课件存放处临床诊断学胸痛

1、 胸痛 首都医科大学宣武医院 综合科 王洁妤 chest pain 问诊要点4. 伴随症状3. 临床表现2. 病因机制1.概念胸部疼痛，不舒服的感觉与痛阈有关，与病情轻重程度不一致病因及发生机制胸壁疾病心血管系统疾病呼吸系统疾病纵膈疾病其他胸壁疾病皮炎、蜂窝织炎带状疱疹肋间神经炎胸壁血栓性浅静脉炎肋软骨炎肋骨骨折胸壁疾病 多发性骨髓瘤 急性白血病 颈椎病（颈源性心绞痛）心血管系统疾病冠心病（急性冠脉综合征）心肌病瓣膜病变急性心肌炎、心包炎夹层动脉瘤肺栓塞心脏神经症呼吸系统疾病 肺炎、支气管炎 胸膜肿瘤、肺癌胸膜炎血胸、血气胸自发性气胸左侧：正常肺，胸腔外为正压右侧：气胸时，胸腔内为正压自发性气

2、胸纵膈疾病纵膈炎纵膈肿瘤纵膈气肿食道-裂孔疝食道癌其他疾病 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 肝癌Sources and locations of different causes of chest pain胸痛的发生机制 各种刺激因子刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，冲动传至大脑皮层的痛觉中枢，引起胸痛胸部感觉神经纤维 肋间神经感觉纤维 交感神经纤维支配主动脉 迷走神经纤维支配气管支气管 膈神经感觉纤维放射痛 除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官的某体表部位或深部组织的疼痛，称为放射痛（radiating pain)或称牵涉痛概念放射痛 内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后

3、角发生联系，所以来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感机制临床表现1. 发病年龄 2. 胸痛部位 3. 胸痛性质 4. 疼痛持续时间 5. 影响因素 发病年龄 青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜病 中老年：心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌胸痛部位原发部位+放射部位.胸壁疾病炎症带状疱疹肋软骨炎.心绞痛心肌梗死夹层动脉瘤心血管病气胸食道纵膈病肝胆疾病肺上沟瘤其他胸壁疾病：部位局限，局部有压痛炎症性疾病：伴有红、肿、热带状疱疹：沿肋间神经，不越过体表中线肋软骨炎：第1、2肋骨，局部肿胀，活动加重 胸痛部位 心血管疾病心绞痛、心肌梗死：心前区

4、、胸骨后、剑突下 放射至左侧肩背、头颈部急性心包炎：心前区、胸骨后，放射至左侧肩臂、肩胛骨，上腹部主动脉夹层：胸背部，向下放射至下腹腰部、腹股沟、下肢胸痛部位胸痛部位 食道纵膈病变：胸骨后，进食、吞咽加重 肝胆疾病、肝脓肿：右侧下胸部 自发性气胸、胸膜炎：患侧腋前线、腋中 线附近，放射至同侧肩部 肺上沟瘤：肩部、腋下痛，向上肢内侧放射胸痛性质 食道炎：烧灼样疼痛 肋间神经炎：阵发性灼痛或刺痛 心绞痛：压榨样疼痛，有窒息感 心肌梗死：剧痛，有恐惧、频死感胸痛性质 带状疱疹：刀割样、灼痛，剧烈难忍 Pancoast癌：烧灼样，夜间尤甚 胸膜炎：尖锐刺痛、钝痛或撕裂痛 夹层动脉瘤：突然发生的撕裂样剧

5、痛 肺梗死：突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难、发绀阵发性：平滑肌痉挛 持续时间.持续性：炎症、肿瘤、栓塞、梗死影响因素诱因.加重缓解影响因素 心绞痛：劳累、精神紧张诱发，休息、含服NTG缓解。（心肌梗死无效） 食道疾病：进食发作或加剧，适当体位、抗酸剂、促动力药可缓解 胸膜炎：咳嗽或用力呼吸加剧伴随症状咳嗽、咳痰、发热：气管、支气管、肺部疾病呼吸困难、喘息：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞咯血、紫绀：肺栓塞、支气管肺癌伴随症状血压下降、苍白、大汗、休克 心肌梗死、夹层动脉瘤、大块肺栓塞吞咽困难、返酸、烧心 返流性食道炎典型疾病举例 患者女性，70岁，2年前快步行走、提重物、情绪激动时出现心前区压榨样疼痛，伴胸闷、出汗，休息510分钟左右可缓解，症状多于快步行走300-400米，上3层楼左右出现，日常家务劳动不受明显影响，未诊治。典型疾病举例 1周前自觉症状加重，慢步行走8-10米即感胸痛，放射至双肩部，伴有胸闷、出汗，休息并含服“硝酸甘油” 5分钟左右缓解。休息及睡眠过程中无发作，仍未就诊。典型疾病举例 4小时前于夜间睡眠中突发剧烈胸痛，向背部及双肩部放射，冷汗，自服速效救心丸及硝酸甘油未见明显缓解。无呼吸困难、恶心、呕吐、头晕、黑朦等。症状发作后3小时左右由送至急诊，心电图示V2V5 ST段压低0.10.2mv。既往危险因素包括：高血压病史20余年，糖尿病25年问诊