急性肺栓塞合并矛盾性栓塞12例临床分析课件

1、急性肺栓塞合并矛盾性栓塞12例临床分析卫生部北京医院呼吸科方保民 孙铁英 2008年09月20日呼吸年会于西安目 的急性大面积肺血栓栓塞症（肺栓塞）并发矛盾性栓塞并非罕少病，但临床医师对其认识不足，所以临床上往往误诊和漏诊率，延误治疗。国内少有对矛盾性栓塞的病例报道。为此，将我院近40年来收治的12例急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓塞患者，结合有关文献对这些患者的临床资料及治疗转归进行分析以提高对矛盾性栓塞的认识，早期诊断和治疗，减少误诊和漏诊，改善预后。 结 果本组12例急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓塞患者，男性10例，女性2例；平均年龄为68.4岁。本组5例临床诊断。3例溶栓及抗凝治疗，1例手术

2、摘除术，抢救成功；1例仅予抗凝治疗，死亡。7例生前未做出诊断，未予溶栓及抗凝治，经尸解确诊。PTE合并矛盾性栓塞部位脑血管栓塞 2 例右房、右室及左房同时存在血栓 2 例腘动脉栓塞 2 例肾动脉栓塞 2 例跨卵圆孔血栓 1 例脾和肝动脉栓塞 1 例脾动脉栓塞 1 例脑膜动脉栓塞 1 例发现卵圆孔开放合并右向左分流 2例 讨 论Cohnheim于1877年首先提出了矛盾性栓塞的概念，指体循环静脉系统或右心的栓子通过开放的卵圆孔等不同水平的动静脉交通到达左心或体循环动脉系统所造成的栓塞 矛盾性栓塞并不罕见，其临床发生率占动脉栓塞中的2%16% 据Bridges等3估计，在美国，每年卒中的患者中，至

3、少有5万是通过卵圆孔所致的矛盾性栓塞。 讨 论 临床诊断矛盾性栓塞须有三个条件：（1）存在静脉血栓伴或不伴肺栓塞，（2）存在心脏血流右向左分流，（3）没有与动脉栓塞相应的左心及近心段大动脉的血栓。 肯定诊断是发现嵌顿动静脉交通处的栓子 讨 论在诊断矛盾性栓塞之前应首先排除源于肺静脉、左心和体循环系统的栓子以及各种血栓形成的因素，如栓子来源于左心系统的可能性很小，应考虑到栓子源于右心系统。若血栓从右心房通过卵圆孔进入左心房而未引起体循环动脉的栓塞，可诊断为即将发生的矛盾栓塞 本组10例患者均为急性大面积肺栓塞合并体循环系统栓塞，且能排除体循环系统血栓形成的因素，因此矛盾性栓塞的诊断成立，有1例左

4、心房血栓和1例骑跨卵圆孔血栓，可确诊为即将发生的矛盾栓塞。7例经尸体解剖确诊，1例为手术确诊，4例为临床诊断。讨 论超声心动图是发现卵圆孔未闭、心内分流和诊断矛盾性栓塞的重要手段，但经胸超声心动图对卵圆孔未闭的检出率不高，利用声学造影法可提高诊断敏感性，最敏感的方法是经食道超声加声学造影患者咳嗽和做Valsalva动作可进一步提高诊断的敏感性。 讨 论本组5例行经UCG检查仅1例发现卵圆孔开放，1例经胸及经食道超声均发现卵圆孔开放及血栓。3例未发现卵圆孔开放。7例死亡患者生前均未考虑诊断，未行超声心动图检查，仅靠尸体解剖确诊，提示一旦怀疑肺栓塞时，应立即进行床旁超声心动图的检查，以减少漏诊和误诊。讨 论急性大面积肺栓塞合并矛盾性栓塞的主要治疗措施若无溶栓禁忌证，尽早进行溶栓和抗凝治疗，但对于致死性肺动脉栓塞患者应行尽早行机械通气治疗，保证供氧及防治呼吸骤停。本组12例均为大面积肺栓塞合并体动脉栓塞，3例给予溶