冠脉造影术完整版

1、冠状动脉造影术.冠脉造影术完整版第1页定 义 利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检验一个介入性诊疗技术。.冠脉造影术完整版第2页目 检验冠状动脉血管树全部分支，了解其解剖详细情况，为冠心病诊疗提供可靠解剖和功效信息，为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案选择奠定科学依据。.冠脉造影术完整版第3页冠状动脉造影术发展史 1929年，德国医生Wemer Forssmann在自己身上进行了人类首例心导管检验术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学序幕。.冠脉造影术完整版第4页冠状动脉造影术发展史 Forssmann相继在自己身上做了九次

2、右心导管术。将浓缩碘化钠溶液经导管注入心腔，摄下了第一张右心室造影片。 1956年与他人共同取得了诺贝尔生理学奖。.冠脉造影术完整版第5页Wemer Forssmann（摄于1970年）.冠脉造影术完整版第6页冠状动脉造影术发展史第一阶段：非选择性冠状动脉造影术 采取主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影。造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清楚显影，尤其是远端血管。.冠脉造影术完整版第7页冠状动脉造影术发展史第二阶段：半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（Valsalva）内造影, 分别显示左、右冠状动脉。造影结果优于非选择性造影，但仍不能满足临床治疗需要。.冠脉造影术完整版第8页冠

3、状动脉造影术发展史第三阶段：选择性冠状动脉造影术 1959年Sones利用特制尖端呈弧形造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清楚显影； 这一偶然事件开创了冠脉介入技术新纪元。.冠脉造影术完整版第9页Mason Sones （摄于1982年）.冠脉造影术完整版第10页冠状动脉造影术发展史 1966年Amplatz、1967年Judkins深入改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。.冠脉造影术完整版第11页早期介入心脏病学演示会Judkins Gr

4、uentzig Sones Dotter .冠脉造影术完整版第12页Charles Doter ( USA,摄于1964年 ).冠脉造影术完整版第13页Andreas Gruentzig （1939-1985） ( Zurich，摄于1978年 ).冠脉造影术完整版第14页.冠脉造影术完整版第15页Liujian （China）.冠脉造影术完整版第16页国际介入心脏病学发展 第一次成功PTCA：1977年，Gruentzig等； 第一次支架植入术：1986年3月 Puels等； 美国每年PCI(PTCA/stent)数量达50万例以上。.冠脉造影术完整版第17页中国介入心脏病学发展 1951年

5、开展右心导管检验（黄宛、方圻和陈灏珠）； 1954年开展左心导管检验； 1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检验； 到年底全国112家医院开展介入治疗，完成PCI 1,6345例，仍处于较低水平；.冠脉造影术完整版第18页对于新环境，要有良好适应能力.冠脉造影术完整版第19页冠脉造影必备条件人（患者、介入医生及护士）；器械（穿刺针、血管鞘、导丝、造影导管及三通加压注射器等）；造影设备（造影机、心电和压力监测系统、工作站等）；造影剂（非离子型）；.冠脉造影术完整版第20页冠脉造影适应症 已知或怀疑冠心病； 稳定型心绞痛； 不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死； 急性心肌梗死；

6、血运重建后复发； 非心脏手术； 心脏瓣膜病；.冠脉造影术完整版第21页ACC/AHAPCI机构和术者提议I类：PCI应由大规模中心（ 400例）合格（ 75例） 术者完成；（证据等级：B）IIa类： PCI由小规模中心（ 200400例）合格（ 75例） 术者完成； （证据等级：C）IIb类： PCI由大规模中心（ 400例）低例数（ 75例） 术者完成； （证据等级：C）III类： PCI由小规模中心（ 200400例）低例数（ 75例） 术者完成； （证据等级：C）.冠脉造影术完整版第22页冠脉造影穿刺路径 股动脉穿刺（最惯用）； 桡动脉穿刺（逐步增多）；.冠脉造影术完整版第23页经股动脉

7、穿刺.冠脉造影术完整版第24页经桡动脉穿刺 1989年加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影； 1992年荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治疗。.冠脉造影术完整版第25页Seldingers穿刺法.冠脉造影术完整版第26页左冠脉造影操作过程.冠脉造影术完整版第27页右冠脉造影操作.冠脉造影术完整版第28页交友广泛.冠脉造影术完整版第29页冠状动脉血管造影系统.冠脉造影术完整版第30页X线球管 患者影像增强器 血管造影机1. 机架；2. 导管床；3. 高压发生器；4. 球管；5. 影响增强器；6. 电视摄像和模数转换系统；7. 数字影像系统；8. 图像显示和数据

8、存放系统；.冠脉造影术完整版第31页冠状动脉解剖学.冠脉造影术完整版第32页冠状动脉惯用缩写左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）；左主干（Left Main, LM）；左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 对角支（Diagonal, D） 间隔支（Septal, S）左盘旋支（Left Circumflex, LCX） 钝缘支（Obtuse Marginal, OM） 右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支（ Posterior br

9、anches of left ventricular, PL ）.冠脉造影术完整版第33页冠状动脉血管树解剖示意图.冠脉造影术完整版第34页冠状动脉示意图.冠脉造影术完整版第35页左冠脉解剖.冠脉造影术完整版第36页左主干(LM) 起源于主动脉根部左冠窦上部中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室间沟分为左前降支和左盘旋支，有时发出中间支。.冠脉造影术完整版第37页左前降支（LAD） 沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供给大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3血液。室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越靠近心尖部越细小。1217支。对角支(D)：成锐角发

10、出，位于左心室表面，普通有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐步变细小。偶然一支粗大角支能够与前降支相同或更粗大。.冠脉造影术完整版第38页左盘旋支(LCX)几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。钝缘支（OM）： 1-4支。第一OM较粗大，其后LCX显著变细。供给左心房、左室外侧壁及前上壁血液。后降支：约10%LCX达后室间沟，下行至心尖。房室结支：50%窦房结动脉分支源于LCX。左心房支：提供大多数心房血供。.冠脉造影术完整版第39页右冠脉解剖.冠脉造影术完整版第40页右冠状动脉(RCA) 起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供给右心房、右室前壁与左室后下壁血液。圆锥支：为第一分支，约

11、半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部抵达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。.冠脉造影术完整版第41页右冠状动脉锐缘支：较粗大，行向心尖，供给室间隔。远端分为2支： a. 后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖； b. 左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出12分支供给左心室后部。.冠脉造影术完整版第42页冠状动脉血管树解剖示意图1.左主干12.圆锥支2.前降支近段13.右冠状动脉近段3.前降支中段14.右冠状动脉中段4.前降支远段15.右冠状动脉远段5.第一对角支16.房室结动脉6.第二对角支17.后降支7.盘旋支近段

12、18.左心室支8.盘旋支远段19.右心室支9.钝缘支20.锐缘支10.后降支21.室间隔穿支11.窦房结动脉22.左心房支.冠脉造影术完整版第43页从小就知道去怎样竞争！.冠脉造影术完整版第44页.冠脉造影术完整版第45页冠状动脉造影惯用投照体位 投照体位定义：冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是依据X线束方位来定位。.冠脉造影术完整版第46页冠状动脉造影惯用投照体位正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观察心脏

13、；.冠脉造影术完整版第47页冠状动脉造影惯用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观察心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观察心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观察心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观察心脏；.冠脉造影术完整版第48页LCA LAO60.冠脉造影术完整版第49页LCA RAO30.冠脉造影术完整版第50页左冠状动脉惯用投照体位 右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）： 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM） 开口和体部；.冠脉造影术完整版第51页右前斜（RAO）30+足位（Ca

14、u）20（肝位）.冠脉造影术完整版第52页.冠脉造影术完整版第53页左冠状动脉惯用投照体位LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）： 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部.冠脉造影术完整版第54页左前斜（LAO） 45+ 足位（Cau） 20（脾位、蜘蛛位）.冠脉造影术完整版第55页.冠脉造影术完整版第56页左冠状动脉惯用投照体位正位（AP）+头位（Cra） 观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；.冠脉造影术完整版第57页正位（AP）+头位（Cra）.冠脉造影术完整版第58页.冠脉造影术完整版第59页左冠状动脉惯用投照体位左前斜（LAO） 45+ 头位

15、（Cra） 20 观察LAD中、远段和对角支开口；.冠脉造影术完整版第60页左前斜（LAO） 45+ 头位（Cra） 20.冠脉造影术完整版第61页.冠脉造影术完整版第62页左冠状动脉惯用投照体位右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位） 观察LAD中、远段；.冠脉造影术完整版第63页右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）.冠脉造影术完整版第64页.冠脉造影术完整版第65页左冠状动脉*惯用投照体位后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；*.冠脉造影术完整版第66页后前位（AP）+ 足位（Cau） 20.冠脉造影术完整

16、版第67页.冠脉造影术完整版第68页左冠状动脉惯用投照体位 左侧位： LAD近、中段；.冠脉造影术完整版第69页左侧位.冠脉造影术完整版第70页左冠状动脉惯用投照体位.冠脉造影术完整版第71页勇于挑战权威.冠脉造影术完整版第72页RCA LAO45.冠脉造影术完整版第73页右冠状动脉惯用投照体位左前斜（LAO） 45 右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；.冠脉造影术完整版第74页左前斜（LAO） 45.冠脉造影术完整版第75页.冠脉造影术完整版第76页右冠状动脉惯用投照体位后前位（AP）+ 头位（Cra） 20 右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；.冠脉造影

17、术完整版第77页后前位（AP）+ 头位（Cra） 20.冠脉造影术完整版第78页.冠脉造影术完整版第79页右冠状动脉惯用投照体位右前位（RAO） 观察RCA中段；.冠脉造影术完整版第80页RCA RAO30.冠脉造影术完整版第81页.冠脉造影术完整版第82页右冠状动脉惯用投照体位左前斜（LAO） 40 + 足位（Cau） 10 RCA远端分叉；.冠脉造影术完整版第83页ACC/AHA提议分段方案.冠脉造影术完整版第84页疯狂学习.冠脉造影术完整版第85页冠状动脉造影结果分析 血管及病变部位确实定； 狭窄程度测定； 冠脉病变形态学分类； 冠状动脉血流分级；.冠脉造影术完整版第86页左前降支病变.

18、冠脉造影术完整版第87页对角支病变.冠脉造影术完整版第88页狭窄程度测定计算机辅助定量分析法（QCA）： 以造影导管为参考（通常选取6F造影导管，1F=0.33cm），经过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；目测法： 以造影导管为参考（通常选取6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；.冠脉造影术完整版第89页计算机辅助定量分析法（QCA）电视密度法.冠脉造影术完整版第90页冠脉病变形态学分类.冠脉造影术完整版第91页冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI 0级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI

19、1级：部分灌注，造影剂经过阻塞段，但不能 使远端冠状动脉充分显影；TIMI 2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使 冠状动脉完全显影；TIMI 3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内 使冠状动脉完全显影；.冠脉造影术完整版第92页特殊类型病变心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓；.冠脉造影术完整版第93页心肌桥 (Myocardial bridging) 仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提醒该冠状动脉节段受心肌压迫。.冠脉造影术完整版第94页心肌桥收缩期舒张期.冠脉造影术完整版第95页冠状动脉瘤样扩张 指冠脉直径7mm或超出邻近冠状动脉直径

20、50%局部或弥漫性扩张。 发生原因为先天性或动脉粥样硬化。.冠脉造影术完整版第96页冠状动脉瘤样扩张.冠脉造影术完整版第97页冠状动脉瘤.冠脉造影术完整版第98页冠脉痉挛 (Coronary spasm) 通常由导管诱发所致。 表现为表面光滑狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。.冠脉造影术完整版第99页冠脉痉挛硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后.冠脉造影术完整版第100页冠状动脉瘘 冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。 绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。.冠脉造影术完整版第101页冠

21、状动脉瘘左前降支肺动脉.冠脉造影术完整版第102页冠脉内血栓 表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔含糊。.冠脉造影术完整版第103页冠状动脉内血栓.冠脉造影术完整版第104页侧枝循环 当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压显著下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。.冠脉造影术完整版第105页侧枝:右冠脉左前降支.冠脉造影术完整版第106页侧枝:盘旋支右冠状动脉.冠脉造影术完整版第107页侧枝:左前降支右冠状动脉.冠脉造影术完整版第108页勇于探索.冠脉造影术完整版第109页.冠脉造影术完整版第110页左冠造影导管正确选择.冠脉造影术完整版第11

22、1页右冠造影导管选择.冠脉造影术完整版第112页造影导管及其选择 Judkins造影导管（最惯用）； Amplatz造影导管 ； Sones导管 ； 多功效导管 ( Multipurpose )； 猪尾巴导管 ( Pig tail )； 内乳动脉导管 ( Internal Mammary ) ；.冠脉造影术完整版第113页Judkins造影导管.冠脉造影术完整版第114页左冠状动脉Judkins造影导管 假如主动脉弓正常，可选择JL4； 假如X线胸片提醒胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5； 重度主动脉瓣狭窄伴显著狭窄后扩张时，可选择JL6；.冠脉造影术完整版第115页右冠状动脉Judkin

23、s造影导管 右冠脉发自中度扩张主动脉时，可选择JR4； 当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5；.冠脉造影术完整版第116页Amplatz造影导管 左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4； 右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。 当冠状动脉开口变异，或因为升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用 Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选取Amplatz造影导管.冠脉造影术完整版第117页Amplatz造影导管.冠脉造影术完整版第118页Amplatz造影导管.冠脉造影术完整版第119页Sones造影导管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选取

24、Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采取Judkins 或 Amplatz造影导管。.冠脉造影术完整版第120页猪尾巴导管在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选取猪尾巴导管。.冠脉造影术完整版第121页多功效导管 多功效导管为端孔、侧孔造影导管，所以在造影时与Judkins导管法不一样，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。不过，女性主动脉根部较小时，应用多功效导管行左冠脉造影有相当困难。.冠脉造影术完整版第122页内乳动脉导管 内乳动脉开口无显著成角时，普通可用JR4；假如开口显著成角应选取专用内乳动造影导管。.冠脉造影术完整版

25、第123页冠状动脉畸形或开口异常.冠脉造影术完整版第124页冠状动脉畸形或开口异常单一冠状动脉畸形.冠脉造影术完整版第125页对未知事物充满好奇！.冠脉造影术完整版第126页冠脉造影并发症 心律失常：以室颤和室速常见，发生率012%。处理：静注利多卡因，除颤等。预防：导管切忌插入过深，切忌在动脉压异常时推注造影剂；心动过缓，处理：撤出导管，嘱病人咳嗽，严重时静注阿托品或暂时起搏器；.冠脉造影术完整版第127页冠脉造影并发症 急性心肌梗死（AMI）： 由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。 处理：冠脉内注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痉挛。急诊PCI或CABG。血液动力学不稳定可用IABP

26、。 预防：肝素化，肝素盐水冲洗器械；操作轻柔，导管尖端切忌插入过深。.冠脉造影术完整版第128页冠脉造影并发症 栓塞： 常见原因：斑块脱落及气泡栓塞，发生部位脑、肾、肠系膜、冠脉、肢体动脉等。 处理：主动使用扩血管药或溶栓药；大量冠脉内气栓时冠脉内高压输入患者自体动、静脉血。 预防: 肝素化、导管推进时用“J”型导丝引路。.冠脉造影术完整版第129页冠脉造影并发症 死亡： 发生率1%。常见原因：严重左主干或三支病变造成大面积急性心肌梗死或室颤。 预防：时刻监测压力和心电图。发觉左主干病变时，降低投照体位并缩短时间，必要时冠脉内注入硝甘。.冠脉造影术完整版第130页冠脉造影并发症造影剂反应： 皮

27、肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统（心律失常、低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停）。处理：皮肤过敏用地塞米松；哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开；过敏性休克抗休克治疗。预防：认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米松等；尽可能降低造影剂用量；加强心电图及压力监测。必要时加紧输液速度。.冠脉造影术完整版第131页冠脉造影并发症穿刺局部血管并发症： 出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。发治：压迫要确实、适度、时间足够长；穿刺时穿通动静脉（尤其防止鞘管穿通）；术后制动12二十四小时；注意局部血管杂音，术后新出现杂音时注意触摸搏动、在超声下及时发觉假性动脉瘤，在超声下

28、徒手压迫瘤蒂1小时以上，其后加压包扎，无效外科缝扎、切除。.冠脉造影术完整版第132页冠脉造影并发症其它并发症： 术后压迫过重可致迷走神经反射（严重者可死亡）；导管打结、断裂、感染等。 防治：压迫准确、适度；操作轻柔细致；重视无菌操作，必要时使用抗生素。.冠脉造影术完整版第133页介入治疗时导引导管选择一、导引导管选择标准 导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道作用，是手术成功是否关键，需要完成传送、对后续器械使用支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。.冠脉造影术完整版第134页介入治疗时导引导管选择二、导引导管结构四段三层 四段：超软X光可视头端（安全区） 柔软同轴段（传送区） 中等硬度抗折段（支撑区） 牢靠扭控段（推送区） 三层：外层特殊聚乙烯塑料材质，决定导 引导管形状、硬度及与血管内膜摩擦力 中层12-16根钢丝编织结构，确保导管 不会塌陷并抗折断 内层尼龙PTEE涂层，以降低导丝、球囊、 支架与导引导管内腔摩擦阻力 .冠脉造影术完整版第135页介入治疗时导引导管选择三、导引导管类型 1. 按形态分类：Judkins（最惯用）、 XB、Amplatz、Multipurpose、Voda、 Q wave等 2.按大小分类：5F、6F、7F、8F 3.按结构分类：短头、带侧孔、大腔.冠脉造影术完整版第1