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文档简介

1、表格式护理记录单书写说明 护理部一、楣栏部分 1、病区：写具体病区号码。如“西13”，“东7”。2、床号：用阿拉伯数字填写。233、姓名：4、性别：5、年龄：写周岁，与身份证一致。6、住院号：写清晰一、楣栏部分7、入院日期：如：2012-05-288、诊断：中医诊断与医疗一致。西医也与医疗一致。均填写第一诊断。如：骨折左锁骨骨折；中风病脑梗塞或脑出血 二、记录内容1、日期/时间栏：在同一栏：日期书写形式：2012-05-28， 写在格的上边；时间书写形式：09:30，19:37，写在格的下边。在每一个时间段上发生的事件均要写具体时间。 2012-05-2809:302、意识：正常时写“”，异常

2、时可写：嗜睡；浅昏；中昏；深昏4、瞳孔：正常时打“”，异常时写具体数据，上为“左眼”，下为“右眼”。0.40.35、SpO2：只写数据，如“98”7、切口敷料：无渗出者打“”，如异常可写“渗血”；“渗液”。8、受压皮肤：正常者打“”，异常时写压疮分期。9、静脉置管：没有，不作标记。有者在相应的时间段上打“”，代表通畅，无异常。如果停用，在相应的时间段上写“停”11、患肢远端与本专科无关者可不做任何记号。1）皮色：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“淡红”，“红”，“紫红”，“暗红”，“黑”等。2）皮温：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“热”、灼热，“凉”。3）感觉：无异常者打“”，如

3、有异常只简写现状，如“麻木”，“迟钝”，“消失”。4）运动：无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“拒动”，“不能”。5）搏动：动脉搏动无异常者打“”，如有异常只简写现状，如“减弱”，“消失”。12、患肢固定：动脉搏动无异常者打“”，如有异常只简写现状，如移位，松动，脱落如果停用，在相应的时间段上写“停”。14、牵引针道：无异常时写打“”，如有异常时写现状，如“红”、“渗液”、“脓液”等15、入量：1）项目：写具体内容：如伤口冲洗：“伤冲”；膀胱冲洗：“膀冲”；“饮水”；“流质”2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。16、出量：1）项目：“引液”、“尿”、“呕吐”2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。17、舌质：淡红、红、红绛、暗红、青紫。18、舌苔：薄白、薄黄、厚腻、黄腻、黄糙、灰黑、焦黑、无苔等。19、脉象：数、细数、滑、沉、结代、弦。20、病情观察及护理措施2）书写频次：（1）新入院的病人每班至少记录1次，如有病情变化和护理措施随时记录，体现问题处理评价的连续性观察和记录模式。（2）备术、术日、术后3天的病历均要记录，每班至少1次。（3）如患者无病情变化可35天记录一次。如有病情变化随时记录。不得写“病情同前”。21、签字：1）在书写内容的最后一行记录护士名字，不

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