急性阑尾炎病人的护理-3

1、急性阑尾炎病人的护理概述急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，但到目前为止，急性阑尾炎仍有0105的死亡率 。据估计，每一千个居民中每年将有一人会发生急性阑尾炎。一般综合医院统计，急性阑尾炎的住院病人约占同期腹部外科住院总数的1015，仍是外科急腹症的首位。 发病人群中20-30岁的青少年占40%，男女比例约为2-3：1。解剖生理一、位置阑尾位于盲肠根根部，外形似蚯蚓状，长约5-10cm，位于右髂窝部，其体表的投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏（McBureny）点，是阑尾手术切口的标记点。二、阑尾尖端指向阑尾基底部与盲肠的关系固定，但阑尾尖端位置游离，一般阑尾尖端可指向

2、六个方向1、回肠前位2、盆位3、盲肠后位4、盲肠下位5、盲肠外侧位6、回肠后位阑尾系膜阑尾系膜呈三角形，内有供应阑尾的血管、神经和引出的淋巴管，因其较短，常使阑尾远端弯曲成半月形。当阑尾弯度过大，则阻碍远端腔内物排空，易形成炎症的诱因。阑尾动脉是肠系膜上动脉所属的回结肠动脉的分支，属无侧枝的终末动脉，当血运障碍时，易发生阑尾坏死。阑尾静脉血液经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入门静脉。阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的神经传入的脊髓节段在10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病时，常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛。近年研究认为：阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具有

3、一定的免疫功能。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12-20岁达到高峰，以后逐渐减少，60岁后完全消失，故切除成人的阑尾，无损于人体的免疫功能。病因（一）阑尾管腔的阻塞：1淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60是由淋巴组织肿胀而诱发。2粪石阻塞：约占35，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，大多为一个，约黄豆大小。当较大的粪石嵌顿于阑尾的狭窄部位时，即可发生梗阻。3其它异物：约占4，如食物中的残渣，寄生虫的虫体和虫卵，均可引起阑尾腔阻塞。4阑尾本身：当腹腔内

4、先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。 病因（二）细菌感染：阑尾管腔堵塞后，细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮，产生溃疡，细菌经溃疡面进入阑尾肌层；也可因肠道炎症性疾病蔓延至阑尾。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。 病理类型（一）急性单纯性阑尾炎：属阑尾病变的早期，炎症多局限于粘膜和粘膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物。镜下见阑尾水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。（二）急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，壁

5、内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展，形成局限性腹膜炎。病理分型（三）急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差阑尾根部和近端，可并发弥蔓性腹膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。（四）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，即阑尾周围脓肿 转归可分成三种可能1炎症消散：单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，且完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至可使管腔狭窄，成为再次发病的基础。2感染局限：化脓性阑尾炎和

6、穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，形成阑尾周围脓肿。大多数病人经治疗后可完全吸收。3感染扩散：急性阑尾炎在尚未被网膜包裹之前发生穿孔时，可引起弥蔓性腹膜炎、化脓性门静脉炎，部分病人可出现严重的脓毒血症，成为感染性休克，重者可危及生命。临床表现（一）症状：主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。1、转移性右下腹痛：（1）腹痛的部位：典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经68小时或10多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也

7、是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，大约80的病人具有这一特点。 （2）腹痛的特点：急性阑尾炎的病人腹痛多数以突发性和持续性开始的。腹痛的程度和特点因人而异，但与阑尾炎的病理类型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。 （3）腹痛突然减轻的意义：急性阑尾炎的病程中，有的病人腹痛可突然完全缓解，为什么？临床表现2胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约13的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直

8、肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。 临床表现3全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，单纯性阑尾炎的体温多在37538之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40以上。 体征1、右下腹固定压痛：压痛是最常见和最重要的体征，当感染还局限于阑尾腔以内，病人尚觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹就有压痛存在。感染波及到阑尾周围组织时，右下腹压痛的范围也随之扩大，压痛的程度也加重。穿孔性阑尾炎合并弥蔓性腹膜炎时，虽然全腹都有压痛，但仍以感染最重的右下腹最为明显。 2、腹膜刺激

9、征：包括腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等。3、右下腹包块：右下腹扪及压痛性包块，边界不清，固定，多见于阑尾穿孔或阑尾周围形成脓肿者。4、特殊检查：（1）结肠充气试验：（2）腰大肌试验：让病人左侧卧位，检查者帮助病人将右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即为阳性。腰大肌征阳性，提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后，当下肢过伸时，可使腰大肌挤压到发炎的阑尾。 （3）闭孔内肌试验：病人仰卧后，当右侧髋关节屈曲时被动内旋，右下腹疼痛加重即为阳性，表示阑尾位置较低，炎症波及到闭孔内肌的结果。（4）直肠指诊：盆位急性阑尾炎，直肠右侧壁有明显触痛，甚至可触到炎性包块。阑尾穿孔伴盆腔脓肿时，直肠内温度较高，直肠前壁

10、可膨隆并有触痛。 辅助检查1、实验室检查2、影像学检查：腹部X线平片可见盲肠扩张和气液平面；B超检查有时可以发现肿大的阑尾或脓肿。其他类型急性阑尾炎1、新生儿急性阑尾炎：少见。由于新生儿不能提供病史，早期临床表现仅有拒乳、恶心、呕吐、腹泻和脱水等症状，发热及白细胞计数升高不明显，故早期诊断困难。穿孔率高达80%，死亡率高。2、小儿急性阑尾炎：大网膜不能起到包裹作用。（1）发展快且重，早期即出现高热、呕吐等症状（2）右下腹体征不明显，少有局部压痛和肌紧张（3）穿孔率高，并发症和死亡率高。3、妊娠期急性阑尾炎：较常见，发病多在妊娠前6个月。（1）压痛点上移（2）腹壁被抬高，压痛、肌紧张、反跳痛均不

11、明显（3）大网膜不易包裹（4）腹膜炎不易被局限（5）易引起流产或早产4、老年人（1）主诉不强烈，体征不明显，体温和白细胞计数升高不明显，容易延误和治疗（2）临床表现轻而病理改变重（3）易导致阑尾缺血坏死或穿孔治疗一、非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。1基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。2抗菌治疗：选用广谱抗菌素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）。3针刺治疗：4中药治疗：治疗二、手术治疗：根据急性阑尾炎的临床类型，选择不同的手术方法1、急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。2、急性化

12、脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术，若腹腔内已有脓液，清除脓液后关闭腹膜。切口置乳胶片引流。3、穿孔性阑尾炎：手术切除阑尾、清除腹腔脓液后，放置引流管。4、阑尾周围脓肿：先行非手术治疗，待肿块缩小局限，体温正常，3个月后再行手术切除阑尾。病例摘要女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2009年3月12日入院，患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38

13、.6，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21109/L ，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13（3-5/27-28），末次月经2009.2.16.查体：T38.7， P120次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24

14、.6109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC35/高倍，RBC02/高倍，肝功能正常。1、病人此次发病，是什么原因所致？2、该病人的可能医疗诊断是什么？主要依据是什么？3、按照护理程序，本案例现有的护理问题有哪些？有什么依据？4、病人入院时应采取什么体位，为什么？5、病人腹痛突然减轻，随后出现全腹痛，并有全腹压痛、肌紧张，病情好转了吗？6、如病人需要手术，应做哪些术前准备？术后采取什么体位？术后重点观察什么？术后可能出现哪些并发症？7、如病人和家属都很着急，应怎么办？8、出院时如何对病人进行健康教育？护理护理评估：（一）术前评估1、健康史2、身体状况3、心

15、理和社会支持状况（二）术后评估1、麻醉和手术方式、术中情况、原发病变2、康复状况：包括切口愈合情况、引流管是否通畅、引流液的颜色、性状、量等；是否发生并发症。护理诊断/问题1、焦虑2、疼痛3、潜在并发症：出血、切口感染、粘连性肠梗阻、腹膜炎、腹腔脓肿、阑尾残株炎及粪瘘等。护理措施（一）术前护理1、心理护理2、加强病情观察：定时测量体温、脉搏、血压和呼吸；加强巡视，观察病人的腹部症状和体征，尤其注意腹痛的变化；禁用镇痛剂，如吗啡等，以免掩盖病情。若病人疼痛加剧、出现发热等，应及时通知医师。3、避免增加肠内压力：禁食、输液、应用抗生素；禁服泻药及灌肠，以免肠蠕动加快，增高肠内压力，导致阑尾穿孔或炎

16、症扩散。（二）术后护理1、密切监测生命体征及病情变化2、体位：半卧位，以减轻腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流。3、切口和引流管的护理：当引流液量逐渐减少、颜色逐渐变淡至浆液性，病人体温及血象正常，可考虑拔管。4、饮食：5、抗生素应用6、活动7、并发症观察（1）切口感染：最常见（2）粘连性肠梗阻（3）出血：多因阑尾系膜的结扎线松脱而引起系膜血管出血（4）腹腔感染或脓肿（5）阑尾残株炎：阑尾切除时若残端保留超过1cm，术后残株易复发炎症。（6）粪瘘：健康教育1、对非手术治疗的病人，应向其解释禁食的目的，教会病人自我观察腹部症状和体征变化的方法2、指导病人术后饮食：鼓励病人摄取营养丰富齐全的食物，以利于切口愈合；饮食种类及量应循序渐进，避免暴饮暴食；注意饮食卫生，避免进食不洁食物3、向病人介绍术后早期离床活动的意义，鼓励病人尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连4、病人出院后，若出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊