近心端阻断或动脉瘤伶仃术是治疗颅内庞大动脉瘤的有用要领。【关键词】脑血管重修术颅内动脉瘤显微外科手术extra-andintra-ranialrevasularizatininthetreatentfplexintraranialaneuryss:analysisf11asestngzhiyng,angyunjie,lianghuanshengdepartentfneursurgery,firstaffiliatedhspitalfhinaedialuniversity,shenyang1100

3、01,hinakeyrds:erebralrevasularizatin;intraranialaneurys;irsurgery2002年1月2022年12月，我们共对11例颅内庞大动脉瘤病例本组指海绵窦内动脉瘤、宏大血栓性动脉瘤、夹层动脉瘤和部门后循环动脉瘤等在治疗中运用了颅表里血管重修技能，本文重点探究其技能要点，现陈诉如下。1工具与要领1.1临床资料男4例，女7例；年事2567岁，均匀50.4岁。表示为差异程度的海绵窦综合征5例三叉神经痛4例，眼球运动停滞3例，上睑下垂2例，复视3例，视力落落2例，颅高压征2例，脑缺血2例包罗对侧肢体瘫痪1例，头晕1例，蛛网膜下腔出血sah1例hunt

4、hess2级，外伤后重复鼻衄1例。1.2影像学查抄术前通例行脑血管造影、ri和3d-ta查抄，均表现为颅内庞大动脉瘤，此中颈内动脉海绵窦段宏大动脉瘤4例，颈内动脉15段宏大蛇形动脉瘤1例，颈内动脉2段宏大血栓性动脉瘤2例，颈内动脉4段外伤性假性动脉瘤1例，大脑中动脉2段宏大蛇形动脉瘤2例，椎动脉小脑后下动脉起始部血栓性夹层动脉瘤1例。术前脑血管造影历程中，通例抑制病变侧颈部的颈动脉，行对侧颈内动脉造影或椎动脉造影，评价侧支循环的代偿环境；效果表现：侧支循环欠佳8例。1.3移植血管的查抄本组以大隐静脉为移植血管5例，术前行超声查抄确认大隐静脉通畅程度，是否存在附壁血栓等。假设大隐静脉通畅不佳，存

5、在附壁血栓，不适于作为移植血管，那么以桡动脉为移植血管，本组3例；超声确认桡动脉通畅程度和长度，术前通例行桡动脉allen试验及增强试验，相识掌弓血流由尺动脉代偿的环境。以颞浅动脉为搭桥血管2例，枕动脉为搭桥血管1例；术前行颈外动脉造影，确认血管通畅程度。术前超声下标识表记标帜移植血管走行。1.4颅表里血管重修本组行颈内动脉动脉瘤近心端阻断加颈外动脉-大隐静脉或桡动脉-大脑中动脉2段搭桥术5例，颈内动脉动脉瘤远近端伶仃加颈外动脉-大隐静脉或桡动脉-大脑中动脉2段搭桥术3例，大脑中动脉2段宏大蛇形动脉瘤远近端伶仃加颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术2例，椎动脉小脑后下动脉起始部血栓性夹层动脉瘤近心端阻断

6、加枕动脉-小脑后下动脉搭桥术1例。在手术治疗颈内动脉海绵窦段动脉瘤时，通例经鼻气管插管，别离表现颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉和大脑中动脉2段。在取移植血管前静脉给药，满身肝素化5000u，并静脉滴注甲基强地松龙20g/kg成人用量通常为1000g。确切结扎并堵截移植血管的分支，制止牵拉移植血管，留意标识表记标帜移植血管的血流标的目的。取大隐静脉2535或桡动脉2025。用血管内膜庇护剂生理盐水150l+25%白卵白50l+肝素10000u冲洗、充盈移植血管，确认移植血管无渗漏。用一个塑料管束作移植血管走行通道走行于舌下神经外侧，腭二腹肌后腹内侧；下颌骨下颌支内侧，外侧翼突肌外侧；颧弓和颞肌内侧

7、，颅骨外侧之间的间隙内，将以血管内膜庇护剂充盈的移植血管经塑料管由颈部术区引导至头部术区，调解好移植血管的位置后取出塑料管。起首行移植血管与大脑中动脉2段通常选择颞支端侧符合，符合前用美兰行血管内膜染色，用8-0prlene血管缝合线中断缝合；然后行移植血管与颈外动脉端侧符合，用6-0prlene血管缝合线中断缝合。确认移植血管血流畅畅后，立即结扎颈部颈内动脉5例，或在眼动脉近心端阻断颈内动脉1例。在手术治疗颈内动脉2段宏大血栓性动脉瘤时，确认移植血管血流畅畅后，在眼动脉与后交通动脉之间阻断颈内动脉2例。在治疗大脑中动脉2段宏大蛇形动脉瘤时，先游离颞浅动脉前支8，然后开颅选择符合的大脑中动脉3

8、段举行端侧符合，用8-0prlene血管缝合线中断缝合；确认移植血管血流畅畅后，在动脉瘤近远心端阻断大脑中动脉，并切除部门动脉瘤内血栓。在治疗椎动脉小脑后下动脉起始部血栓性夹层动脉瘤时，先游离枕动脉10，然后开颅选择符合的小脑后下动脉段举行端侧符合，用8-0prlene血管缝合线中断缝合；确认移植血管血流畅畅后，在动脉瘤近心端阻断椎动脉。血管吻适时，血流阻断时间为2540in。1.5术后脑血管查抄术后2周老手脑血管造影7例或3d-ta查抄3例，确认符合口通畅环境及动脉瘤是否完全不显影。1例病人因经济缘故原由，术后仅行超声查抄，1年后行脑血管造影。对付血栓性动脉瘤或夹层动脉瘤，行ri查抄确认术后

9、动脉瘤内血栓环境及动脉瘤的占位效应是否减校2效果术后dsa造影或3d-ta表现：本组符合口通畅9例，颈外动脉血流经移植血管对颅内供血充实，移植血管桡动脉急性闭塞1例，移植血管大隐静脉慢性闭塞术后1年1例。动脉瘤不显影10例；另1例椎动脉小脑后下动脉起始部血栓性夹层动脉瘤经对侧椎动脉造影，表现动脉瘤部门显影，ri查抄表现血栓性动脉瘤的占位效应减校出院时，本组海绵窦综合征表示均缓解，视力部门规复，颅内高压消散，无新的脑构造缺血梗死，未出现sah或鼻衄。随访667个月，均匀40.6个月。1例颈内动脉15段宏大蛇形动脉瘤病人出现移植血管慢性闭塞，在术后第50个月出现对侧肢体瘫痪，昏倒，1周后殒命；余1

10、0例病人临床表示差异程度改进，未出现sah或鼻衄。3讨论颅内动脉瘤的重要治疗目的是，在保持载瘤动脉通畅的条件下，将动脉瘤从血液循环中断绝出去，防范动脉瘤破碎出血；或部门切除动脉瘤，减小动脉瘤的占位效应；或缓解脑构造血供不敷。但在治疗颅内庞大动脉瘤时，因动脉瘤部位特别位于海绵窦内或位于后循环，或动脉瘤体积宏大且含有血栓，难以到达上述治疗目的。阻断载瘤动脉是轻便易行的治疗要领，但有出现脑缺血的大概。在侧支循环不充实的环境下，颅表里血管重修后阻断载瘤动脉或伶仃动脉瘤，是治疗颅内庞大动脉瘤的有用本领之一。术前举行脑血液动力学查抄，评价脑血管侧支循环的代偿环境，是断定是否必要举行颅表里血管重修的基矗如今

11、，球囊停滞试验ballnlusintest，bt是术前猜测闭塞动脉后是否会产生脑缺血坏死的最好要领。在举行bt时，通过低落血压和延伸不雅察时间凌驾30in的要领，可以进步猜测的正确性。但纵然病人通过了严酷的bt查抄，阻断颈内动脉后仍有20%会出现差异程度的脑构造缺血表示1-3。如今仍无绝对可靠的术前查抄要领猜测闭塞载瘤动脉后是否会产生脑构造缺血坏死。因此，有人提出全部必要阻断载瘤动脉的病例均应举行脑血管重修4-5。本组术前未行bt，在行颈内动脉庞大动脉瘤的术前脑血管造影时，通例抑制病变侧颈部的颈动脉，行对侧颈内动脉造影或椎动脉造影，评价侧支循环的代偿环境。在现实事情中应严酷把握断定尺度，以制止

12、阻断载瘤动脉后出现脑缺血并发症。在颅表里血管重修时，常用的移植血管有大隐静脉、桡动脉、颞浅动脉和枕动脉。在必要阻断颈内动脉时，通常选择大隐静脉或桡动脉作为移植血管。大隐静脉作为移植血管的长处在于：可以猎取充足长度的移植血管；不必担忧移植血管痉挛；可以得到充足的血流量。因此，大部门医师将大隐静脉作为移植血管的首眩但部门医师以为桡动脉更为符合6，其长处在于：更切合血管生理剖解；管径与大脑中动脉匹配性好。而其缺点在于：可以得到的长度有限约2025；轻易出现血管痉挛。本组首选大隐静脉作为移植血管5例；假设术前超声查抄表现大隐静脉通畅不佳，存在附壁血栓，不适于作为移植血管时，那么以桡动脉为移植血管3例。

13、在必要阻断大脑中动脉时，通常把颞浅动脉作为移植血管；而在必要阻断小脑后下动脉时，那么通常把枕动脉作为移植血管。相对付颞浅动脉来说，枕动脉走行庞大，一部门走行于头夹肌下方，一部门走行于皮肤内，且这两部门之间的枕动脉走行迂曲，难以游离。由于小脑后下动脉部位深在，因此，必要游离10以上的枕动脉。本组对1例枕动脉-小脑后下动脉搭桥病人，术中将枕动脉走行迂曲的部门与四周的结缔构造一起分散，收缩了手术时间，低落了手术风险。以大隐静脉或桡动脉为移植血管时，移植血管有三种走行方法：耳后皮下、耳前皮下、颧弓和颞肌下方。将移植血管置于皮下时，轻易受到外力损伤。本组选择将移植血管置于颧弓和颞肌下方，详细走行通道为：

14、舌下神经外侧，腭二腹肌后腹内侧；下颌骨下颌支内侧，外侧翼突肌外侧；颧弓和颞肌内侧，颅骨外侧之间的间隙。如许，移植血管即被庇护于骨与肌肉的间隙内，更切合血管的生理环境，制止移植血管受外力损伤。移植血管与颈部颈动脉之间有两种符合方法：移植血管与颈内动脉端侧符合，移植血管与颈外动脉端侧符合；本组选择后者，以淘汰颈内动脉血流阻断的时间，从而淘汰脑构造缺血梗死性并发症。为了得到抱负的手术空间，本组接纳经鼻气管插管，以更充实地表露颈外动脉，便于血管符合。移植血管与颅内血管之间也有两种符合方法：移植血管与颈内动脉1段端侧符合，移植血管与大脑中动脉2段端侧符合；本组选择后者，这是由于，前者手术操纵部位深在，且

15、轻易损伤后交通动脉和脉络膜前动脉。血管符合技能直接影响手术效果。符合口内翻和误缝合对侧血管内膜是手术失败的重要缘故原由。本组利用美兰行血管内膜染色，使血管内膜边沿呈淡蓝色，以制止误操纵。应先缝合难以操纵的供血血管与受血血管的锐角端支持线，后缝合供血血管与受血血管的钝角端支持线；并接纳“留针技能，防范符合口血管内膜内翻。在颅表里血管重修后，伶仃动脉瘤是最抱负的治疗要领。本组对2例大脑中动脉2段宏大蛇形动脉瘤、2例颈内动脉2段宏大血栓性动脉瘤和1例颈内动脉海绵窦段宏大动脉瘤接纳了伶仃动脉瘤的要领，其他动脉瘤那么于颅表里血管重修后阻断载瘤动脉近心端。阻断载瘤动脉近心端后，载瘤动脉内通常渐渐形成血栓，

16、血栓生长直到载瘤动脉第1个大的分支血管，如颈内动脉的分支血管眼动脉。本组4例海绵窦内动脉瘤此中1例为外伤性动脉瘤通过颅表里血管重修后阻断颈内动脉近心端，得到满足疗效，说明位于海绵窦内的动脉瘤可以通过该术式举行治疗。别的，本组1例椎动脉小脑后下动脉起始部血栓性夹层动脉瘤病人，在枕动脉-小脑后下动脉搭桥术后阻断椎动脉近心端，术后血管造影证明搭桥血管通畅，但对侧椎动脉的血流畅过动脉瘤进入小脑后下动脉，拟进一步利用参与技能栓塞动脉瘤远心端的椎动脉。颅表里搭桥手术急性期失败的缘故原由重要有：血管符合口局促、移植血管痉挛、移植血管内膜损伤等；慢性期失败的重要缘故原由有：内膜增生、瓣膜纤维化、动脉硬化等。本

17、组1例桡动脉移植后产生急性闭塞，思量为移植血管稍短20，因牵拉致血管痉挛，引起符合口局促；1例大隐静脉移植后产生慢性闭塞，思量为内膜增生和瓣膜纤维化所致。因此，为了制止搭桥手术失败，应只管猎取充足长度的移植血管，留意庇护移植血管内膜，对抗血管痉挛，确保符合口通畅。本组在移植血管内膜庇护方面重要应用了甲基强的松龙打击，满身肝素化和血管内膜庇护剂。在肝素盐水中参加白卵白是为了使血管内膜庇护剂的渗出压靠近血浆渗出压，这有利于延伸血管内膜庇护时间。在对抗血管痉挛时，可利用3%罂粟碱湿敷或压力扩张技能。总之，颅表里血管重修是治疗颅内庞大动脉瘤的一项必备技能。将其与载瘤动脉近心端阻断、动脉瘤伶仃或血管内参

18、与治疗相结合，可以进步颅内庞大动脉瘤的治愈率，淘汰脑缺血梗死性并发症。但本组病例数尚少，随访时间有限，还必要进一步增长病例数，延伸随访时间，美满手术前后的查抄，以进步血管符合技能。【参考文献】1sekharln,senn,jhhd.saphenusveingraftbypassftheavernusinternalartidarteryj.jneur-surg,1990,72(1):35-41.2rigitant,al-efty,lenettijp,etal.vasularnsideratinsandpliatinsinranialbasesurgeryj.neursurgery,1994,35(3):351-363.3rskira,spetzlerrf,nulsenfe.latepli-atinsfarti