第九版内科学呼吸系统总论

1、呼吸系统疾病第1页总论目录呼吸系统结构与功效特点第一部分 呼吸系统疾病范围第二部分 呼吸系统疾病诊疗第三部分 呼吸系统疾病治疗第四部分 呼吸系统疾病防治形势与发展策略第五部分 第2页呼吸系统结构与功效特点01第3页以环状软骨为界，分为上呼吸道、下呼吸道进入胸腔后分为左右主支气管作用：气体通道，湿化、净化空气 呼吸系统结构与功效特点01钩藤呼吸道 呼吸系统解剖生理第4页静息状态下，天天约有l0000L气体进出呼吸道成人总呼吸面积约有100（3亿-7.5亿肺泡）呼吸系统防御功效包含：物理化学细胞吞噬免疫呼吸系统结构与功效特点01钩藤呼吸功效 呼吸系统解剖生理第5页末梢细支气管远端，含三级呼吸性细支

2、气管、肺泡囊、肺泡肺泡上皮细胞：型细胞、型细胞肺泡表面积可达100肺间质是肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血管周围空隙及其中细胞与结缔组织。呼吸系统结构与功效特点01钩藤终末呼吸单位 呼吸系统解剖生理第6页双重血供肺循环 高容量、低阻力、低压力肺动脉、肺静脉 气体交换功效血管体循环支气管动脉、支气管静脉呼吸系统结构与功效特点01钩藤肺血液供给 呼吸系统解剖生理第7页肺有丰富淋巴管，有瓣膜，使淋巴液单向引流浅部淋巴管位于脏层胸膜结缔组织，流向肺门，与深部淋巴管吻合深部淋巴管围绕在支气管和血管周围，左侧经过胸导管抵达锁骨上淋巴结呼吸系统结构与功效特点01钩藤肺淋巴引流 呼吸系统解剖生理第8页迷走神经兴奋时

3、支气管平滑肌收缩、内经缩小、腺体分泌增加、血管扩张交感神经兴奋时经过肾上腺素受体使支气管平滑肌松弛、管腔扩大、血管收缩呼吸系统结构与功效特点01钩藤肺神经分布 呼吸系统解剖生理第9页脏层胸膜、壁胸膜形成胸膜腔，内为负压，含少许胸腔积液脏层胸膜 由肺动脉供血，无痛觉神经分布壁层胸膜 由心包-膈动脉供血，有痛觉神经分布呼吸系统结构与功效特点01钩藤胸膜 呼吸系统解剖生理第10页呼吸系统结构与功效特点01钩藤肺呼吸功效吸入氧气、排出二氧化碳，称为气体交换，是肺最主要功效。呼吸系统防御功效气道机械防御、气道-肺泡免疫防御、肺泡防御。肺代谢功效对肺内生理活性物质、脂质、蛋白质、组成肺组织结构结缔组织、活

4、性氧等物质有代谢作用。肺神经内分泌功效肺中含神经内分泌细胞，起源于该细胞恶性肿瘤、良性肿瘤含有胺前体摄取和脱羧基化生物学作用。第11页呼吸系统疾病范围02第12页呼吸系统疾病范围02钩藤哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、细支气管炎气流受限性肺疾病1肺实质性疾病、神经肌肉疾病、胸壁/胸膜疾病限制性通气功效障碍2肺栓塞、肺动脉高压、肺静脉闭塞症肺血管疾病3支气管肺癌、肺转移瘤恶性肿瘤4肺炎、肺结核、支气管炎、呼吸道传染病感染性疾病5睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸障碍性疾病6第13页呼吸系统疾病诊疗03第14页呼吸系统疾病诊疗03钩藤与肺部传染性疾病患者亲密接触史；对有毒有害物质职业和个人史 肺部变应

5、性疾病；生食溪蟹、喇蛄、旱乌龟血等 肺部寄生虫病；特殊药品 肺纤维化；吸烟史 慢支、慢阻肺、肺癌；家族史 支气管哮喘、特发性肺纤维化。病史第15页呼吸系统疾病诊疗03钩藤咳嗽急性发作刺激性干咳伴有发烧、声嘶 急性喉、气管和支气管炎。急性发作咳嗽伴胸痛 肺炎。常年咳嗽，秋冬季加重 慢性阻塞性肺疾病。发作性干咳 咳嗽型哮喘。高调干咳伴呼吸困难 支气管肺癌累及气管或主支气管。连续而逐步加重刺激性咳嗽伴气促 特发性肺纤维化或支气管肺泡癌。症状1第16页呼吸系统疾病诊疗03钩藤咳痰痰性状、量及气味对诊疗有一定帮助痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染。大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张。铁锈样痰可能

6、是肺炎链球菌感染。红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。伴大肠杆菌感染时，脓痰有恶臭。肺阿米巴病呈咖啡样痰。肺吸虫病为果酱样痰。肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。痰量增减，反应感染加剧或炎症缓解，若痰量突然降低，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅相关。症状2第17页呼吸系统疾病诊疗03钩藤咯血痰中带血提醒肺结核、肺癌。咯鲜血，多见于支气管扩张、肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症。二尖瓣狭窄可引发咯血。症状3第18页呼吸系统疾病诊疗03钩藤呼吸困难表现在呼吸频率、深度及节律改变等方面症状急性气促伴胸痛提醒肺炎、气胸和胸腔积液。肺血栓栓塞症表现为不明原因呼吸困难。左心衰竭表现为夜间阵发

7、性呼吸困难。慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥散性肺纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。按发作快慢分为急性、慢性和重复发作性0101如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引发吸气性呼吸困难。支气管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引发呼气性呼吸困难。气管、支气管结核可产生不一样程度吸气相或双相呼吸困难，并进行性加重。按呼吸周期可分为吸气性和呼气性呼吸困难024第19页呼吸系统疾病诊疗03钩藤胸痛肺炎、肺结核、肺血栓栓塞症、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，可产生胸痛。肺癌侵及壁层胸膜或骨，出现隐痛，连续加剧，乃至刀割样痛。突发性胸痛伴咯血和（或

8、）呼吸困难，应考虑肺血栓栓塞症。胸膜炎常在胸廓活动较大双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气相关。自发性气胸可在剧咳或屏气时突然发生剧痛。胸痛伴高热，考虑肺炎。注意与非呼吸系统疾病引发胸痛相判别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患。症状5第20页呼吸系统疾病诊疗03钩藤依据病变性质、范围不一样，胸部疾病体征而有不一样。气管、支气管病变以干湿啰音为主；肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度改变，如肺炎出现吸气相小水泡音，大片炎变呈实变体征；特发性肺纤维化可在双肺出现吸气相高调爆裂音（Velero啰音）；胸腔积液、气胸或肺不张可出现对应体征，可伴有气管移位。体征第21页呼吸系统疾病诊疗03钩藤血液检验呼吸系统

9、感染时，白细胞、中性粒细胞增加。嗜酸性粒细胞增加提醒过敏性原因、曲霉或寄生虫感染。血清学抗体试验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对病毒、支原体和细菌感染诊疗有一定价值。哮喘变应原皮肤试验阳性有利于变应体质确实定和对应抗原脱敏治疗。结核菌素试验对判断是否感染过结核有一定意义。Kveim试验有利于结节病诊疗。试验室和其它检验抗原皮肤试验第22页呼吸系统疾病诊疗03钩藤痰液检验痰涂片在低倍镜视野，上皮细胞10个，白细胞25个为合格痰标本，定量培养菌量107cfu/ml判定为致病菌。重复作痰脱落细胞检验，有利于肺癌诊疗。痰中找到抗酸杆菌是确诊结核依据。诱导痰检验可明确嗜酸性粒细胞性支气

10、管炎等疾病诊疗。常规胸液检验可明确渗出性或是漏出性胸液。检验胸液溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原及进行染色体分析，有利于结核性与恶性胸液判别。脱落细胞和胸膜病理活检对明确肿瘤或结核有诊疗价值。试验室和其它检验胸腔积液检验和胸膜活检第23页呼吸系统疾病诊疗03钩藤影像学检验胸部X线，判定胸部基本情况。CT能深入明确病变部位、性质以及相关气管、支气管通畅程度。磁共振显像对纵隔疾病和肺血栓栓塞症有较大帮助。肺血管造影用于肺血栓栓塞症和各种先天性或取得性血管病变诊疗。支气管动脉造影和栓塞术对咯血有很好诊治价值。经过纤支镜进行组织学检验及支气管肺泡灌洗，以明确病原和病理诊疗，并进行治疗。借助纤支镜引导还可作

11、气管插管。胸腔镜可用于胸膜活检、肺活检。试验室和其它检验支气管镜和胸腔镜第24页呼吸系统疾病诊疗03钩藤放射性核素扫描肺通气显像或肺灌注显像不匹配，主要表现为灌注缺损时提醒肺栓塞。核素检验对肺栓塞、血管病变、肺部肿瘤、弥漫性肺病变有诊疗价值。PET可对1cm肺部阴影和肺癌纵膈淋巴结有没有转移进行判别诊疗。经纤支镜作病灶活检，可重复取材，有利于诊疗和随访疗效。可经过纤支镜、胸腔镜、纵膈镜等内镜或在X线、CT、B超引导下经皮肺活检。以上几个方法不足之处为所取肺组织过小。故为明确诊治需要，必要时可作开胸肺活检。试验室和其它检验肺活体组织检验第25页呼吸系统疾病诊疗03钩藤血气检验诊疗是否存在呼吸衰竭

12、，并进行类型。用于酸碱失衡诊疗并指导治疗。经过通气功效、弥散功效、激发试验、运动负荷试验等，帮助诊疗疾病。呼吸肌功效和呼吸中枢敏感性反应测定，再结合动脉血气分析，可对呼吸衰竭病理生理有深入了解，并能对呼衰性质、程度以及防治和疗效判断等做出全方面评价。试验室和其它检验呼吸功效测定第26页呼吸系统疾病治疗04第27页呼吸系统疾病治疗04钩藤1.重视病原学诊疗。2.结合患者基础状态。3.掌握抗菌药品特点及适应症。4.联适用药和药品相互作用。 抗菌治疗011.氧疗在急慢性呼吸衰竭、慢阻肺等疾病中应用。2.呼吸机应用。呼吸支持治疗02支气管镜对呼吸系统疾病治疗及血管内介入性治疗。呼吸介入治疗03依据病情

13、给予适宜康复治疗，有利于促进病情恢复，改进病人生活质量。 呼吸康复治疗04肺移植是一些终末期肺病有效方法。分为肺叶移植、单肺移植、双肺移植、心肺联合移植等。肺移植05戒烟是预防疾病发生、减缓疾病进展首要方法。流感疫苗或肺炎疫苗接种，在老年、基础疾病或免疫低下病人尤为主要。呼吸疾病预防06第28页呼吸系统疾病防治形势与发展策略05第29页慢性阻塞性肺疾病、肺癌及职业性肺病与空气污染亲密相关，控烟、降低大气污染是预防这些疾病发生发展关键。改造工业及家用燃料，将工业废气及室内空气污染降至联合国世界卫生组织要求标准。对于SARS、禽流感之类急性呼吸道传染性疾病，要按照法定传染病进行管理，针对传染源、传

14、输路径、易感人群三个步骤，采取管理传染源，预防控制医院内传输为主综合性预防办法。控烟控制污染控制传染病呼吸系统疾病防治形势与发展策略05钩藤第30页疾病早期诊疗十分主要，尤其在未出现症状时。从影像学上，定时胸部X线、CT检验，可早期发觉肺部疾病。从功效上看，定时肺功效检验有利于诊疗早期慢性阻塞性肺疾病。从分子生物学角度，采取PCR技术应用对肺结核、军团菌肺炎、支原体、肺孢子菌和病毒感染等诊疗有一定价值。我国已制订了慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、肺炎等疾病防治指南及传染性非经典肺炎诊疗方案，规范上述疾病防治。影像功效分子生物呼吸系统疾病防治形势与发展策略05钩藤第31页呼吸系统疾病防治形势与发展策略05钩藤发展与展望对呼吸睡眠监测和无创正压通气为睡眠呼吸障碍诊疗和治疗提供了全方面技术伎俩。新一代各种