房颤消融后诱发试验：方法及意义-王祖禄课件

1、房颤消融后诱发试验：方法及意义 王祖禄沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科房颤消融术式PVs和LA!现阶段房颤经导管消融策略 以PV电隔离为核心的策略 节段性消融PV电隔离左房线性消融 以环PV左房消融为核心的策略 CARTO/NavX引导消融电隔离 ICELasso引导LA-PV消融电隔离 CARTO/NavX引导LA-PV消融 局灶性消融策略 肺静脉外局灶心内电图指导(CAFE)去迷走神经 辅助手段 左房内线性消融针对右房基质的消融 隔离SVCTA-IVC峡部消融2007年HRS/EHRA/ECAS房颤经导管消融和外科手术的专家共识1. Ablation strategies which

2、 target the PVs and/or PV antrum are the cornerstone for most AF ablation procedures.2. If the PVs are targeted, complete electrical isolation should be the goal.1.PV或PV前庭消融是大多数房颤消融术的基石2.如选择PV消融，电隔离应作为消融终点Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 2007PV或PV前庭电隔离的局限性单次消融成功率低 PV电隔离3050，多次70% PV前庭消融60%80%，多次90%95

3、%PV电隔离与否与成功率关系仍有争论长期保持PV电隔离困难 消融径线长，易出现漏点（gap） 消融能量受限（左房食道瘘、心包填塞等）不同类型房颤消融效果不同 阵发性 vs 持续性 vs 长期持续性？基于PV-LA消融基础上可能提高单次房颤消融成功率的措施PV前庭电隔离 vs 节段性PV电隔离左房内环PV消融 vs 左房内环肺静脉电隔离诱发及消融非肺静脉触发灶左房内线性消融：顶部线、左侧峡部线、CS内/外右房内线性消融：右侧峡部线、SVC隔离心房碎裂电位（CAFE)消融去迷走神经消融 房颤导管消融终点完成主要消融靶点(肺静脉电隔离、完整线性消融)消融中终止房颤消融后房颤不能诱发 不同房颤类型终点

4、可能不同房颤消融术后复发AF/ATPV-LA传导恢复为主要机制非PV机制 - 大折返房速/AFL - 局灶性（SVC、CS、LA、RA、 L/R-AA）# 阵发性/持续性AF电重构/解剖重构，不同于阵发性AF?机制复杂、标测和消融困难# 慢性/长期持续性AF永久性房颤消融疗效Earley, Heart 200636%58%71%74%CARTOLASSO引导环肺静脉电隔离Ouyang F, et al. Circulation, 2004, 110LSPVMapCSHisLIPVRSPVMapRIPVCSHisRAOLAO节段性PV电隔离 PV内经GAP传出（局灶） PV外局灶（常见左房顶部或

5、右PV前部）左房内环PV线性消融（左房后壁峡部） 大折返： 关键峡部分布在MA峡部、房间隔、左房顶部或CS）左房内环PV消融电隔离 PV内经GAP传出（局灶） 大折返（围绕同侧PV或MA折返） 左房肺静脉大折返房速肺静脉消融术后左房房速了解术式机制可能不同！阶段性PV电隔离有经验的中心隔离率可近100%临床成功率 20-93% (65%)复发原因 PV内经GAP传出（局灶） PV外局灶（常见LA顶部或RPV前部）症状性PV狭窄/闭塞 1%不能诱发房颤对长期预后判定的价值？74例阵发性房颤采用递进式消融方法：节段性肺静脉电隔离、左房峡部线性消融、左房顶部线性消融每一步完成时都以不能诱发房颤和房扑

6、为终点手术结束时93（69/74）患者房颤不能诱发平均随访184 m67例患者未用抗心律失常药物而房颤未复发结论：对于需要增加消融线的阵发性房颤患者，房颤不能诱发可作为手术终点的判定指标。这样做可使91的患者避免不必要的消融Jas P, et al. Heart Rhythm. 2006 Feb;3(2):146-7.Non-inducibility post-pulmonary vein isolation achieving exit block predicts freedom from AFPVI in 102 pt, paroxysmal 59%, persistent 32%, p

7、ermanent 9%Follow-up for 16+10 mInduction of AF by burst pacing on/off isoproterenol after PVIRecurrence: 70% at 6 m and 62% at 12 mNon-inducibility of AF predicted freedom from AF at 12 mEssebag V, et al. European Heart Journal, 2006, 27: 2553Conclusion: Non-inducibility of AF after PVI predicts ma

8、intenance of sinus rhythm. This finding suggests that routine extensive left atrial ablation may be unnecessaryIs inducibility of AF after ablation really a relevant prognostic factor?234 pts, paroxysmal 165, persistent 69PVI 83 pts, CARTO-guided left atrial circumferential ablation 151 pts67% pts w

9、ith paroxysmal and 48% pts with persistent AF were AF-freeInducibility of AF was a significant predictor of AF recurrence in both paroxysmal and persistent AF ptsRichter B, et al. European Heart Journal, 2006, 27, 2553Conclusion: Inducibility of AF after ablation is a significant predictor of recurr

10、ent AF. However, owing to the low diagnostic accuracy of the AF induction test, non-inducibility does not qualify as reliable procedural endpointCARTOLASSO引导环肺静脉电隔离Ouyang F, et al. Circulation, 2004, 110LSPVMapCSHisLIPVRSPVMapRIPVCSHisRAOLAORecurrences of atrial tachyarrhythmias47/174 (27%) pts duri

11、ng a follow-up of 19857 days42 pts with reablation (2-193 days): AT in 35 and AF in 7 pts36 pts with recovered PV conduction gaps in left-sided PVs in 29 pts in right-sided PVs in 23 pts164/174 pts in SR (94.3%) after 2nd pro. ( F/U 6 months)Follow-up阵发性房颤患者导管消融结果PV isolation with Carto and double L

12、asso在大多数患者中诱发试验的意义？Sustained ATs (10 min) 17/ 60 pts (28%)Inducibility of atrial tachyarrhythmias after circumferential pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal AF: clinical predictor and outcome during follow-upSatomi K, et al. Europace 2008 10:949 Conclusion: Inducibility of atrial tac

13、hyarrhythmias is associated with proportionally smaller isolated area and does not predict the clinical efficacy of CPVI in patients with PAF 不能诱发房颤为LACA消融终点的价值？Oral H, et al. Circulation. 2004;110:2797-2801结论：与LACA相比，对心房内碎裂电位区域消融可使房颤不被诱发，进而增加中期窦律维持100例阵发性AF60例持续或可诱发AF40例未诱发1min AF30例停止消融30例消融碎裂电位成功

14、率(67%)成功率(86%)成功率(85%)（LACA+左房后壁及峡部）（27例AF终止）诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？对于PVI术式和左房内环肺静脉消融，以房颤不能诱发作为终点可能降低房颤消融术后复发率 对于左房内环肺静脉电隔离后，房颤不能诱发可能不能进一步降低房颤消融术后复发率小 结房颤不能诱发作为消融终点的争议不同房颤类型是否应用同一标准？诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、CAF等诱发房颤的方式和定义诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义 诱发房颤的方法和定义Oral H,

15、et al. Circulation. 2004;110:2797 -CS起搏10 mA, 脉宽2 ms, 起搏15s至最短1:1心房夺获5次 -AF定义为持续1 minuteSatomi K, F Ouyang, et al. Europace 2008 10:949 - CS起搏最大20 mA, 脉宽2 ms, 起搏10s至最短1:1心房夺获5次 -持续性AF定义为持续10 minute诱发房颤的方法和定义Essebag V, et al. European Heart Journal, 2006, 27:2553 -RA和CS起搏200 ms，5 s各2次不用/应用异丙肾上腺素 -AF定

16、义为持续10 sRichter B, et al. European Heart Journal, 2006, 27, 2553 -CS近端起搏最大20 mA, 脉宽2 ms, 至最短1:1心房夺获或最短200ms共2次 -AF定义为持续 1 min，超过5 min电复律 -其它AFL、AT不认为诱发目前尚无较统一的诱发房颤的方法和定义房颤不能诱发作为消融终点的争议不同房颤类型是否应用同一标准？诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、CAF等诱发房颤的方式和定义诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义 诱发房颤

17、患者的经导管消融策略？消融肺静脉外局灶左房内线性消融（顶部、MA峡部）右房内线性消融（TA峡部、隔离SVC）CAFE电位消融（PV、LA、RA、CS）自主神经节丛消融基于以PV电隔离为核心 PV节段性电隔离左房内环PV电隔离目前尚无较统一的方法和步骤房颤不能诱发作为消融终点的争议不同房颤类型是否应用同一标准？诱发房颤作为消融终点在不同消融术式中的意义是否相同？ PVI、肺静脉前庭电隔离或消融、线性消融、CAF等诱发房颤的方式和定义诱发房颤后，递进式消融术式的选择？ 诱发其他房性心律失常的处理及意义 房扑、房速、房早Clinical Significance of Inducible AFLDu

18、ring PVI in Patients With AFPVI in 133 AF pts, paroxysmal 112, persistent 21A clinical episode of AFL was documented in 40/133 pts (30%)During the ablation procedure, AFL occurred in 86 pts (65%), either spontaneously (n=36) or by rapid atrial pacing (n=50), with typical AFL 80%Cavo-tricuspid isthmus ablation in 28 of the 133 pts, 105 pts no ablationFollow-up of 609 252 days, 25 pts (24%) were documented to have symptomatic AFLScharf C, et al. J Am Coll Cardiol, 2004;43:2057CONCLUSIONS: In patients with AF who have either a history of AFL or an episode of typical