成人still病三级查房2

1、（优选）成人still病三级查房第一页，共二十九页。入院查体脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：162/81mmHg，体温：39.1，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，球结膜充血水肿，言语稍含糊，急性病容，时有对答不切题，皮肤未见皮疹、破溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音3次/分。双下肢可及凹陷性浮肿，双下肢肌力II级，双上肢肌力IV级，感觉无殊第二页，共二十九页。第三页，共二十九页。第四页，共二十九页。辅助检查10.1810.2210.2410

2、.2610.2911.111.4WBC(*109/L)11.09.88.315.812.17.210.1N%90.993.692.395.893.788.191.1HB(g/l)12512412412812410195CRP(mg/l)95.4147.182.2141.811390.8103.4CK(u/l)5362616444781727913181CK-MB(u/l)129150127382317ALT(u/l)1054701972021199174AST(u/l)1943632691228153ALB(g/l)31.124.131.72726.126PCT(ng/ml)0.200.17尿

3、蛋白1-2+， CA125 62.1U/mL，PSA5.0370ng/mL，F/TPSA0.14， T-SPOT、抗结核抗体阴性，抗核抗体全套、ANCA、类风湿因子、ASO阴性，甲状腺功能正常，血找疟原虫、流出抗体、肥达氏反应、肝炎标志物、血培养、骨髓培养阴性，CMV-IgG阳性、CMV-IgM阴性。第五页，共二十九页。辅助检查： 萧山四院肺CT：两下肺少许感染。胸膜改变。本院肺CT：两侧胸腔内见水样密度影，邻近肺组织部分膨胀不全。余肺实质未见渗出或占位性病变。腹部CT：肝右叶小钙化灶；肝左叶小囊肿；腹腔少量积液；胆囊壁稍厚；腹壁轻度水肿。 B超：肝囊肿，右肝内钙化灶，胆囊、胰腺、脾脏未见明显

4、异常，双侧胸腔少量积液；前列腺增生伴钙化；双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常；双侧颈部、腋下、腹股沟淋巴结探及；双侧锁骨上未见肿大淋巴结；双侧下肢深静脉红细胞叠加 。心超：1、左房增大2、升主动脉增宽3、左室舒张功能减低。头颅磁共振平扫+DWI未见异常。 骨穿：骨髓稀释，造血细胞显著减少，NAP积分200。活检：造血细胞轻度增多，未见血液系统疾病骨髓象。 肌电图：右腓总神经、左正中浅支、尺浅支感觉神经传导速度减慢、感觉诱发电位波幅降低。右胫神经运动传导远端潜伏期延长。右股内侧肌有部分神经源性损害表现。 脑电图：脑电图中度异常，慢波增多。全身PET/CT显像示：1.双肺门多个淋巴结葡萄糖代谢轻度

5、增高，考虑炎性反应。左侧少量胸腔积液。右侧胸膜肥厚。 2.全身骨髓弥漫性轻度葡萄糖代谢增高，首先考虑为发热继发性改变。 3.肝右叶钙化灶；肝左叶囊肿。 4.左肾结石。 5.L1-5椎体前缘骨质增生。PET结果未见明显恶性肿瘤征象。第六页，共二十九页。胸部CT示双侧胸腔积液第七页，共二十九页。特治星阿奇霉素特治星阿奇霉素 稳可信 特治星稳可信 体温变化：呈稽留热，持续高热 消炎痛栓1日2次塞肛体温变化情况 结缔组织病第八页，共二十九页。病史回顾： 1.老年男性，急性起病，农民，平时捡垃圾废品增加收入； 2.以持续高热、肢体酸痛为主要临床表现； 3.查体：浅表淋巴结未及肿大，心肺腹未见明显异常，肌

6、力减退，脑膜刺激征阴性； 4.辅助检查：白细胞、中性粒细胞升高，肝功能异常，肌酸激酶升高，血沉升高， CA125、PSA轻度升高；结核、自身免疫系列、肝炎、肥达氏反应、血找疟原虫、流出抗体、血培养、骨髓培养阴性，真菌G试验阴性；腹部、泌尿系、浅表淋巴结、心脏B超无殊；胸部CT示双侧胸腔积液；骨穿未见特殊骨髓象；脑电图中度异常。 PET结果未见明显恶性肿瘤征象。第九页，共二十九页。最终确诊 第十页，共二十九页。护理评估结果 T:38.1,P: 89次，BP： 131/82 mmHg, R:18次/分，压疮评分：21分，跌倒评分：4分 患者精神可，活动自如，无不适主诉，对答切题，全身皮肤未见皮疹及

7、破溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿。四肢肌力V级，浅感觉无殊。左侧足背动脉搏动稍弱第十一页，共二十九页。现阶段主要护理问题及相关因素体温过高：与疾病、感染等相关因素有关有受伤的危险：跌倒评分4分，患者活动耐力不足等因素有关有感染的危险：与长期卧床、营养不良、疾病所致各种防御能力下降有关生活自理能力下降：ADL等级评估，病理因素有关焦虑：与病情反复发作，慢性病程有关知识缺乏：与文化程度，缺乏疾病的治疗和自我护理知识有关第十二页，共二十九页。现阶段主要护理措

8、施第十三页，共二十九页。高热护理 严密监测和观察体温变化，观察有无寒战发冷等不适现象，正确记录，体温超过38.5摄氏度，及时汇报医生，遵医嘱予物理降温或药物降温，出汗后及时更换衣服，注意保暖，鼓励患者多饮水，病房保持理想的温室度，必要时使用冷空调。严格执行无菌操作技术，按规范要求执行两前三后的洗手，防止患者进一步感染第十四页，共二十九页。护理发热患者简易流程图第十五页，共二十九页。 给药护理第十六页，共二十九页。安全护理 第十七页，共二十九页。第十八页，共二十九页。斯蒂尔病是一种血清阴性的多关节炎，为幼年类风湿关节炎的一种。其临床特征有长期不规则发热，伴有肝、脾、淋巴结肿大，贫血，白细胞增多，

9、多发性大、中、小关节炎，肌肉病变等为类风湿关节炎的一个特殊类型，成人发病即为成人斯蒂尔病，约12%由儿童发病迁延而来成人斯蒂尔病定义第十九页，共二十九页。症状和体征第二十页，共二十九页。发热是本病最常见、最早出现的症状，其他表现如皮疹、关节肌肉症状、外周血白细胞增高等可能在出现发热数周，甚至数月后才陆续表现出来，以上的患者呈典型的峰热通常于傍晚体温骤然升高，达39 C以上伴或不伴寒战,但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常,通常体温高峰每日1次或每日2次者少见第二十一页，共二十九页。关节及肌肉：几乎100%患者有关节疼痛,关节炎在90%以上， 膝、腕关节最常累及，其次为踝、肩、肘关节近端指间

10、关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎,不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形、肌肉疼痛常，约见占50% 以上, 多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者出现肌无力及肌酶轻度增高第二十二页，共二十九页。 皮疹是本病的另一主要表现，约见于85%以上患者，典型皮疹为橘红色斑疹或斑丘疹，有时皮疹形态多变，可呈荨麻疹样皮疹, 皮疹主要分布于躯干、四肢，也可见于面部第二十三页，共二十九页。多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重退热后缓解，可有咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴

11、性，抗生素治疗无效咽痛第二十四页，共二十九页。病因尚不清楚根据从许多患者的齿槽中培养出溶血性链球菌，某些患者的发生与预防接种，花粉，尘埃或食物过敏有关第二十五页，共二十九页。病理 皮肤活检显示血管周围单核细胞浸润角脘细胞坏死中性粒细胞浸润第二十六页，共二十九页。诊断要点如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果应疑及本病, 发热是本病最突出的症状，出现也最早典型的热型呈峰热，一般每日1次皮疹于躯干及四肢多见也可见于面部，呈橘红色斑疹或斑丘疹，通常与发热伴行，呈一过性通常有关节痛或关节炎，早期呈少关节炎也可发展为多关节炎、肌痛症状也很常见外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增高，血培养阴性；血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性多种抗生素治疗无效，而糖皮质激素有效第二