临床医学概论：急性胰腺炎

1、急性胰腺炎Acute pancreatitis 本章重点掌握内容： 1.急性胰腺炎的定义 2.急性胰腺炎的诊断依据 3.急性胰腺炎的治疗原则 本章了解的内容： 1.急性胰腺炎的病因 2.急性胰腺炎的发病机制【解剖】位置:腹膜后 扁长三角形 1220cm分头、 体、尾80%与胆管共同通道内、外分泌概 念 急性胰腺炎（AP）: 多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血淀粉酶升高为特点。 疾病概要病 因1，胆道疾病：占50%-70% 胆石症最多见，其次胆道炎症或蛔虫2，酗酒与暴饮暴食： 刺激胰液及胰酶

2、分泌 乳头水肿及Oddi括约肌痉挛 蛋白栓子阻塞胰管 3，胰管阻塞：肿瘤及局部炎症、损伤4，手术与创伤：胆、胰、胃、ERCP术后，腹外伤后5，药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤等6，其他遗传性、特发性发病机制：“共同通道”学说 .壶腹部出口梗阻- 结石 、蛔虫、感染 Oddi括约肌痉挛 内压升高 逆流胰管.Oddi括约肌松弛- 排石、炎症等 引起十二指肠液，肠激酶胰管 激活胰酶AP.胆道炎症- 细菌毒素、游离胆酸、非 结合胆红素、溶血卵磷脂胆胰间 淋巴管交通支胰腺激活胰酶 AP 胆胰管的解剖示意图自身消化机制正常：胰酶十二指肠肠激酶胰蛋白酶激活各种消化酶食物消化自身消化机制 病因腺泡内酶原激活连锁反应

3、 胰腺导管通透性增加活性胰酶渗 入胰腺组织 主要作用酶：胰脂肪酶 磷脂酶 激肽释放酶 弹力蛋白酶 【临床表现1】 腹痛：最主要表现，占95% 特点： 诱因 饱餐、饮酒；胆源性 部位 中上腹；全胰病变可呈腰带状并向腰背部放射，胰头则右上腹并右肩放射，胰尾则左上腹并左肩部放射 性质 轻重不一、剧烈时呈持续性钝痛、刀割样、钻痛或绞痛；严重时可有全腹痛、压痛肌紧张及反跳痛；极少数人，老年人隐痛或无痛 缓解方式 进食仰卧加重，弯腰抱膝位减轻腹胀：肠鸣减弱，可麻痹性肠梗阻恶心、呕吐：90%，频繁、剧烈发热：轻中度，持续3-5天，可高热黄疸：结石、胰头肿大；压迫；肝细胞损害 【临床表现2】腹膜炎体征：水肿型

4、轻度压痛；出血坏死型可波及全腹，并有压痛及反跳痛低血压及休克：常见于出血坏死型水、电解质及酸碱平衡紊乱：低钾、低钙皮下瘀斑 Grey-Turner征 两侧肋季部及腹部形成暗灰蓝色瘀血斑 Cullen征 脐周围出现青紫色瘀血斑四肢皮肤结节性红斑 【临床表现2】Grey Turner征Cullen征一、血常规：白细胞计数增多、核左移; 类白血病反应二、淀粉酶测定： 90%以上 1，诊断标准： 血清淀粉酶浓度300索氏单位dl （超过正常值3倍） 尿淀粉酶浓度500索氏单位dl【实验室和其他检查】2，淀粉酶变化规律： 血 起病后612小时开始升高， 48小时后开始下降，持续35天 尿 起病后12一2

5、4小时开始升高， 持续12周 淀粉酶 3，注意问题： .淀粉酶的高低不一定反映病情轻重， 出血坏死型可正常或低于正常。 急腹症如溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎 肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但 一般不超过正常值2倍 淀粉酶X 线(腹部平片)： 肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象B 超： 常规，受肠胀气影响 轻症:肿大，胰内及胰周回声异常 重症：边界不规则，坏死回声不均匀CT显像及增强:诊断急性胰腺炎，特别是坏死型胰腺炎有重要价值影像学检查增强扫描一般扫描一，非手术治疗 ，监护 ，维持水电解质平衡，维持有效血容。 应早期给予营养支持治疗。TPN EN 钾，钠，钙，镁，白蛋白 ，解痉镇痛 阿托品或山莨菪碱（654

6、-2）肌注 疼痛剧烈者可用哌替啶【治疗】，减少胰腺外分泌 1，禁食及胃肠减压 胃肠外高营养非常重要 减少胃酸与食物刺激胰液分泌 2，抗胆碱药 可阻断迷走神经，抑制胃酸分泌 如阿托品、山莨菪碱等， 可加重腹胀3. 抑酸药 H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂 静脉给药4. 生长抑素（善宁/奥曲肽） .抑制胰酶分泌，抑制胰酶合成 .降低胰管内压，降低Oddi括约肌痉挛； .减轻腹痛，减少局部并发症； .有细胞和脏器保护作用。 首剂：100g 静脉注射 维持：250g/h (2550g/h) 3-7天 、抑制胰酶活性 用于重症早期 1.加贝酯（Fov） 大豆中提取小分子胰酶拮抗剂 抑制蛋白酶、血管舒缓素、

7、凝血酶原、弹性纤 维酶等 2. 抑肽酶（Aprotinin） 抑制胰蛋白酶活性 3. 5-Fu抑制DNA和RNA 合成， 减少胰液分泌，抑制磷脂酶A和 胰蛋白酶，抗菌药物 水肿型化学性炎症为主可不用 胆源性应用 出血型常继发感染或合并胆道系感染 早期合理应用：肠道移位菌；血胰屏障，腹膜透析 出血型腹腔内大量渗液或急性肾衰，处理多器官功能衰竭二，外科治疗 手术适应证： .诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别； .出血型，经内科治疗无效； .胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死 .胆源性胰腺炎需外科解除梗阻。【治疗】手术目的： 1.清除坏死组织，化脓感染病灶及含有胰酶及毒性的物质 2.充分灌注和引流思考题一、名词解释急性胰腺炎、Grey-Turner征三、选择题1.急性胰腺炎最常见的病因是（ ）A胰腺损伤B嗜酒和暴饮暴食C其他感染如流行性腮腺炎D胆