哮喘病人相关麻醉课件

1、围术期哮喘的预防与治疗米卫东 主要内容相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治 气道反应性增高人群： 支气管哮喘病史 慢性支气管炎、肺气肿 过敏性鼻炎 上或下呼吸道感染等气道反应性（airway responsiveness）：生物性 刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应反应强度随刺激物的特性、刺激物的作用时间 以及受刺激个体对刺激的敏感性而变化气道高反应性（airway hyperresponsiveness， AHR)：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在 正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表 现出过强或/和过早出

2、现的反应气道平滑肌张力的调节迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩交感神经： 2受体激动，使平滑肌松弛 受体激动，使平滑肌收缩1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿气道平滑肌的调节的神经受体机制受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)含量增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物质的作用受体和受体与相应的激活剂结合，分别通过降低c-AMP水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)含量，使支气管平滑肌痉挛1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉挛和水肿 神经受体调节机制进展2受体的基因已被克隆和序列化目前已证实，人类2受体基本结构中存在的遗传多态性(genetic poly

3、morphism)不仅能引起2受体表型功能的改变，而且影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应气道高反应性人群（2）-慢阻肺患者气道非特异性慢性炎症-重度患者表现为气道平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起较严重的气道阻塞轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩气道高反应性人群（3）-呼吸道感染患者迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的M3受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受体的功能，使气道

4、反应性增加近期（3-4周内）有气道病毒感染的患者理论上应延期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前给予足量抗胆碱药物，如阿托品（1-2mg）或胃长宁（1mg）气道高反应性人群（4）-其他长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸烟人群的 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至少在3天以上近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加控制类药物吸入型糖皮质激素

5、：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应较少 吸入型长效2受体激动剂（与激素合用） 沙美特罗（salmeterol），给药后30min起效，平喘作 用维持12h以上； 福莫特罗（formoterol）：经吸入装置给药，给药后 35min起效，平喘作用维持812h以上 吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议（GINA）推荐的首选哮喘治疗药物控制类药物：抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度

6、支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作 。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持1224h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用控制类药物曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环节的药物。色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用，从而阻断组胺和慢反应物质等的释放酮替芬（Ketotifen）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮喘持续时间。 药物特点：均为预防性

7、药物，不是扩张支气管的药品，因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状术前评估 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间用药：品种、时间、是否用激素近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素）既往有无麻醉史、药物过敏史 查体：双肺听诊检查：胸片、肺功能、血气主要内容相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治 支气管痉挛的诱因气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸

8、痰也易诱发痉挛的发作 支气管痉挛的诱因分泌物等对气道的刺激手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高于其他部位硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高药物因素硫贲妥钠-交感抑制，副交感兴奋吗啡、杜冷丁-组胺释放琥珀胆碱-组胺释放阿曲库铵-明显组胺释放美维库铵-组胺、白三烯释放新斯的明-气道收缩低分子右旋糖苷-激惹肥大细胞释放组织胺-受体阻滞剂主要内容相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治 麻醉选择局麻仍是此类病人首选的麻醉方法 硬膜外低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道并发症高位：减

9、少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞胸交感神经，致使副交感神经相对占优势，可能诱发支气管痉挛麻醉选择全麻：全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%（上海97年统计数据为9.1-18.2%），而非插管全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发生率相同若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉挛有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应性，更适合哮喘病人的麻醉 术前用药阿托品：有争议降低气道阻力、降低气道反应性解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛使分泌物干燥，排出困难杜冷丁：可用/忌用 组胺释放吗啡：慎用/忌用组胺释放迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加异丙嗪：镇静，抗组胺全

10、麻诱导原则平稳，达到足够深度抑制气道反射避免机械性刺激诱发哮喘尽量避免组胺释放的药物静脉用药 利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛 机制：直接作用于气道平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性 诱导前，1-1.5mg/kg，iv 拔管前应用麻醉维持药物1.吸入麻醉药直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩张气道平滑肌的作用作用机制： 抑制电压依赖性钙通道 “渗漏”降低肌浆网钙池中钙浓度 抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化 促进气管平滑肌超极化 地氟醚氟烷异氟醚安氟醚七氟醚 麻醉维持用药（）肌松药琥珀胆碱：组胺释放阿曲库铵：组胺释放有研究发现在75s内静注阿曲库铵0.6mg/kg并不引起血浆中组胺增加，可能

11、原因：组胺从肥大细胞缓慢释放，迅速被二胺氧化酶和组胺甲基转移酶所代谢，不会有血浆组胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达到一定浓度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到此临界浓度。潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少组胺释放顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用，无明显血流动力学改变麻醉维持用药（）吗啡： 抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩芬太尼：肌强直作用，使呼吸阻力增加无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部分逆转瑞芬：无组胺释放舒芬：无组胺释放主要内容相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 麻醉

12、方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治 术中支气管痉挛的临床表现听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺）气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEPSpO2: 持续性下降PaCO2：升高而ETCO2下降、波形改变麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物，肺水肿、误吸、肺栓塞鉴别麻醉期间气道痉挛的处理原则去除诱发因素（导管位置、麻醉深度、暂停刺激操作）辅助或控制呼吸 对于非插管患者或已拔除气管导管患者，提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重新插管对症支持治疗 纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水、电解质酸碱平衡等支气管灌洗 目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建议常规采用术中支气管痉挛的药物

13、治疗（1）选择性短效 2 受体激动剂 首选沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂 应用最广，每揿约100ug，一般用量为2揿，吸入后5- 6min起效，30-60min达到最大作用，持续约3-4h 少有1受体兴奋心血管反应 经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到 达气道的剂量不足10，所以需要5-10揿（15揿效果最好）术中支气管痉挛的药物治疗（1） 肾上腺素：年龄40岁，注意增加心血管疾病风险 气管内给药： 静脉注射：首量 2-5ug/kg（0.1-0.2mg ) ，继之将 1mg稀释至250ml以1-4ug/min静滴 皮下注射：1：1000溶液0.3-0.5ml，每20min 1 次，用3次

14、酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液体中静滴 a-受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP含量而致气 道平滑肌松弛药物12沙丁胺醇（舒喘灵）+特布他林+沙美特罗(粉)+比托特罗(片)+肾上腺素+异丙肾上腺素+-常用-受体激动剂及其效应术中支气管痉挛的药物治疗（2）肾上腺皮质激素：琥珀酸氢化可的松：200mg 静注，维持剂量最初24h可达400-800mg /天甲基强的松龙：40-80mg 静注，1-2次/天; 如果更大剂量，最好每6h一次，连用2-3天地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的半衰期较长，对垂体肾上腺轴抑制较强，仅适合于短期使用糖皮质激素机制抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化减少白三稀与前

15、列腺素合成,抑制活性物质释放抑制细胞因子合成,减轻气道炎症反应抑制粘膜分泌减少微血管渗漏,减轻水肿延长2-受体激动药作用时效术中支气管痉挛的药物治疗（3）黄嘌呤类氨茶碱：负荷量：4mg/kg；15min 维持量：0.30.9 mg/kg/h（0.25-0.5g加入5葡 萄糖静滴 极量1g/天），氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很 接近，血浆浓度大于20mg/L可产生心律失常及抽搐， 不推荐和受体激动药同时使用 喘定：0.25-0.75g 静滴，一日总量2g，作用强度为安 茶碱1/10 ，副作用小，适合老年人及儿童使用黄嘌呤类氨茶碱作用机制 提高cAMP浓度 刺激内源性儿茶酚胺释放 拮抗腺苷引起的支气管收缩 促纤毛运动 抗炎、免疫调节作用抗胆碱药物（4）静脉效果有限副作用：口干、视觉模糊、心动过速气雾剂：吸收少，副作用小，作用好，降低