美罗华联合化疗在NHL合并乙肝患者中的应用体会课件

1、美罗华联合化疗在NHL合并乙肝患者中的应用体会朱军zj bjcancer. org TEL：88196596北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院北京市肿瘤防治研究所2008-3-2扬州问题为何反复讨论这件事？NHL与病毒性肝炎的关系？HBsAg+的BNHL患者 是否禁用美罗华？如何安全使用 美罗华联合化疗？乙肝流行病学HBV感染主要流行于亚非拉（2.8亿人口感染HBV）全球有3.5亿慢性HBV感染者中国约有1.7亿人为慢性HBV感染者，占全球50%左右中国约10%即1700万人的HBV感染者为慢性乙肝病人我国一般人群HBsAg阳性率约为9.09%接种与未接种乙肝疫苗人群HBsAg+率为4.51%

2、和9.51% 我国NHL患者HBsAg阳性率2477,75-80%为B细胞型临床消化病杂志2006,18(4):196实用癌症杂志 2001,16(2): 181 乙肝或丙肝患者增加肿瘤风险HBV和HCV感染者的HCC危险是未感染人群的2030倍HBV感染者Burkitt淋巴瘤危险增加 肿瘤发生率 HCC的SIR39109例HBV感染者 2.7% 30.675834例HCV感染者 2.3% 22.72604例HBV和HCV共同感染者 3.3% 30.3澳大利亚Amin， J Hepatol 2006,45(2):197亚洲 N HBsAg阳性率 分型Markovic 222 12.6% 76%

3、BCKuniyoshi 126 13.7% 74%BCKim 187 14.6%松山 348 21.4% 80%BCNHL患者HBV感染率高 HCV与NHL发病有关，HCV使NHL发病危险增加倍。 -美国国立癌症研究院，E J Cancer，2004，111：76淋巴瘤合并HBV感染患者化疗后的肝损害加重作者病例数化疗后肝功损害比率HBsAg+ HBsAg- P值李宇红等11651.7%夏国豪等9562 .5 0% (20/32)14 .2 9% (9/63)0.01覃玉桃等13453.7% (36/67)16.4% (11/67)0.005免疫化疗可激活HBVHBsAg+淋巴瘤化疗致HBV再

4、激活率约4060%，高于其它肿瘤23倍乙肝再激活动可在化疗后，SCT及器官移植受者中发生（436个月）鉴别诊断:急性HBV感染(HBcAb-IgM),药物性肝损伤,VOD,紫癜,脂肪肝,肝硬化等美罗华联合化疗发生相关的病毒感染主要为无症状隐性感染的激活,如HBV,HCV，CMV,VZV等2年内共收到HBV携带者乙肝再活动报告5例乙肝再活动前因癌症接受化疗或受免疫抑制剂治疗2例死亡1例61岁男性,DLBCL接受CHOP7周期后乙肝再活动1例29岁女性,因结缔组织病用泼尼松龙治疗2个月后出现肝衰竭澳大利亚药物不良反应咨询委员会(ADRAC）2006年第3期公报Yeo et al. J Med Vi

5、rol 2000; 62: 299-307FDA Oct 9,2004 Carriers of hepatitis B should be closely monitored for clinical and laboratory signs of active HBV infection and for signs of hepatitis during and up to one year following rituximab therapy. FDA Dec18,2006 Hepatitis B reactivation Rituxan can cause the virus to b

6、ecome active, causing liver damage and even death.我们的应对措施乙肝五项生化查HBV-DNA会诊HBsAg+在治疗前1-6周至治疗后应用拉米夫定100mg po等不用激素应用干扰素和胸腺肽？分组HBsAg病例数治疗方案肝功损害比率1阴性32R+化疗(2/32) 6.2%2*阳性7R+化疗(4/7)57.1%p=0.013阳性3化疗(1/3) 33.3%总计42(7/42) 16.7%2005.12006.7。年龄1283（中位年龄48岁）我们的初步结果治疗共识 接受免疫化疗的HBsAg+者是HBV再激活的高危人群HBsAg+者可慎重接受美罗华免

7、疫化疗HBsAg+者应在免疫化疗前开始抗病毒治疗抗病毒治疗应持续用药至化疗结束后6 8周核苷类似物停用后可出现复发或恶化12周时评估初始应答 24周时评估HBV DNA水平病例介绍刘x，男，45岁。因右颈部淋巴结肿大1月入院病理诊断：DLBCL CD20+，CD79a+，CD10-，Bcl-6- CD3-，CD45RO-入院诊断：DLBCL IIIA 侵及双颈部、双腹股沟淋巴结乙肝五项：HBsAg(+), HBeAg(+), HBcAb(+),余（）HBV-DNA 1.5 X104 copys/L血象、肝肾功能均正常下一步治疗1、CHOP 2、CHO 3、R-CHO 4、R-CHO+拉米夫定

8、5、R-CHO+干扰素 6、R-CHO+拉米夫定+干扰素 我们的选择R-CHOP+拉米夫定 Rituximab 375mg/m2 d1 CTX 750mg/m2 d1 VCR 1.4mg/m2 d1 ADM 40mg/m2 d1 拉米夫定 100mg qd （d7 直至化疗结束后） 下一步治疗1、暂停R-CHO治疗, 加强保肝治疗2、继续R-CHO+拉米夫定治疗，加强保肝治疗3、继续CHO治疗，加强保肝治疗我们的选择继续R-CHO+拉米夫定治疗，加强保肝治疗治疗4周期后肿瘤评效：CR骨髓抑制I度肝功能损害II度 ALT 125 IU/L AST 100 IU/LHBV-DNA 1.5 X105 copys/L再下一步治疗1、停止化疗，保肝治疗2、停止化疗，加用阿德福韦酯3、继续使用R-CHO4、暂停R-CHO5、使用CHO我们的选择停止R-CHOP治疗加用阿德福韦酯继续保肝治疗小结 HBsAg+ HBeAg+ HBeAg-ALT 2ULN HBV DNA 1104-5如何观察监测？监测ALT和HBV标志(HBV DNA)前3个月每月1次；以后每3-6个月1次肝硬化和HBeAg/HBVDNA阳性者可增加监测HBsAg转阴；HBeAg转阴-；Anti-HBe转阳治疗前1-6周至治疗后应用拉米夫定100mg po; 不用激素NHL与病毒性肝炎的关系密切HBsA