临床医学概论：食管癌

1、 食 管 癌学习要点 掌握：食管癌的临床解剖、病理类型、 临床表现、诊断方法和治疗原则。了解：食管癌在世界及国内分布、病因、 TNM分期、食管良性肿瘤类型及 食管癌治疗现状。食管癌国内分布情况以太行山地区发病率最高河南林县达185/10万河北磁县达220/10万 一、食管解剖与生理 1.解剖 全长2530cm门齿食管起始部 (环状软骨下缘水平）15cm门齿主动脉弓与食管交错处 22cm门齿左主支气管与食管交错 26cm门齿膈裂孔处4045cm 门齿膈肌裂孔颈段：自食管入口-胸骨上切迹胸段：又分为上、中、下三段 上段：胸骨上切迹-气管分叉平面； 中段：气管分叉平面-贲门口全长度的上一半 下段：气

2、管分叉平面-贲门口全长度的下一半腹段：常将其包括在胸下段内 2.生理功能 吞咽食物至胃及消化道。 二、病因1.亚硝胺类化合物2.霉菌的致癌作用3.微量元素钼、锌、铁的缺乏4.不良的饮食习惯5.遗传易感性6.食管慢性炎症7.地理环境、气候条件、土质的影响三、病理（一）组织学分类鳞癌：90%腺癌：0.8%8%未分化癌: 很少见（二）临床病理分型1早期（亚临床期）（1）隐伏型（2）糜烂型（3）斑块型（4）乳头型2中晚期（临床期）（1）髓质型：60%（2）蕈伞型：15%（3）溃疡型：12%（4）缩窄型：10%（5）腔内型：3%四、诊断 临床表现+辅助检查1临床表现 （1）早期： 梗噎感 胸骨后疼痛、闷

3、胀感 食管内异物感 （2）中晚期： 梗阻进行性吞咽困难、呕吐 出血呕血、黑便 外侵胸背：疼痛 气管：咳嗽、呼吸困难 膈神经：膈肌麻痹 恶病质体重减轻、贫血 转移淋巴结肿大、肝区疼痛2.辅助检查 钡餐造影 食管镜 最可靠 腔内超声 CT PET-CT 细胞学检查CTT分期（食管壁厚度）准确率（5964） -正常上限5mm -T1、T2： 515mm -T3：15mm -T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气 管树、左主支气管、心包等） 准确率：43.8N分期（胸段食管） 准确率：4874 （Holscher et al, 1994） 准确率：6196，敏感度：8% 75% ，特异性：6

4、0 98 （Chandawarkar et al, 1996）M分期 ：肝脏、肺等远处脏器转移 MRI在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度 为放疗定位提供参考意见区分术后复发与术野纤维化 纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强 T1加权显示为延迟信号或无信号区用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管 总体敏感度与特异性与CT类似：60自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影空间分辨能力不及CT费用较高 FDG-PET发现早期食管癌可发现淋巴结（1cm）转移或远处转移,主要用于证实cN0（Flamen et al，2000）肿瘤附近的转移淋巴结不易区分准确率：37%90%(低于肺癌)

5、（ Luketich et al, 1999 ）methy1-11 Ccholine-PET可提高cN1准确率（Kobori et al,1999）食管癌伴肝脏多发转移五、分期(一）国内临床病理分期 分期 长度 范围 转移 早期0 不规定 限于黏膜（原位癌） (-) I 5cm 侵及肌层全层或外侵 局部淋巴结（+） 晚期 5cm 明显外侵 远处淋巴结（+） 或其他器官（+） 国际抗癌联盟(UICC)食管癌TNM分期标准(与我国标准对照比较)国际TNM分期 分期标准 我国分期 0 Tis N0 M0 0 T1 N0M0a T2N0M0T3N0M0 b T1N1M0T2N1M0T3N1M0T4任何

6、NM0 任何T任何NM1Tis：原位癌 N0：无区域淋巴结转移T1：肿瘤只侵及粘膜固有层 N1：有区域淋巴结转移 或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层 M0：无远处转移T3：肿瘤侵及食管外膜 M1：有远处转移T4：肿瘤侵及邻近器官 六、鉴别诊断1食管良性狭窄、憩室2食管功能性失常 （贲门失驰缓症、神经性厌食）3食管良性肿瘤 （平滑肌瘤、食管息肉）4食管外压性改变七、治疗(一）手术治疗 根治、姑息1.根治适应证(1)早期 颈段3cm(2)中期II 胸上段4cm 胸下段5cm(3)中期 中段:5cm, 下段:7cm(4)无远处转移2.根治手术禁忌证(1)有明显外侵或转移(2)全身情况差不能耐受手术3常用手

7、术方法(1)食管癌切除（颈、胸内）、 胃食管吻合术(2)结（空）肠代食管术 4姑息疗法 空肠造瘘或 食管胃短路吻合术 胃食管吻合术手术切口手术切口和体位食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗 -姑息性手术 -根治性手术内镜下治疗 -食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术 -内镜下电灼切除、 Nd:YAG激光切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗手术适应证早期食管癌中期（）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者中期（）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围

8、尚不大，无远处转移，全身情况良好者 手术禁忌证临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心、肺或肝功能不全者严重恶病质者食管癌手术治疗的近况死亡率五年生存率Earlam (1980)29%4%Mueller (1990)13%20%Wu YK (1980)5%30%Li H (1997)3.8%29.6%食管切除的手术径路经胸手术Transthoracic esophagectomy (TTE)经腹手术Transhiatal esophagectomy (THE)经左胸径路在我国最为普遍优点对于切除肿瘤、清扫淋巴结以及胃的游离均较为方便

9、创伤较小、手术时间较短术后死亡率以及并发症发生率均较低长期生存率接近Ivor Lewis手术缺点无法清扫上纵隔和颈部淋巴结对术后肺功能有影响（与经腹手术相比）对于体型较大的患者手术较为困难经右胸径路西方国家常规使用Ivor Lewis手术在我国主要依据个人经验 更多用于肿瘤位于弓后或弓上水平优点： 便于清扫腹腔淋巴结 便于行幽门成形术经右胸径路后外侧切口 国外较多见 食管床暴露良好 术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 不能在直视下将胃拖至颈部、危险性增加前外侧切口 我国使用较多 食管床暴露较差 手术时间较短 可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小Transhiatal esophagectomy

10、 (THE) 西方国家较为普遍西方国家以食管下段腺癌为主腺癌主要为下段食管旁淋巴转移该视野下可以完成肿瘤的切除和下纵隔淋巴结的清扫术后死亡率5五年生存率与Ivor Lewis手术相仿Simon Law, John Wong. World J Surg 2001; 25: 189-195THE在我国的应用不适合作为常规径路我国以鳞癌为主、好发于中段食管Orringer和Hurley的经验: 对于中段食管癌以及鳞癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受经胸手术者吻合技术胸内吻合 国产吻合器：常州GW1、上海GF1 费用较少、安全性能不及进口吻合器 进口吻合器：强生、外科 价格较贵、切割不全或钉合不

11、全等机械故障较少 颈部吻合 连续或间断手工缝合 吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高 侧侧缝合器：操作难度较低、吻合口瘘减少 Orringer et al，2000根治性切除存在争论 根治性切除无效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作为首选手术方案 R0 切除 (complete macroscopic & microscopic removal)适用于早中期食管癌（ stage I、II ）可减少局部复发率（8）并有望提高生存率五年生存率75（ stage I、II ）伴有淋巴结转移者效果不理想（五年生存率25）根治性切除范围食管切除、食管胃颈部吻合切除内容包括食管和临近淋巴结不包括胸

12、导管、奇静脉和心包 （与西方国家en blok 的概念有差别）两野或者三野清扫（死亡率37） 根治性切除生存率比较 Weill-Cornell Mdical College(1998)分期例数五年生存率中位生存期I2278IIA1972IIB7030MIII353953MA 2327%20M新辅助治疗在食管癌中的应用理由 大多食管癌诊断明确时均为中晚期 对一部分患者来说手术均为姑息性 存在较高的术后复发率 术前了解耐药种类、便于术后方案选择缺点 延误手术时机 仅有50的患者对术前治疗有反应 新辅助治疗在食管癌中的应用化疗 以DDP加5-Fu为主 不增加术后并发症发生率及术后死亡率 存在完全缓解

13、（CP）的患者可能有益 未明显提高生存率 Girling et al，Lancet，2002 放疗 术前总剂量为2040Gy 理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率 1147病例的meta分析显示未明显提高生存率 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 1;41(3):579-83新辅助治疗在食管癌中的应用术前放化疗 DDP加5-FU 放射剂量4060Gy 用于stage IIIII患者 完全缓解率（CP）有所提高 对提高五年生存率可能有所帮助 目前存在争议，尚需进一步研究证实术后放疗对生存率无明显影响仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率 由35降低至10仅应用于不完全切除或切缘阳性者根治性切除术后不推荐使用 复发率仅为10 Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2):123-30术后化疗目前疗效不明确可能对术后淋巴结阳性者有效 五年生存率由35提高至53（P0.06）对于不完全切除或切缘阳性者 如患者情况许可可以联合放疗，否则仅行放疗术后放疗与术后化疗效果比较 术后病例随机分配N=258放疗化疗DDP/VDS2五年生存率 : 44%五年生存率: 42%局部复发时间亦无差异 Chest 1993 Jul;104(1):203-7 胃食管吻合术弓上吻合颈部吻合胃食管吻合术吻合器使用结肠代食管空肠代食管结（空）肠代食管