医院内肺炎预防和控制进展(学习资料)

1、医院内肺炎预防和控制研究进展浙江萧山医院9/14/20221根据当前证据，预防医院内肺炎中以下那些感控措施是有效的？门口放置踏脚垫进ICU时必须带口罩帽子、穿隔离衣和换鞋子呼吸机螺纹管每24更换一次定期向空气喷洒消毒剂常规进行环境微生物空气、物表监测定期医务人员手指皮肤带菌调查危重病人如无反指征，采用半卧位9/14/20222术语与定义医院内获得性肺炎/医院内肺炎/院内肺炎hospital acquired pneumonia, HAPnosocomial pneumonia, NP 卫生保健相关性肺炎Healthcare-associated Pneumonia，HCAP呼吸机相关肺炎Ven

2、tilator-associated pneumonia，VAP9/14/20223呼吸机相关肺炎VAP定义ventilator-associated pneumoniaNNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP，5天者为晚发性VAP9/14/20224医院内肺炎的“三高 发病率，病死率，医疗花费老年人胃癌术后肺炎昏迷病人并发肺炎肺癌化疗后肺炎白血病化疗后肺部真菌感染器官移植后肺炎结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎人工气道机

3、械通气后并发肺炎。9/14/20225HAP发病率我国最常见的医院感染类型在欧美等兴旺国家居第23位全球范围内发病率0.55.0Meta分析我国总体发病率2.33近十年全国医院感染监测网：1.0%1.5%2003年上海140所二、三级医院：约1.59/14/20226HAP易感人群教学医院是非教学医院的2倍；ICU是普通病房的数倍至数十倍；胸腹部手术是其他手术的38倍；机械通气是非机械通气的72l倍；老年人为普通住院病人的5倍；美国骨髓移植HAP发病率20实质脏器移植后最初3个月4发生细菌性肺炎心肺22，肝17，心脏5，肾129/14/202272003年上海市院内感染监测网HAI结果月份出院

4、病人感染人数感染率%感染次数例次发病%19330346134.9 51235.5 26588134505.2 38165.8 39635144354.6 49015.1 49442539784.2 44084.7 57979236404.6 40805.1 68428238444.6 43135.1 79444743904.6 49805.3 89637650155.2 56425.9 99956949815.0 56015.6 109322944534.8 50045.4 119540042624.5 47535.0 1210305546214.5 50874.9 总计10961105168

5、24.7 577085.3 9/14/202282003年上海市57708例次医院感染构成情况9/14/20229上海市VAP与NNIS比较2005年ICU类型气管插管感染例数总天数感染率CCU78379620.55 心胸ICU2301294517.77 内科ICU65225228.86 混合ICU6752727924.74 神经外科ICU196815024.05 儿科ICU32206115.53 外科ICU5082004925.34 创伤ICU80198440.32 呼吸ICU97510219.01 9/14/202210HAP病死率平均2050CAP56.3中国Meta分析51篇报告446

6、8例中死亡1076例，病死率为24.08感染致死病例中HAP占60VAP 2576%，归因病死率2454危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关9/14/202211Semin Respir Infect 9(3):140-52，1994死亡率 /10万19001990美国肺炎死亡率变迁0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加免疫抑制患者增加病原谱的改变细菌耐药性增加美国20世纪初首位致死

7、原因年死亡率200/10万20世纪40年代第3位死因年死亡率70/10万过去50年死亡率无显著下降年死亡率？/10万9/14/202212医疗花费美国延长住院日：7-9天每例增加花费40,000美元每年增加治疗费用超过20亿美元上海住院日延长31天每例平均增加直接医疗费用18386.1元中山医院抗菌药物费用每例近1万元9/14/202213医院内肺炎的病原构成 病原体构成比GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）5070金葡菌1530厌氧菌1030流感嗜血杆菌1020肺炎链球菌1020军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS ）1020真菌 10,000 CFU/ml or PBS 1000 CFU/

8、ml394 Quantitative Bronchoscopies9/14/202216发病机制与危险因素口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒9/14/202217发病机制要点HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管

9、的细菌的潜在贮主，但它们的重要性尚有争议。9/14/202218VAP的预防与控制9/14/2022191. Reduce colonisation of oropharynx and upper GITregular mouth toilet Selective decontamination of the digestive tract (SDD)avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation2. Prevent aspiration of oropharyngeal secretionsnurse patient in sem

10、i-recumbent positionverify position of feeding tubes routinelyadjust rate and volume of enteral feeding to avoid regurgitationuse of feeding tubes distal to pylorus e.g nasoduodenal or nasojejunal tubesuse of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion3. Preserve gut mucosal integrit

11、yenteral feeding whenever possibleuse of sucralfate, a mucosal protective agenttreat shock and hypoxia4. Reduce contamination from exogenous sourcesproper hand-washingmaintain sterility during tracheal suctioning closed endotracheal suctioning systemuse of HME vs heated humidifierreduce frequency of

12、 circuit changes 5. Use of appropriate antibioticsVAP预防原那么9/14/2022201.降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT经常口腔卫生regular mouth toilet 选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通气时间较长的病人防止鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation9/14/202221

13、选择性胃肠道脱污染预防肺炎的作用作者发表年份肺炎RR (95% CI) 死亡RR (95% CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun-Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2

14、.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988-0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)

15、Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl 19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72

16、(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)9/14/202222经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率RR 0.52 (0.24, 1.13)经口腔69/51经鼻腔1117/149VAP预防措施新证据9/14/2022232.防止口咽局部泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions半卧位nurse patient in semi-recumbent position经常校正鼻饲管位子v

17、erify position of feeding tubes routinely调整进食速度和量以防止反流adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion9/14/20222

18、4仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23半卧5VAP预防措施新证据Lancet 1999; 354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角IB9/14/202225定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以防止返流IB9/14/202226使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被去除VAP预防措施方面新的证据与进展9/14/2022273. 保护胃粘膜的特性Preserve gut mucosal integrity尽可能肠内营

19、养enteral feeding whenever possible使用硫糖铝，胃粘膜保护剂use of sucralfate, a mucosal protective agent治疗休克和低氧血症treat shock and hypoxia预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物II。不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎III9/14/202228ICU病人使用雷尼替定和硫糖铝预防应激性溃疡的出血与肺炎：RCT的荟萃分析 Messori A, BMJ 2000 Nov 4;321(7269):1103-6目的：评价雷尼替定和硫糖铝预防应激性溃疡的效果和引起医院

20、肺炎的危险性设计：Medline和其他数据库抽取文章。比较5方面内容。论文质量进行评估止血效果 (A: 雷尼替定对抚慰剂; B: 硫糖铝对抚慰剂) 医院肺炎并发症 (C: 雷尼替定对抚慰剂; D: 硫糖铝对抚慰剂; E: 雷尼替定对硫糖铝)。主要结果测量： 有临床意义的胃肠道出血和医院肺炎的率9/14/202229结果 A出血： 雷尼替定对抚慰剂 (5篇) 比较 398病例效果一样，OR0.72，95% CI 0.30-1.70，P=0.46B出血：硫糖铝对抚慰剂未做C感染：雷尼替定对抚慰剂 (3篇)比较 311例发病率无差异D感染：硫糖铝对抚慰剂(2篇) 比较226例 发病率无差异E感染：雷

21、尼替定对硫糖铝 (8篇)比较 1825例雷尼替定增加肺炎发病率，OR1.35， 951.07 -1.70， P=0.012). 论文质量评分 (0 10) 从E分析的5.6到A分析的 6.6结论：雷尼替定预防出血与抚慰剂一样，但增加肺炎的危险；硫糖铝不能取得结论性结果，因为结果来自小样本，目前尚不能给出建议。9/14/2022304. 减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources适宜的手卫生proper hand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌maintain sterility during tracheal suctioni

22、ng 密闭气管腔内吸引系统closed endotracheal suctioning system使用湿鼻替代加热的湿化器use of HME vs heated humidifier减少回路管道的更换频率reduce frequency of circuit changes9/14/202231Contamination of Hands and EnvironmentFirst cleaning, then disinfection (if appropriate)9/14/202232 控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法 洗 手严格实施正确的洗手规那么，可减少医院感染

23、20309/14/202233 HUG: 1989-97 MRSA colonization / infection and bacteremia Harbarth S et al. J Hosp Infect 2000;46:439/14/202234肥皂含菌浓度：3103-4个/g肥皂含菌浓度：1104-5个/g肥皂含菌浓度：1106-7个/g在病区和诊室，请立即停用固体肥皂！9/14/20223563所受检医院肥皂污染情况污染程度细菌数/克肥皂医院数构成比极严重100万3454.0严重11-100万914.3中度1.110万46.3轻微 1万1625.4合计63100.09/14/202

24、236洗手设施配置普遍较差医务人员对手卫生普遍重视不够，许多科室尤其是口腔科、ICU等重要部门仍在使用固体肥皂而非可防止二次污染的皂液，不少皂盒外观污秽；有些部门洗手池设置不方便接近，但也没有配备速干手消毒剂；许多口腔科医生在接触不同病人之间虽能更换手套，但没有按要求进行洗手或手消毒。有1所医院拍牙片的放射科医生关于洗手、手消毒和戴手套的要求，概念和实际操作错误明显。200年卫生部督查结果9/14/202237病区走廊洗手池的设置9/14/202238介绍第1局部: 回忆科学文献资料第2局部: 推荐共识意见第3局部: 推荐结果第4局部: 大规模推广手部卫生第5局部：给公众的信息WHO关于医疗机

25、构中的手部卫生指南9/14/202239洗手 已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准9/14/202240酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾9/14/202241Time constraint = major obstacle for hand hygienehandwashinghand antisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhand rub15 to 20 sec9/14/202242 Soap Iodophor 4%

26、 CHG 70% AlcoholAyliffe GAJ et al. J Hosp Infection 1988;11:226Efficacy of hand hygiene productsLog reduction in bacterial counts after 30 sec9/14/202243手卫生监测指标每张ICU病床配备酒精擦手液非接触式水龙头用皂液取代固体肥皂医院的每张病床皂液的消耗量；医院的每张病床酒精擦手液的消耗量9/14/2022442006.4.17 WHO专家Didier Pitetter参观中山医院9/14/202245医院感染和耐药菌隔离的警告标识在澳洲MRSA

27、上下作为医院感染控制质量评价的一项重要指标9/14/202246吸痰与隔离如果预计会有呼吸道分泌物污染，那么应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣IB气管切开应在无菌环境下进行IB，更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒IB如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管II。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水IB。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶IB9/14/2022479/14/202248闭合式气管内吸引系统9/14/202249比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAPOBJECTIVE: To analyze the prevalence of

28、 VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and APCHE II

29、score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for

30、 the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p .001). 结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-99/14/2022509/14/202251VAP预防措施新证据呼吸机回路管道更换问题同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔IA回路管道更换 (3篇

31、)无显著性差异9/14/202252呼吸治疗及有关设备装置消毒灭菌与维护所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁IA。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒IB。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗IB呼吸机内部机械局部，不要常规灭菌或消毒IA同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔IA。不同病人之间使用时，那么要经过高水平消毒IB手压式的呼吸气囊，在不同病人间使用时要灭菌或高水平消毒IA9/14/202253联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要留神防止引流液流向

32、病人侧，操作后要洗手IB。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器IB雾化器：不同病人间使用，那么要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器IB。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作IA。作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理IB防止用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水IA。湿化器用水要用无菌水。9/14/202254消毒剂包裹的气管插管在预防细菌定植中的作用在实验室气道模型中建立不同对MRSA, PA, AB 和产气肠杆菌有抗菌作用的气管插管(ETTs) ，包裹有洗必泰和碳酸银抗菌ETT

33、和对照 ETT (未包裹用浓度108cfu/ml的菌液污染，5天孵育，管腔的远端和近端分别采样细菌培养抗菌ETT细菌定植量为1-100 cfu/管，而对照ETT达106cfu/管(P 0.001).结论：抗菌导管可有效预防VAP相关细菌在ETT上的生长J Hosp Infect. 2004 Jun;57(2):170-49/14/2022555.合理使用抗菌药物 Use of appropriate antibiotics不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎IA9/14/2022566.其他 Other对估计需较长时间使用呼吸机并系肺炎球菌易感病人如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗预防感染IA9/14/202257VAP预防措施新证据Influence of airway management on VAP Cook D,et al. JAMA 1998, 279(10), 781-787摇动床的应用摇动床对静止床 (3) OR=0.35 to 0.7895CI 0.16, 0.759/14/202258鼻面罩无创通气无创性经面罩