事故调查陈志刚课件

1、特种设备事故调查及有关问题陈志刚2009.7.4特种设备事故调查及有关问题第一部分 特种设备事故调查背景第二部分 事故调查程序及注意问题特种设备事故调查背景什么是特种设备事故，如何划分？ 事故调查的目的？特种设备事故调查的重要性？ 特种设备事故相关的法律、法规？ 特种设备事故调查背景什么是特种设备事故，如何划分？特种设备事故，是指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。 特种设备事故调查背景条例第六章对事故分级规定第六

2、十一条有下列情形之一的，为特别重大事故：（一）特种设备事故造成30 人以上死亡，或者100 人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1 亿元以上直接经济损失的；（二）600 兆瓦以上锅炉爆炸的；（三）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成15 万人以上转移的；（四）客运索道、大型游乐设施高空滞留100 人以上并且时间在48 小时以上的。特种设备事故调查背景第六十二条 有下列情形之一的，为重大事故：（一）特种设备事故造成10 人以上30 人以下死亡，或者50 人以上100 人以下重伤，或者5000 万元以上1 亿元以下直接经济损失的；（二）600 兆瓦以上锅炉因安全故障中断运行240 小时以上的

3、；（三）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成5 万人以上15 万人以下转移的；（四）客运索道、大型游乐设施高空滞留100 人以上并且时间在24 小时以上48 小时以下的。特种设备事故调查背景第六十三条 有下列情形之一的，为较大事故：（一）特种设备事故造成3 人以上10 人以下死亡，或者10 人以上50 人以下重伤，或者1000 万元以上5000 万元以下直接经济损失的；（二）锅炉、压力容器、压力管道爆炸的；（三）压力容器、压力管道有毒介质泄漏，造成1 万人以上5 万人以下转移的；（四）起重机械整体倾覆的；（五）客运索道、大型游乐设施高空滞留人员12 小时以上的。特种设备事故调查背景事故调查的目

4、的？事故调查是在事故发生后，为获取有关事故发生原因的全面资料，找出事故的根本原因而进行的调查。事故调查不仅是为了追究责任，更重要是防止事故的再发生。也就是根据事故调查的结果，提出整改措施，控制事故或消除此类事故，事故调查是最有效的事故预防方法。此外，通过事故调查还可以描述事故的发生过程，鉴别事故的直接原因与间接原因，从而积累事故资料，为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息，为企业或政府有关部门安全监督管理工作的宏观决策提供依据。 特种设备事故调查背景特种设备事故调查的重要性？ 事故是安全监察的起源。 事故调查是安全技术的重要来源。 事故处理是安全监察不可或缺的内容。 特种设备事故

5、调查背景特种设备事故相关的法律、法规？ 事故调查的法律法规依据：（1）中华人民共和国刑法（2）中华人民共和国刑事诉讼法（3）中华人民共和国行政诉讼法（4）中华人民共和国民事诉讼法（5）中华人民共和国国家赔偿法（6）中华人民共和国劳动法（7）中华人民共和国行政许可法（8）中华人民共和国安全生产法（9）生产安全事故调查处理条例第493号令（10）国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定第302号令（11）特种设备安全监察条例第549号令（12）特种设备事故报告和事故调查处理规定质检总局115号令（13）质检总局有关特种设备安全监察令 特种设备事故调查处理导则征求意见稿 1.条例规定的调查程序及要求

6、1.1事故分级（61-64条是分级）1.2调查分级（67条）1.3工作程序（66-68条是程序）1.4工作要求（65、69、70条是要求）1.5处罚程序和内容（87-90条是处罚程序和内容）2.事故报告的程序（局令第4条） 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。事故调查和处理工作必须坚持实事求是、客观公正、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，提出处理和整改措施，并对事故责任单位和责任人员依法追究责任。（局令第5条）任何单位和个人不得阻挠和干涉特种设备事故报告、调查和处理工作。对事故报告、调查和处理中

7、的违法行为，任何单位和个人有权向各级质量技术监督部门或者有关部门举报。接到举报的部门应当依法及时处理。2.1快报【企业报告】（局令10条）事故现场有关人员应当立即向事故发生单位负责人报告；事故发生单位的负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地的县以上质量技术监督部门和有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县以上质量技术监督部门报告。（局令时间19、部门20、内容21、方式22条）2.1快报【部门报告】 （局令11条） 接到事故报告的质量技术监督部门，应当尽快核实有关情况，依照特种设备安全监察条例的规定，立即向本级人民政府报告，并逐级报告上级质量技术监督部门直至国家

8、质检总局。质量技术监督部门每级上报的时间不得超过2小时。必要时，可以越级上报事故情况。对于特别重大事故、重大事故，由国家质检总局报告国务院并通报国务院安全生产监督管理等有关部门。对较大事故、一般事故，由接到事故报告的质量技术监督部门及时通报同级有关部门。对事故发生地与事故发生单位所在地不在同一行政区域的，事故发生地质量技术监督部门应当及时通知事故发生单位所在地质量技术监督部门。事故发生单位所在地质量技术监督部门应当做好事故调查处理的相关配合工作。2.3信息报告（局令8、9、16）（局令9）（四）因交通事故、火灾事故引发的与特种设备相关的事故，由质量技术监督部门配合有关部门进行调查处理。经调查，

9、该事故的发生与特种设备本身或者相关作业人员无关的，不作为特种设备事故。 （五）非承压锅炉、非压力容器发生事故，不属于特种设备事故。但经本级人民政府指定，质量技术监督部门可以参照本规定组织进行事故调查处理。 （六）房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场（厂）内专用机动车辆，在其安装、使用过程中发生的事故，不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故。 2.2续报（局令14）报告事故后出现新情况的，以及对事故情况尚未报告清楚的，应当及时逐级续报。续报内容应当包括：事故发生单位详细情况、事故详细经过、设备失效形式和损坏程度、事故伤亡或者涉险人数变化情况、直接经济损失、防止发生次生灾害的应急处

10、置措施和其他有必要报告的情况等。自事故发生之日起30日内，事故伤亡人数发生变化的，有关单位应当在发生变化的当日及时补报或者续报。2.4应急预案（局令15）事故发生单位的负责人接到事故报告后，应当立即启动事故应急预案，采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。质量技术监督部门接到事故报告后，应当按照特种设备事故应急预案的分工，在当地人民政府的领导下积极组织开展事故应急救援工作。2.5【值班制度】（局令17条）各级质量技术监督部门应当建立特种设备应急值班制度，向社会公布值班电话，受理事故报告和事故举报。 3. 事故调查一般工作程序导则第12条，可分为4个模块：成立调查组调查取证

11、（分析原因责任）提出调查意见整理报告上报另加综合协调3. 事故调查一般工作程序1、成立事故调查组，向相关的人民政府汇报成立情况；2、明确分工，制订调查工作计划；3、封存事故相关资料，提出保护重要证人和保护事故现场建议；4、开展事故现场询问工作，勘查事故现场，收集物证、记录事故现场；5、查阅特种设备生产、充装、使用、检验检测、销售等有关档案资料；6、开展现场痕迹和物品的检验分析鉴定工作；7、根据事故调查的需要，委托鉴定、评估项目；8、分析事故发生的原因；9、认定事故责任，提出处理意见；10、提出预防措施建议；11、汇总调查资料，形成调查意见，出具事故调查报告；12、整理移交事故调查资料。3. 事

12、故调查一般工作程序1、组织调查单位人员抵达事故调查发生地后，快速巡视事故现场，了解事故概况；2、事故调查组长单位与到场的其他部门或当地政府领导沟通确定事故调查组的组成。3、召开调查组首次工作会议，传达宣布有关领导指示；宣布成立事故调查组及负责人，宣布各分组的人员组成和工作；宣布调查纪律和工作注意事项；宣布现场保护、封存资料、当事人随时等候调查等工作的具体负责单位和负责人；必要时指定新闻发言人等。（必要时，由事故发生单位简要介绍事故情况。）4、向当地政府通报调查组组成。注意：通常工作程序和步骤3. 事故调查一般工作程序5、各组按分工迅速制订工作方案（一般按常规方案结合具体情况制订）并报调查组长同

13、意或批准后开展工作。6、调查组每日小结会议。各组每日汇报事故调查进展情况，存在主要问题，下步调查主攻方向和需要协调的问题。调查组长对下步工作的指示意见及协调等。对会议情况进行记录，写成每日工作记录或工作会议记录。7、写出简报，向上级报告事故调查的工作情况（必要时每日有简报报告）。8、召开（分组）事故原因分析会。根据调查进展，适时检查证据情况是否满足分析事故原因和追究责任的需要，适时提出是否需要进行技术鉴定以及及时进行委托工作。（必要时召开专家论证会，确认证据。）注意：通常工作程序和步骤3. 事故调查一般工作程序9、召开调查汇总分析会。汇集各组意见，提出事故直接原因和间接原因、主要原因和次要原因

14、；提出事故主要、次要责任单位和责任人及其处理初步意见；提出预防措施建议。10、起草事故调查报告。11、召开调查组会议，根据调查组成员意见，进行修改和通过事故调查报告。12、向有关部门和政府报送事故调查报告，整理有关事故调查资料。注意：通常工作程序和步骤3.1.1调查分级与越级调查 质量技术监督部门接到事故报告后，经现场初步判断，发现不属于或者无法确定为特种设备事故的，应当及时报告本级人民政府，由本级人民政府或者其授权或者委托的部门组织事故调查组进行调查。 （局令19条）3.1.1调查分级与越级调查【越级调查】（局令21条）根据事故发生情况，上级质量技术监督部门可以派员指导下级质量技术监督部门开

15、展事故调查处理工作。自事故发生之日起30日内，因伤亡人数变化导致事故等级发生变化的，依照规定应当由上级质量技术监督部门组织调查的，上级质量技术监督部门可以会同本级有关部门组织事故调查组进行调查，也可以派员指导下级部门继续进行事故调查。 3.1.2调查组组成的程序 （局令20条合法、报政府） 根据事故调查处理工作的需要，负责组织事故调查的质量技术监督部门可以依法提请事故发生地人民政府及有关部门派员参加事故调查。 负责组织事故调查的质量技术监督部门应当将事故调查组的组成情况及时报告本级人民政府。注意：一是争取联合当地政府参加事故调查，为调查解决政府支持问题，单靠上级技术监督部门组织，条件与力度不够

16、；二是报告同级政府调查组组成情况，也是尊重政府，对下级政府要求支持的力度会加大。3.1.3调查组职责（局令23条，7项加移交材料）（一）查清事故发生前的特种设备状况；（二）查明事故经过、人员伤亡、特种设备损坏、经济损失情况以及其他后果；（三）分析事故原因；（四）认定事故性质和事故责任；（五）提出对事故责任者的处理建议；（六）提出防范事故发生和整改措施的建议；（七）按时提交事故调查报告；注意：整理移交事故调查处理资料。3.1.4调查组分工与职责（局令22条末款，导则第9条）根据事故的具体情况，事故调查组可以内设管理组、技术组、综合组，分别承担管理原因调查、技术原因调查、综合协调等工作。 各组组长

17、由调查组组长指定。各组在工作中应当服从调查组长的指挥协调，相互支持配合，在客观科学的前提下，尽快完成调查工作。3.1.4调查组分工与职责（导则第9条）(一)管理组职责：主要负责事故管理方面原因的调查、取证，查明事故发生的原因，应急处置情况，查明事故的经济损失，认定事故性质、原因和相关责任，提出对事故责任主体和行为人的处理建议，提出防范事故发生和整改措施，提出管理方面的事故分析意见或报告。汇总整理事故调查工作资料，完成事故调查报告初稿。整理移交事故调查处理资料。3.1.4调查组分工与职责（导则第9条）(二)技术组职责：主要负责事故技术方面原因的调查、取证，提出必要的鉴定需求。在技术分析的基础上查

18、明事故发生过程，认定事故性质、原因和相关责任，提出防范事故发生和整改的措施，提出技术方面的事故分析意见或报告。3.1.4调查组分工与职责（导则第9条）（三）综合组职责:主要负责事故调查的协调工作和事故信息的发布工作。配合技术组、管理组开展事故的调查，安排事故调查的保障工作。组织协调处理有关善后处理工作。按规定和授权召集新闻媒体，发布事故信息。3.1.4调查组分工与职责（局令31条末款，导则第9条）注意：各组组长对调查组长负责。各组内部应当及时确定组员的工作内容和具体要求，各组组长应当及时提醒工作人员按照规定程序工作。注意及时进行工作记录。3.1.5调查组成员条件（局令22条）（一）具有特种设备

19、事故调查所需要的知识和专长；（二）与事故发生单位及相关人员不存在任何利益或者利害关系。所聘请的专家应当具备5年以上特种设备生产、检验检测、安全监督管理或科研教学工作经验，并在特种设备专业领域有一定影响力。 市级以上质量技术监督部门可以根据事故调查的需要，组建特种设备事故调查专家库。 3.1.6调查组组长与职责（局令22条，导则11条） 事故调查组组长由负责事故调查的质量技术监督部门负责人担任，履行下列职责：（一）主持事故调查组开展工作；（二）明确事故调查组各小组的职责，确定事故调查组成员的分工；（三）协调决定事故调查工作中的重要问题；（四）审核拟发布的事故有关信息；（五）审核事故涉嫌犯罪事实证

20、据材料。3.1.7【调查纪律】（局令24条）事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。与事故调查、技术鉴定、损失评估等工作有关的人员，不得擅自泄露有关事故信息。注意：调查组成员在事故调查处理工作结束前，不得擅自对外发表意见。 3.1.8简易程序（局令25条）对无重大社会影响、无人员伤亡、事故原因明晰的特种设备事故，事故调查工作可以按照有关规定适用简易程序；在负责事故调查的质量技术监督部门商同级有关部门，并报同级政府批准后，由质量技术监督部门单独进行调查。 调查取证工作程序调查取证程序及内容 现场了解、现场询问、现场勘查、查阅资料交换调查情况

21、及司法移交（局令33条）事故调查中发现涉嫌犯罪的，负责组织事故调查的质量技术监督部门商有关部门和事故发生地人民政府后，应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。（注意：移交时各方应当清点移交资料并有交接签字。）3.4调查分析、意见认可程序3.4.1【事故原因】（局令29条） 事故调查组应当查明引发事故的直接原因和间接原因，并根据对事故发生的作用程度认定事故发生的主要原因和次要原因。注意：根据调查情况、物证以及必要的技术鉴定报告等，进行分析论证，提出事故直接原因、间接原因；主要原因、次要原因等。直接原因一般对应为主要原因，在多个原因共同存在时，应注意找出最主要即直接造成事故的因素。如间接原

22、因为主要原因时应当明确与直接原因的关系，明确对事故形成及后果起到的作用。3.4.1【事故原因】（局令30条）各组通过对证据的分析，提出技术和管理方面事故原因的意见。通过调查组的原因分析会，首先确定技术上的直接原因，同时，应当注意安全附件的缺失或失效的原因，提出间接原因；然后确定管理方面的原因。不能用非法制造、非法安装、非法使用等基础性的原因来代替技术方面的原因。3.4.2【事故责任】事故调查组根据事故的主要原因和次要原因，判定事故性质，认定事故责任。事故调查组根据当事人行为与特种设备事故之间的因果关系以及在特种设备事故中的作用程度，认定当事人所负的责任。当事人所负的责任分为全部责任、主要责任和

23、次要责任。当存在多个责任主体时，应当确定一个主体承担主要责任。当事人故意破坏、伪造事故现场、毁灭证据、未及时报告事故等致使事故责任无法认定的，当事人承担全部责任。3.4.2【事故责任】注意：根据事故直接原因、间接原因；主要原因、次要原因提出相对行为人的对应责任。在有多个原因存在时，主要原因对应的主要责任，应该是单一的，即第一责任，在次要责任中可以考虑同等责任。3.4.3【责任人确认】事故调查组应当将违法事实书面告知当事人，当事人有权提出意见并签名。3.5报告形成与报批程序3.5.1【调查报告】（局令43条）事故调查组应当在规定调查期限内向组织事故调查的部门提交事故调查报告。事故调查报告应当包括

24、下列内容： （一）事故发生单位概况； （二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡、设备损坏程度和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质； 3.5.1【调查报告】（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防范和整改措施。（七）有关证据材料。 事故调查报告应当附具有关证据材料，并经事故调查组三分之二以上成员签字同意，事故调查报告方为有效。事故调查组成员的不同意见可写成专页，签名后附在事故调查报告内，并作为其组成部分。3.5.2【事故批复】依照特种设备安全监察条例的规定，省级质量技术监督部门组织的事故调查工作，事故调查报告报省级人民政府批复，并报国家质检总局

25、备案；市级质量技术监督部门组织的事故调查工作，事故调查报告报市级人民政府批复，并报上一级质量技术监督部门备案。省、市级人民政府批复的期限，依照生产安全事故报告和调查处理条例第三十二条的规定执行。为15日国家质检总局组织的事故调查工作，事故调查报告批复按照国务院的规定执行。3.5.3【事故批复送达】 （局令35条）组织事故调查的质量技术监督部门应当在接到批复之日起10日内，将事故调查报告及批复意见主送落实责任追究的有关地方人民政府及其有关部门或者单位，送达事故发生单位、责任单位和责任人员并抄送参加事故调查组的有关部门和单位。3.5.4【批复执行】 （局令36条）质量技术监督部门及有关部门应当按照

26、批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故责任单位和责任人员实施行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。 3.5.5【调查时限】 （局令32条）特种设备事故调查应当自事故发生之日起60日内结束。特殊情况下，经负责组织调查的质量技术监督部门批准，事故调查期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。技术鉴定时间不计入调查期限。因事故抢险救灾无法进行事故现场勘察的，事故调查期限从具备现场勘察条件之日起计算。3.5.6结案程序【事故结案报告】（局令40条）组织事故调查的质量技术监督部门应当在接到事故调查报告批复之日起30日内撰写事故结案报告，并逐级上报直至国家质检总局。 上报事故结案

27、报告，应当同时附事故档案副本或者复印件。 4技术组工作内容及注意事项 技术组主要职责：技术组主要负责事故技术方面原因的调查、取证，提出必要的鉴定需求。在技术分析的基础上查明事故发生过程，认定事故性质、原因和相关责任，提出防范事故发生和整改的措施，提出技术方面的事故分析意见或者报告。 技术组组长：由具有较丰富专业技术工作经验的人员担任，负责和协调技术组的调查工作，提出技术方面的事故分析意见或报告。 4技术组工作内容及注意事项技术组调查的主要内容 事故单位生产能力：设计生产能力、实际生产能力等。 有关技术参数：如生产工艺等技术参数；各种机械设备、设施等与事故有关的设备的技术参数。 自然环境和条件：

28、如道路线形、坡度、路面、障碍物等。 各生产环节、工序及工艺流程情况。 各有关工程图纸。 事故单位主要负责人和其他管理人员的任命、分工、履行职责情况。 事故单位安全管理情况：包括安全责任制、规章制度、安全会议记录、有关文件等。4技术组工作内容及注意事项技术组调查的主要内容 事故单位劳动组织、事故当班人数、分布作业地点、工作安排、作业程序、完成的工作量、事故发生经过、遇难人数、脱险人数等。直接经济损失。勘察现场。 调查认定事故发生的准确时间、地点、事故类别及性质。 分析认定事故发生的直接原因，事故直接责任者。 划分直接责任者的责任并提出处理初步建议。 其它有必要调查的内容；4技术组工作内容及注意事

29、项技术组需提交的资料 技术鉴定报告及附件。 技术组调查或分析报告。 事故现场示意图及有关工程图纸。 直接经济损失表。 有关取证资料。调查取证工作调查取证程序及内容 现场了解、现场询问、现场勘查、查阅资料【现场了解】现场情况了解。(一)了解基本情况。内容包括：发生事故的单位、时间、地点；事故设备基本情况；事故发生的经过情况；事故设备损坏情况；事故的应急处置情况；事故伤害人员及涉及到人员情况； 【现场了解】(二)应当在有关部门配合下，巡视现场，密切注意事故现场的灾害情况，注意防止次生事故发生；(三)直接询问当事人和报案人，掌握重要现场知情人员，并做好登记；(四)听取有关人员的汇报，检查现场保护情况

30、，做出标识，绘制现场简图并书面记录，拍摄记录现场音像资料。妥善保存现场重要物证，封存有关文件资料。【现场询问】-开展调查 事故现场经初步应急处置结束后，应在有关部门的配合下，及时开展现场询问工作。(一)根据事故的初步状况，迅速确定和落实调查的区域、对象、问题和询问顺序。(二)通过有关单位领导和群众，了解被调查对象的基本情况，研究确定询问的方式方法。(三)根据调查的目的和对象，拟定调查提纲。(四)按程序向有关当事人的询问。主要内容包括：事故发生顺序、现场目击状况等情况、现场人员情况、设备运行参数情况、异常变化情况以及与事故有关联的其他情况。【现场勘查工作】(一)事故现场破坏情况的调查。调查设备及

31、系统的损坏情况，周围建筑物及其他破坏情况与范围。注意记录事故现场概貌、局部和定位等情况；设备整体、残骸和受害者有关情况；可能被清除或损坏的痕迹；绘制事故现场示意图、受害者位置图；必要时还可绘制模拟工艺流程图等。(二)设备本体损坏或失效情况的检查。检查损坏或失效的部位形状、尺寸、内外表面情况，测量并记录其位置、方向等数据，同时注意保护好断裂或失效部位保护（特别注意断口）。(三)安全保护装置、安全附件及附属设备失效或损坏情况的调查。【现场勘查工作】(四)现场伤亡人员情况的调查。内容包括：死亡、重伤、轻伤人数，死伤状况，伤亡人员性别、年龄、职业、职务，从事本职工作的年限，持证情况，个人防护措施状况；

32、事故发生前受害人、肇事者的健康状况。受伤住院治疗人员的病情变化情况。(五)应当关注和搜集事故应急救援现场相关部门对事故现场的检测或测定资料。(六)对当事人或见证人员提供的情况进行现场比对核实。【查阅资料】 了解事故发生前的有关特种设备生产、充装、使用、检验检测、销售等档案资料情况。(一)生产方面：设备的设计文件、制造出厂资料、安装、改造、维修资料；(二)使用方面：生产操作工艺文件资料、事故设备运行记录。包括自检报告、维护保养、安全附件检定、注册登记等记录；(三)检验检测方面：监督、定期检验检测报告及记录；(四)设备及相关零部件销售合同；(五)管理方面：岗位职责、操作规程、应急预案等规章制度方面

33、的资料及执行情况；作业人员的培训、教育、持证上岗、职业健康安全防护等情况。相关取证提取其他单位（如气象局）的证据工作，至少应由2人去完成，出具证据的单位应当按调查要求提供并由负责人签字（或盖章）。工作记录 （一）包括每日工作记录、每日上报调查进展工作简报等各类稿件。对会议情况进行记录，写入每日工作记录或工作会议记录。写出简报，向上级报告事故调查的工作情况。(二) 对调查过程当中的工作记录应当及时、规范、全面、客观、准确；记录或起草人员应及时核对、签字并注明时间。(三)工作记录应当每日整理，经各组组长确认；每日上报的调查进展情况报告或简报（必要时每日有简报报告），经调查组长批准或指定的负责人确认

34、后上报；工作记录应当作为资料保存，至调查结束后，经调查组长批准后整理上交存档或做销毁处理。731、现场勘察的目的事故现场勘察是事故现场调查的中心环节，主要包括实地勘验、现场访问、临场讨论及相关的现场记录活动。其主要目的是查明当事人在事故之前和事发之时的情节、过程以及造成的后果。通过对事故现场痕迹、物证、音像等资料的收集和检验分析，可以初步判断事故发生的直接、间接原因，为正确处理事故提供客观依据。2、现场勘察的任务收集事故现场存留的证据，获取认定事故设备的起始部位、事故发生物的证据；查明事故损失及人员伤亡情，况客观记录并核实事故造成的结果，初步判定事故发生的直接原因和间接原因。事故现场勘察与处理

35、742、现场勘察的原则 及时：特种设备安全监察机构人员一旦接到事故报告后，要及时赶到事故现场，进行初步勘察，以防现场遭到不应有的破坏。 全面：特种设备安全监察机构人员对现场所有物证（致害物、残留物、破损部件、危险物品、有害气体等）都要进行全面勘察和收集。防止遗漏。 细致：对现场各种物体发生的变化，都要进行认真仔细地勘察，彻底弄清现场变动发生的原因。 客观：特种设备安全监察机构人员在实施现场勘察时，应邀请社会中介机构的专家和熟悉事故地点的当事人或职工共同勘察。详细记录现场勘察过程中的每一细节，切忌主观臆造，凭空猜想。事故现场勘察与处理注意：现场勘察取证程序（一）技术勘察：1、现场必须有安全防护，

36、保证调查和在场的人员安全；2、取证前不得移动（救人除外）证物，不得清除电子记录；3、测量关键尺寸时，应当拍照（操作照片和局部特写）；（焦煤集团中央医院茶水炉事故照片）4、检验、勘察、测量是仪器或工具应当是满足校验要求的，至少是刻度清晰的，如现场使用替代物必须有清晰的替代物与标准物的比对照片；5、关键部位的痕迹应当给以特殊保护（防污染、损毁、丢失）（天水起重机事故照片）6、如需要取样，按技术鉴定规定的取样程序取样。注意：现场勘察取证程序（二）制作事故示意图：1、方位、周边环境与设备（及散落物、残骸）位置，标注与固定参照物的相对位置与方向、人员死亡位置、标高；2、制图人、校核人应署名；若采用企业提

37、供的图样应与现场核对，对补充内容应标注，核对人应注明并署名。注意：现场勘察取证程序（三）影像资料取证：1、总体：地标性（单位标识等）；事故现场概貌；2、中景：事故设备、事故现场局部、伤亡总体位置；3、近景：事故设备部位、铭牌、散落物、伤亡人员单体位置。4、特写：事故设备断裂部位（必要时微距拍摄、不同角度）注意影像资料应有时间显示。注意：现场勘察取证程序（四）管理与技术资料：1、资料提取和借阅，应当二人以上在场，并办理借阅手续，严防涂改、损毁、丢失；2、特别注意提取现场工作的原始记录，应当有公安或事故单位负责人在场，防止被事故当事人有意或无意损坏。注意：现场勘察取证程序（五）询问及笔录1、拟定调

38、查提纲，原则是围绕事故提问，对涉及当事人的个人隐私应当严格保密；2、询问笔录应当使用专用记录纸；3、询问时必须由2名（或以上）调查人员进行；4、询问前，调查人员应向被询问人告知，被询问人应提供有关情况的义务，并对其提供情况的真实性负法律责任；5、询问过程中，应做好相应笔录；6、询问结束时，其笔录经被询问人逐页核对并签字确认。技术鉴定程序（局令16条）事故调查组可以委托具有国家规定资质的技术机构或者直接组织专家进行技术鉴定。接受委托的技术机构或者专家应当出具技术鉴定报告，并对其结论负责。 要求技术鉴定根据调查组要求，通过现场调查还不能确定事故性质时，需要深入进行技术分析来判定事故发生条件及原因的

39、，可进行技术鉴定。在调查（技术）组认为必须通过对某些事故设备、部位、材料、安全附件进一步进行技术分析鉴定，以明确结论支持调查组的相关技术分析时，调查（技术）组提出需要进行专项技术鉴定的范围、部位、方法、鉴定单位等，经事故调查组同意后，以书面形式进行委托。取样现场取样应在专业人员的指导下标出其部位，并对这些部位进行保护处理。取样时必须有事故调查组人员现场监督标识、包装、封存等工作。委托事故调查组应当提出鉴定项目、技术要求和被委托的单位，由组织事故调查的部门进行书面委托。鉴定内容(一)承压类特种设备主要对被损坏以及对事故发生产生直接影响的承压部件、连接部件、安全附件等单项或部分进行技术检验、试验和

40、鉴定，重点确定材料性能、结构强度、安全系数、部件功能以及事故时的运行工艺状况等内容。涉及倒塌或者失稳的事故还应对承重支撑结构进行必要的检验或者鉴定。 (二)机电类特种设备主要对被破坏以及对事故发生产生直接影响承载结构、传动机构、制动装置、电气控制、柔索系统、主要连接零件、安全装置等进行单项或部分进行技术检验、试验和鉴定。重点是确定失效的状态和特征。注意：（直接、委托、资质、取样、封存、报告）承担鉴定委托的单位，应当具有相应的资质。鉴定单位必须对其出具的报告承担法律责任。（技术）调查组在引用鉴定报告时，应注意检查：1、鉴定工作程序的严密性；2、鉴定工作是否严格执行鉴定工作程序，排除外界干扰，独立

41、客观科学公正；3、样品采集情况描述；4、应有封存、保管、运输等工作记录及经办人登记签章；5、鉴定工作（试验、检验）情况描述；6、提交的鉴定报告或文字说明中应有鉴定工作过程的描述；7、鉴定报告的客观、科学、独立性以及与委托的一致性；8、检查鉴定结论或试验结果的正确性，有无笔误等，对含糊或有疑议的内容，应要求鉴定单位给以明确；9、检验审核人员的签字及单位签章；10、检（试）验、审核人员应具备鉴定工作应当具有的相应资质，必须有2名（含）以上人员签章。报告必须加盖检验（鉴定）印章并注明日期。技术检验、试验和鉴定的主要内容应当围绕事故现场破坏主要形式和关键项目，按照委托的要求进行。必要时可进行比对或者模

42、拟试验，但不应任意扩大范围和项目。87事故分析事故原因包括直接原因，间接原因，主要原因，次要原因。1、事故原因分析 事故原因分析是事故调查分析中最重要的环节和难点，也是其它后续工作的基础。影响事故发生的因素多种多样，这些因素往往又错综复杂地交织在一起。只有找准、找全事故原因，才能深刻吸取事故教训，采取有效防范措施，才能给事故准确定性，划分事故责任，进行责任处理。 事故一般都是在事先没有预料到的偶然情况下发生的意外事件。因此，事故原因不能在直接观察下进行，而是要在事故发生以后，通过调查分析和采取一系列的技术手段找出。7事故分析882、事故原因分析步骤 在事故原因分析时，应采用技术鉴定、论证等手段

43、，通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像等事实证据进行分析和确认，找出与事故有关的各种因素之间因果关系和逻辑关系。通常应当从直接原因入手，逐步深入到间接原因，经过对事故后果有影响的重要因素分析后，分清其作用程度的主次，找出事故的主要原因和次要原因，并且明确构成事故直接原因或者主要原因的各种因素。 确定事故原因，应当召开事故原因分析会。事故原因分析会由事故调查组组长主持,事故调查组全体成员参加,必要时邀请有关专家参加。应充分尊重技术专家意见，采取少数服从多数的原则，确定事故原因。对于少数不同意见，在事故调查报告中应如实陈述。893、事故原因界定直接原因：指物的不安全状态、人的不安全行

44、为或不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效导致事故发生和人员伤害的的因素。直接原因与事故发生和人员伤害有直接因果关系。直接原因应为下列两种情况：一是机械、物质（能量源和危险物质）和环境的不安全状态。共分为4类，即： 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。如无防护、保险装置，绝缘不良，无配置安全标志和信号 ，危房内作业和防护不当等； 设备、设施、工具、附件有缺陷。如设计不当、结构不合安全要求、安全间距不够，强度不够，设备在非正常状态下运转、设备超负荷运转、设备保养不当、失修、失灵等； 90 安全防护用品（包括安全带、帽、鞋等）缺少或有缺陷； 生产施工场地环境不良。如照度不足、作业场所狭窄、作业场地杂乱，安全出口不合要求等。 对于设备、设施、装置等，可以从设计、制造、使用维护等方面进行追踪；对于材料、物质等可以从对他们的选择、保管、使用等方面进行追踪；对于环境则应从设计、配置等方面进行分析研究。对于人的系列，首先应查明都有哪些人的不安全行为，不安全行为是受害者本人所为，还是他人所为；是明知故为，还是无意或无知所为。不但要查清作为事故一次原因的人的不安全行为，还应进一步追踪导致产生人的不安全行为的背景原因，还应弄清人、物、环境匹配方