心内科常见疾病病例摘要及解析1-10汇总

1、 病例摘要：女性， 68 岁，间断性头晕10 年，活动后胸闷、气短1 个月。患者 10 年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160 170/100 105mmHg左右，间断服用降压0 号。近1 个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20 年，每天1 包，少量饮酒，父54 岁时死于高血压病、脑出血。查体： T36.5 ，P89 次 /分， R18 次 /分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界

2、向左下扩大，心率89 次 / 分，律齐，心尖部2/6 级 BSM， A2亢进，A2 P2, 腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8 109/L,PlT160 109/L, 尿常规：蛋白（+） 、尿糖（- ） ；血肌酐88 mol/L,BUN7mmol/L ，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L, 总胆固醇6.1mmol/L 。分析步骤：诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2 级 极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能级；高胆固醇血症。其诊断依据是：高血压病2 级：BP160/100mmHg。极高危：

3、1 有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。 2 心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区 2/6 级BSM，尿常规：蛋白（+） 。 3 并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L 。鉴别诊断肾性高血压原发性醛固酮增多症冠心病瓣膜病进一步检查心电图超声心动图心脏X线检查、眼底检查血浆肾素活性、血尿醛固酮腹部B 超或 CT治疗原则非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。药物治疗：1 降血压药物治疗：长期维持用药。2 控制心衰：利尿，强心，血管扩张剂，酌情使用 受体阻滞剂。3 降脂治疗。 病例摘要：男性， 5

4、8 岁，发作性心前区疼痛5 年。患者 5 年前开始间断出现晨练时心前区疼痛，有压迫感，伴出汗，疼痛向左肩背部放射，持续数分钟，休息后可自行缓解，无恶心，呕吐。曾多次到医院就诊，做心电图均“正常”，疑为“冠心病”，给与消心痛每次10 毫克， 3 次 /日，因患者服药后头痛，而自行停药。此后仍有类似发作。患病以来，仍正常工作，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往：无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟20 年， 20 支 /日，少量饮酒，喜肉食。查体：T36.6 ,P90 次 /分，R18次 /分，BP120/80mmHg神志清， ,巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，心肺未见异常，腹平软，肝脾肋

5、下未及，双下肢不肿。辅助检查：CK 72 IU/L,CK-MB 8 IU/L分析步骤：诊 断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，稳定型心绞痛，心脏不大，窦性心律，心功能级。其诊断依据是中年男性，有吸烟史。与劳累有关的胸痛，向左肩臂放射，每次发作情形相似。持续时间短，休息可缓解。心肌酶正常。鉴别诊断心脏神经官能症不稳定性心绞痛肋间神经痛胃食管反流病进一步检查心电图负荷试验超声心动图血脂及生化检查放射性核素检查心导管检查治疗原则一般治疗：去除诱因，禁绝烟酒，低脂饮食，适当运动。药物治疗：受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，硝酸酯制剂，抗血小板药物，调脂药物。介入和 / 或外科治疗。（ 4）冠心病的级预防 病例

6、摘要：男性， 58 岁，突发胸骨后压榨性疼痛3 小时。3 小时前，患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、未吐，当时给予硝酸甘油0.6 毫克舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外心脏按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病史,高血压病5 年 , 最高血压达155/100mmHg,现血压控制在正常范围，具体用药不详，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父62 岁死于急性心肌梗死。查体： T36.5 ,P82 次 /分， R19次 /分，BP90/60mmH，神志清，巩膜无g黄染， 睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿罗

7、音，心界不大，心率 82 次 / 分，律不齐，可闻及早搏3 5 次 / 分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅助检查：心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5 0.7mV, 有 R on T室性早搏，CK 152 IU/L ， CK-MB 8 IU/L, 肌钙蛋白T0.11ng/ml（ 正常值 0.05ng/ml ） 。分析步骤：1. 诊断及诊断依据本例初步印象是：1 ） 、冠心病急性广泛前壁心肌梗死心脏不大 室性早搏 心功能级、心脏骤停心肺复苏术后、 高血压病2级 极高危组其诊断依据是：急性起病，激动诱发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油无效。突然抽搐，意识丧失。双肺底

8、细湿罗音，心音低。辅助检查：心电图心电图V1-5导联 ST段弓背向上抬高,室性早搏，肌钙蛋白T升高。鉴别诊断心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症主动脉夹层进一步检查动态观察心电图。动态观察血清心肌酶。血气分析，电解质。凝血功能检查。血脂，生化检查。超声心动图、腹部B超。治疗原则一般治疗：休息、吸氧，心电监护，通便，止痛，抗凝。再灌注治疗：溶栓和/ 或介入治疗。消除心律失常：利多卡因。控制心衰。心肌梗死的级预防。 病例摘要：女性， 55 岁，阵发性胸痛3 年，加重10 小时。患者 3 年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔自服治疗“胃

9、病”的药物效果不明显，未就医，10 小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，无恶心、呕吐，持续不缓解，患病以来，睡眠差，二便正常，无消瘦。既往，无高血压病、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟 20 年， 20 支 / 日，不饮酒，无冠心病家族史。查体： T36.7 ，P96次 /分， R20次 /分，BP120/80mmH，神志清，巩膜g无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，心界不大，心率96 次 / 分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6 级BSM，向胸骨左缘方向传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。辅 助 检 查 ： 心 电 图 ： V3 5ST 段 抬 高

10、 0.3 0.5mV， 呈 弓 背 向 上 ， CK1332IU/L,CK-MB288IU/L.分析步骤：诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性前壁心肌梗死，心脏不大，乳头肌功能不全，窦性心律，心功能级。其诊断依据是：老年男性，有心绞痛，吸烟史。胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长。心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6 级BSM。心电图：ST段 V3 5弓背向上抬高，心肌酶升高。鉴别诊断心绞痛。急性心包炎。急性肺动脉栓塞。瓣膜病。主动脉夹层。进一步检查动态观察心电图。动态观察血清心肌酶变化。血气分析，电解质检查。血脂及生化检查。超声心动图。治疗原则一般治疗：心电监护、卧床休息，吸氧，镇静

11、，通便。解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油。抗凝：阿司匹林，肝素。再灌注治疗：溶栓和/或介入治疗。积极防止并发症。心肌梗死的级预防。 病例摘要：男性，66 岁，发作性头晕、头痛2 年余。患者于2 年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛，头晕非旋转性，不伴恶心和呕吐，休息后则完全恢复正常，不影响日常工作和生活，因此未到医院看过，半年前单位体检时测血压140/90mmHg，嘱注意休息，未服药，一直上班。发病以来无心悸、气短和心前区痛，进食、 睡眠好，二便正常，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史，无药物过敏史。吸烟 30 余年，不嗜酒，父亲死于高血压病。查体： T36.2 ，

12、P80次 /分， R18次 /分，BP145/95mmH。一般状况可，g无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，心肺（- ） ，腹平软，肝脾肋下未触及，未闻及血管杂音，下肢不肿。实验室检查：Hb135g/L， WBC6.0 109/L ， N70%， L30%， PLT205 109/L ；尿常规（- ） , 便常规（- ） 。分析步骤：诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病1 级，高危组。诊断依据是：病史中有间断头晕、头痛，曾测血压高于正常，患者男性和吸烟是危险因素，有高血压病家族史。查体血压145/95mmHg， 达到 1 级高血压的标准，腹部未闻及血管杂音。化验尿常规阴性可基本除外肾性高血

13、压或高血压病肾损害。鉴别诊断继发性高血压：如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等进一步检查确定高血压危险度分层的检查：血脂、血糖、肾功能、X 线胸片、心电图和眼底检查，必要时作超声心动图检查。除外继发性高血压的检查：如血钾等。动态血压监测：有条件者可用仪器自动监测24 小时或更长时间的血压变化，有助于诊断和治疗。治疗原则非药物治疗：包括合理膳食，减轻体重，适当运动，气功和戒烟等，适于患者高血压病的全过程。降压药物治疗：需合理选药，终身用药，保持血压在理想水平。 病例摘要：男性，75 岁，持续性胸骨后疼痛5 小时患者于5 小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休

14、息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无心绞痛病史，高血压病2 年，血压波动在150180/8595mmHg,具体用药不详，糖尿病2 年，现血糖控制正常，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1 包，不嗜酒。查体： T36.8 ，P100 次 /分， R18 次 /分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100 次 / 分，有期前收缩5 6 次 / 分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图：ST 、 、 avF升高呈弓背向上型，QRS

15、 、 、 avF呈 Qr 型， T 波倒置和室性期前收缩。分析步骤：诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，心界不大，室性期前收缩，心功能级。；高血压病3 级 极高危组； 2 型糖尿病诊断依据是：典型心绞痛而持续3 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。查体有期前收缩，无心力衰竭表现。心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。鉴别诊断心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。主动脉夹层：疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常Q波。进

16、一步检查继续心电图检查，以观察其动态变化。血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。恢复期做运动核素心肌显像、心血池、 Holter、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。治疗原则一般治疗：监护、卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。抗凝治疗：溶栓后用肝素抗凝，口服阿斯匹林。再灌注治疗：溶栓和/ 或介入治疗。溶栓治疗：发病在6 小时内 （本例 3 小时） 若无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠脉造影与冠脉内溶栓。消除心律失常：首选利多卡因。心肌梗死

17、的级预防。 病例摘要：男性，67 岁，持续性胸骨后压榨性疼痛，伴恶心、呕吐1 小时。患者于1 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20 余年，每天1 包。查体： T36.8 ,P100 次 /分， R20次 /分，BP100/60mmH，急g性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100 次 / 分，有期前收缩5-6 次 / 分， 心尖部有S4， 双肺无干湿性罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示

18、：STV1-5升高，QRSV1-5呈 Qr型， T波倒置和室性早搏。诊断及诊断依据（8 分 ）（ 一 ） 诊断 冠心病 TOC o 1-5 h z 急性广泛前壁心肌梗死2 分心界不大0.5 分室性期前收缩1 分心功能级0.5 分（ 二 ） 诊断依据典型心绞痛而持续2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（ 危险因素）1 分查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1 分心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2 分二、鉴别诊断（5 分 ）夹层动脉瘤2 分心绞痛2 分急性心包炎1 分三、进一步检查（4分 ）继续心电图检查，观察其动态变化1 分化验心肌酶谱1 分凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

19、1 分化验血脂、血糖、肾功0.5 分恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter 、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 0.5 分四、治疗原则（3 分 ）一般治疗：绝对卧床休息3-5 天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅，抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林1 分 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；再灌注治疗：溶栓和或介入。溶栓治疗：发病6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA TOC o 1-5 h z 溶栓治疗；1 分消除心律失常：利多卡因0.5 分心肌梗死的级预防0.5 分 病例摘要：女性， 74 岁，持续心痛伴憋气4

20、 小时。4 小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1 片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史 6 年，最高血压160/100mmH，未规律治疗，糖尿病史g5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10 年，每日20支左右，不饮酒。查体：T37，P100次 /分，R24次 /分，Bp150/90mmH，g半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100 次 / 分，律齐，心尖部 2/6 级收缩期吹风样杂音，两肺叩诊浊音 ， 满肺干湿性罗音 ，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。化验： Hb134g/L, WB

21、C9.6 109/L,分类：中性分叶粒72%，淋巴26%， 单核2%， PLT 250 109/L,尿蛋白微量，尿糖 （+）,尿酮体 （-） ，镜检 （-）.评分要点：（ 总分 20 分 ）一、诊断及诊断依据（8 分 ）（一 ）诊断冠心病 急性心肌梗死心脏不大乳头肌功能不全，心律 TOC o 1-5 h z 整齐 ， 心功能级2 分高血压病2 级 极高危险组1 分2 型糖尿病1 分（二 ）诊断依据老年男性，持续心绞痛4 小时不缓解，口服硝酸甘油无效1分有急性左心衰表现：憋气、 半卧位， 口唇稍发绀，两肺底 细小湿罗音2 分高血压病2 级、 极高危险组，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素1分二、鉴别

22、诊断（5 分 ）心绞痛2 分高血压心脏病2 分夹层动脉瘤1 分三、进一步检查（4 分 ）心电图、心肌酶谱2 分床旁胸片、超声心动图1 分血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析1 分四、治疗原则（3 分 ）一般治疗：心电监护和包括吸氧等抗凝治疗0.5 分再灌注治疗溶栓和或介入0.5 分治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、 利尿剂、血管扩张剂 0.5 分糖尿病治疗：可加用胰岛素0.5 分高血压暂不处理，注意观察0.5 分6、心肌梗死的级预防0.5 分 病例摘要：男性， 78 岁，发作性心前区痛2 周，加重1 天。2 周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，1天来走路快时亦

23、有类似情况发作，每次持续3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。 既往有高血压病史5 年， 血压 150-180/90-100mmHg， 无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包 / 天，其父有高血压病史。查体： T36.5 ，P84次 /分，R18次 /分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84 次 / 分，律 TOC o 1-5 h z 齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。一、诊断及诊断依据（8 分 ）（ 一 ） 诊断冠心病： 不稳定性心绞痛（ 初发劳力

24、型） 心界不大窦性心律心功能级2 分高血压病期（3 级，极高危险组）2 分（ 二 ） 诊断依据冠心病典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的 由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现2 分高血压病期（3 级，极高危险组）血压达到3 级，高血压标准（ 收缩压180mmHg而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛）2分二、鉴别诊断（5 分 ）急性心肌梗死2 分反流性食管炎1 分心肌炎、心包炎1 分夹层动脉瘤1 分三、进一步检查（4 分 ）心绞痛时描记心电图或作Holter 1 分病情稳定后，病程大于1 个月可作核素运动心肌显像1 分化验血脂、血糖、

25、肾功能、心肌酶谱1 分眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影1 分四、治疗原则（3 分 ）休息，心电监护1 分药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药1 分疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗1 分 病例摘要：女性， 68 岁，进行性活动后呼吸困难3 年，加重伴下肢浮肿2 周。3 年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。 2 周前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心