【护理工作规章制度】护理管理手册

1、目 录TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc333240924 第一章 各级护理管理人员职责 各项护理查房均应详细记录，及时总结经验，指导临床护理工作。十四、护理病例讨论制度二一一年九月一日一、护理病例讨论范畴：疑难病例、重大手术、特殊病例、首次开展的新手术、新技术、护理纠纷或拟有严重护理缺陷的病例、死亡病例等，根据实际情况按需组织讨论，及时解决问题或吸取经验教训。二、护理病例讨论目的：提高质量、解决问题。必须本病区护理人员总数的60%以上参加病例讨论，酌情邀请有关领导和专家参加。三、遇有典型罕见病例或首次开展的新技术等，可酌情组织全科或全院性病例讨论，并事先预告，保

2、证讨论质量，实现资源共享、共同提高的目的。四、病例讨论的程序一般由本病区责任护士提出，经护士长审准，由护士长或主管护师主持，讨论前提供书面病例摘要，供与会者准备，确保讨论取得良好效果。五、讨论必须做好记录，内容应涵盖伤病员一般资料、诊断、简要病史、分析意见、护理措施，可能发生的后果等，讨论结束主持人应有小结，护理措施要落实，并定期做好效果评价。六、病例讨论不属于伤病员客观资料，不纳入病史档案。十五、住院患者身份识别腕带管理制度二一二年三月二十七日（一）为提高医护人员对患者身份识别的准确性，营造一个安全的医疗环境，患者在住院期间必须佩戴身份识别腕带。（二）身份识别腕带信息包括科室、患者姓名、ID

3、号、性别、年龄、住院日期。（三）住院处、一诊室、二诊室、发热门诊在办理患者住院手续时打印身份识别腕带，并告知患者将腕带与接诊记录一并保存好，交给病房护士,安全扣由科室提供。（四）病房护士接收新患者时，核对腕带上打印的信息与患者本人身份，确认无误后佩戴，一般戴于患者右手腕部。（五）护士应充分告知患者佩戴腕带的重要性，佩戴腕带时松紧要适宜，以可容纳一指为宜，防止过紧或过松，保证腕带的完好。（六）若遇到患者转科、腕带丢失、严重损坏等情况，病房护士应第一时间电话通知住院处/一诊室/二诊室/发热门诊进行补打，住院处/一诊室/二诊室/发热门诊将补打科室、患者姓名登记保存。（七）患者出院时，病房护士为患者安

4、全剪断腕带，按生活垃圾处理。十六、病区抢救车管理规定二一二年七月一日修一、抢救车清洁、规范、整齐，放置于固定位置。二、抢救药品、物品完备、有效、标识醒目，设专人管理。三、抢救药品应在抢救车内定量、定位、使用药品原包装盒放置，保证基数，标签清晰，无过期。四、抢救药品、物品由专人请领、保养及保管。五、抢救车药品及一次性使用医疗用品无过期。六、抢救物品如舌钳、开口器等需高压灭菌后备用。七、抢救药品及物品使用后及时补充，便于紧急时使用。八、设专用检查本，每日清点核对抢救药品和抢救物品数量、有效期及包装完好性，并登记签字。九、护士长每周检查抢救药品和物品并记录签字。十七、护理沟通协调管理规定二一二年五月

5、二十八日一、护士遵照医嘱对伤病员进行治疗和给药，除抢救或手术外，一般情况下不执行口头医嘱，严禁执行电话医嘱。执行口头医嘱时，护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行。执行后要保留安瓿，待医嘱补齐后再次核对。二、护士要正确执行医嘱，不得随意修改医嘱或无故不执行医嘱。当发现医嘱有疑问时，护士应及时向医生反馈，核实后方可执行。当医生拒绝核实有疑问的医嘱时，护士有责任向上级医生或科主任报告。三、因伤病员有特殊原因，如检查、检验、特殊治疗等，不能按时执行临时医嘱，护士应在30分钟内报告主管医生或值班医生。四、护士接到辅诊科室关于危急值报告电话时，护士应立即通知主管医生或值班医生接听电话。若医生无法接

6、听电话，护士要将危急值报告内容记录在危急值登记本上，并与辅诊人员进行核对，将检查结果迅速报告医生。十八、科室药品护理管理规定二一一年九月十六日科室药品是指由科室护士长或指定护理人员所负责管理的药品。为规范科室药品管理，提高用药安全，特制定本规定。（一）基数药管理及存放要求1.根据专科疾病特点和需要确定基数药品种类和数量，包括口服药、注射药、外用药、抢救药和毒麻药等，并在药学部备案。2.病房内基数药品应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3.设有专用清点本，每周清点记录并签名，检查药品数量和质量，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，应立即停止使用，并重新领取补齐基数。4.病

7、房内所有基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。5.基数药使用后要及时从药房领取补充，保证使用。患者剩余用药（如出院患者遗留的口服药）不得放入基数药中。6.领取口服药时，向摆药中心的药师明确该药的有效期。口服药有效期标识贴在标签正上方，药瓶颈部下缘。7.科室定期与药学部核对，并根据临床需要增减基数的种类和数量。8.药学部对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。9.基数药分类存放在药柜中保存，药柜保持清洁、整齐、干燥。10.内服药与外用药分开放置，静脉与胃肠药分开放置，外观相似、药名相近的药品分开放置，同种药品但不同规格的分开放置，按有效

8、时限的先后有计划地使用，定期检查，防止过期和浪费。11.内服药（包括口服片剂、胶囊、丸剂、散剂、溶液、酊剂和合剂等）和注射剂为篮框标签，高浓度电解质制剂（包括15%氯化钾、磷酸钠、10%氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等药品为篮框红字标签；外用药（包括药膏、搽剂、洗剂、滴剂、栓剂等）和各种消毒剂为黄框标签；剧毒药为黑框标签。凡药品名称不清、过期、破损、变色、浑浊等均不能使用，需及时更换。12.药品标签上注明药名、浓度或剂量、数量，要求字迹清晰、标识明显。如有标签脱落或辨认不清应及时更改。13.价拨、报批药专药专用，单独存放并标明床号、姓名，停药后及时退药。14.抢救药放在抢救车内，药品放在原包

9、装盒内。每周清点记录并有签名，用后补齐，便于紧急时使用。（二）特殊药品存放要求1.易氧化和需避光的药物应放在阴凉处避光保存，如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。2.易燃、易爆的药品或制剂放置在阴凉处，远离明火，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。3.需要冷藏的药品（如：胰岛素、疫苗、皮试液、肝素等），要放在冰箱冷藏室内，以保证药效。（三）贵重药管理1.贵重药应单独存放并加锁保存。2.每班清点交接。3.患者停药后如有退药要及时退掉。（四）胰岛素保存及使用规定1.未开启的胰岛素放冰箱冷藏室保存。2.胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间，在未被污染的情况下使用有效期为4周。3.胰岛素开启后在冰箱冷藏

10、室存放，注射使用前需在室温环境中放置30-60分钟再进行。4.使用时查看有效期和开启日期，有一项过期均不得使用。（五）药品请领要求1.病房医总护士每日处理医嘱后，及时更改各个执行本并通知药疗护士，领取当日用的各种药品。2.药疗护士用药房打印的针剂、片剂统领单查对药品，及时调取当日临时用药。3.药疗护士查对和领药时，认真负责，精力集中，与药房人员交接清楚，避免差错。4.领回的药品按规定分类保管，及时补充基数药物，做好登记。5.停医嘱后，多余药物及时退回药房。6.领取口服药要求（1）护士取药前要洗手，使用药勺清点数量，不能用手直接接触药片。（2）认真核对药物，发现问题及时向药剂师询问。（3）返回病

11、房后，将药车放到服药室固定位置妥善保管。（六）发药及用药要求1.按医嘱规定的时间给药，严格执行药物现用现配原则。2.给药时严格执行三查八对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称，必要时让患者自己说出名字。3.口服药做到发药到口，定时收回空药杯、清洗消毒备用。4.注射及静脉药物应在抽好的注射器上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量。5.对于首次使用的药品，护士应仔细阅读并保留药品说明书，与主管医生充分沟通，正确掌握给药剂量、浓度、方法、时间、过敏试验要求和配伍禁忌，必要时请药学部进行指导。6.用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应要立即停用，并报告医生，必

12、要时做好记录、封存及检验等工作。7.做好用药知识的健康宣教。患者应知道药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。（七）门（急）诊输液药品管理1.护士根据医生开具的输液单核对患者家属所取回的药品（药名、剂量、数量、有效期、用药天数），将用药天数及日期记录在输液单上，并告知患者药品保存方法。2.门急诊输液患者，原则上科室不留存患者药品，遇有年事已高、行动不便或特殊情况者可暂由科室保管，由护士与患者家属共同核对，在输液卡片上标明药物数量、日期，并签字。3.每次输液时，配液护士应认真检查药物（药名、质量、有效期、包装完整性等），如遇问题应耐心向患者做好解释工作，并积极协助解决。4.患者自带外院药品

13、不予使用。本规定自颁布之日起执行，并纳入科室质量管理考评，护理部将不定期进行检查，对检查不合格者，将扣除科室质量分，解释权归护理部。十九、术前备皮规定二一一年八月二十二日修订根据国家卫生部办公厅印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）（卫办医政发2010187号）中关于术前感染预防要求，术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。为进一步规范手术前备皮的相关操作，现规定如下：一、备皮时间为手术当日。二、备皮工具有电动剃毛器、剪刀、化学脱毛剂等，临床护士根据病人情况选择，尽量使用一次性工具。三、备皮可选择以下方法1、剪毛备皮：是指用剪

14、或推剪的方式去除手术区域的毛发，常用的剪毛工具有剪刀、电动剃毛器。术前用肥皂水彻底清洁手术区皮肤，毛发可用剪刀剪去或电动剃毛器推剪。2、脱毛备皮：是指用化学脱毛剂脱掉手术区域毛发，为防止患者在使用脱毛剂时，出现皮肤过敏现象，护士应进行过敏试验，在使用脱毛剂前一日，于患者耳后涂抹少量脱毛剂，用于判断患者是否有过敏现象。四、无论选用何种备皮方法，手术区域的皮肤都应用肥皂水进行彻底清洁。五、科室必须备有2套电动剃毛器，分别用于感染和非感染患者，备皮前要查看确认患者的手术感染八项检验结果，对结果阳性者使用专用备皮工具，避免交叉感染。六、备皮工具的清洁消毒要符合感染控制要求。备皮剪刀用后要进行高压灭菌，

15、电动剃毛器的刀头先充分清洗，用0.05%含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗备用。 二十、接收“危急值”报告规定二一一年十月八日（一）临床检查（验） “危急值”也称紧急或警告值，表示危及生命的检查（验）结果，当这种检查（验）结果出现时，说明患者可能正处于危险的边缘状态。此时如果临床医生能及时得到信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，即能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。（二）护士接到“危急值”报告电话，立即通知主管医生或值班医生接听电话。若遇医生外出会诊或手术时，接听电话的护士记录报告内容和报告者姓名，并与报告者重复记录内容，确认无误后按“危急值”报告流程，逐级上报。（三

16、）护士要加强对患者的巡视和病情观察，有异常变化及时报告，并做好记录。第七章 护理不良事件管理一、护理不良事件及安全隐患报告管理要求 二一一年十一月九日一、按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，促进学习和吸取教训。 二、一般情况下，护理不良事件或安全隐患在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告，特殊事件上报参见各报告制度的具体要求。三、发生护理不良事件和安全隐患，科室需填写相应的报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室存档。 四、科室设立“护理不良事件和安全隐患报告”文件夹（A4），保存科室存档材料，要求整齐规范。五、每月登记本科室“护理不良事件和安全隐患”件数，便于统计。六

17、、需要科室存档的报告表格 1、护理差错（事故）报告表。 2、护理投诉记录表。 3、患者皮肤压疮报告表 4、伤病员跌倒（坠床）报告表。 5、伤病员管路脱落报告表。 6、输血/输液反应登记报告表。 二、护理投诉管理制度 二一一年八月十八日（一）凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属的不满，并以书面或口头方式反应到护理部或有关部门转至护理部的意见，均为护理投诉。（二）护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，并耐心安抚投诉者，做好解释说明工作，避免引发新的冲突，同时填写“护理投诉记录表”。（三）护理部接到投诉后，及时与相关科室反馈，并调查核实

18、。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。（四）投诉经核实后，护理部可根据事件严重程度，给予当事人相应处理。1.给予当事人批评教育。2.当事人作出书面检查，并在护理部备案。3.向投诉患者诚意道歉，取得患者谅解。4.按照护理投诉扣分标准扣除科室质量分。（五）护理部定期组织投诉分析会分析、总结和预警，不断改进护理工作。三、保护性约束制度二一一年八月十八日（一）本制度所指保护性约束为使用约束带对患者身体和四肢的约束。（二）对患者实施保护性约束时，应向患者和/或家属讲清保护性约束的必要性，以保证患者的医疗安全。（三）保护性约束使用指征：1.谵妄、昏迷、躁动等意识不清的危重症患者；2.

19、特殊治疗期间的临时限制；3.不配合治疗的患者；4.精神障碍患者；4.病情危重、使用有创通气、伴有各类插管、引流管，防止发生坠床、管路滑脱、抓伤、撞伤等，保证患者安全。（四）根据约束部位选择恰当的约束带。宽绷带可约束手腕及踝部，限制患者手、上肢和脚的活动；肩部约束带可固定肩部，限制患者坐起；膝部约束带可固定膝部，限制患者下肢活动。（五）使用保护性约束注意事项1.认真对患者进行评估；使用约束具后做好护理记录。2.为患者实施约束时尊重患者，并保护患者隐私。3.使用约束带时肢体处于功能位，保证患者舒适安全。4.定时检查约束部位血液循环情况并记录，防止不必要的损伤。四、患者管路滑脱预防及报告制度二一一年

20、八月八日（一）管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC）导管等管路的脱落。（二）护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。（三）对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。（四）护理人员应制定预防措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做好交接班。（五）加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并做好记录，根据情况安排家属陪伴。（六）如果患者发生管路滑脱，应按如下内容进行：1.立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。2.值班

21、护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写“患者管路滑脱报告表”，在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。节假日报告护理部值班人员。3.护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。（七）发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节严重给予严肃处理，并纳入科室质量考评。（八）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。 附 患者管路滑脱报告表科室 患者姓名 性别 年龄 ID号 诊断 等级护理：特护 一级护理 二级护理 三级护理一、导管类型胃管 尿管 引流管 PICC 胸管 气管插管 透析管路 桡动脉 Swan-Ganz导管 中心静脉压（CVP） 其他 二、置管日

22、期 年 月 日发生日期 年 月 日 时 分三、管路滑脱时情况描述四、处理立即通知医生 重新置管 观察病情 脱管部位处理 记录病情用药（药物名称 ） 其他 五、并发症出血 ml 气栓 血栓 窒息 感染 气胸 吻合口瘘其他 六、脱管原因：护理措施不当 意外拔管填表人： 报告日期：五、患者跌倒（坠床）预防及报告制度二一一年七月二十日（一）护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在跌倒（坠床）危险因素，填写“入院评估单”。（二）对存在危险因素的患者，要及时制定防范计划与措施，做好交接班。（三）及时告知患者及家属（陪护），使其充分了解预防跌倒（坠床）的重要意义，并积极配合。（四）加强巡视，随时了

23、解患者情况并记好记录，根据情况安排陪伴。（五）如果患者发生跌倒（坠床），应按如下内容进行：1.本着患者安全第一的原则，迅速采取救助措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。2.值班护士要立即向护士长汇报。科室按规定填写患者跌倒（坠床）报告表，在24小时内电话报告护理部，48小时内上交书面报告。3.护士长要组织科室人员认真讨论，在“报告表”上填写改进措施，并落实整改。（六）发生患者跌倒（坠床）的科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入科室质量管理考评。附 患者跌倒（坠床）报告科室 床号 姓名 性别 年龄 ID号 诊断 护理等级：特护 一级 二级 三级 一、跌倒（坠床

24、）时情形描述二、是否进行危险因素评估 是 否三、跌倒（坠床）原因 疾病本身原因 护理措施不当 意外四、跌倒（坠床）后生命体征T P 次分 R 次分 BP mmHg 意识 五、跌倒（坠床）后伤情认定无伤害擦伤部位 面积 淤血部位 面积 撕裂伤部位 面积 骨折部位 头部损伤 说明 死 亡 说明 六、跌倒（坠床）后的处置无 涂药 缝合 影像学检查 打石膏 牵引 手术 其他 七、科室整改措施填表人： 年 月 日六、压疮管理规定二一二年七月三十一日修1、护士应对所有入院患者认真检查皮肤情况，使用“压疮发生危险因素量化评估-诺顿NORTON评分表”进行评估筛查，在入院评估单上记录评估分值。评分25分者表示

25、有风险，需填写“NORTON评分表”和“防范患者皮肤压疮护理记录单”。护士在护理过程中，应做好宣教指导，密切观察皮肤变化，采取有效的预防措施。2、无论患者院外带入或院内发生压疮，科室均应及时填写“患者皮肤压疮报告表”，于1个工作日内电话上报、2个工作日内书面上报护理部，此表一式两份，并做好登记，同时科室申请护理会诊。护理部收到压疮报表后，组织压疮管理小组成员会诊、评估定性，提出指导性意见，并定期进行质控追踪和记录。此表由护理部保存备案。3、加强医护间沟通与协作，采取积极有效措施，促进患者压疮愈合。护士应认真填写“患者皮肤压疮护理记录单”，做到每班交接，每周再评估。4、如遇患者转科，原有的“防范

26、患者皮肤压疮护理记录单” 或“患者皮肤压疮护理记录单”需随病历交接到新科室。新科室应对患者的皮肤情况重新进行评估，继续做好压疮护理记录。5、因护理措施不当发生的压疮，附 患者皮肤压疮报告表科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：压疮来源： 院外带来 科内发生他科带来（ 科）转科日期：临床诊断：患者状态：1、强迫体位严格限制翻身 8、生命体征不稳定2、昏迷 9、高龄或60岁3、心力衰竭 10、营养缺乏4、呼吸衰竭 11、极度消廋5、偏瘫 12、高度水肿6、代谢紊乱 13、大小便失禁7、骨盆骨折 14、感觉障碍Norton评分： 24-25分有风险； 19-23分中度风险； 14-18分较

27、高风险； 9-13分很高风险压疮情况： 1、部位：1）骶尾 2）髋部 3）脊柱 4）肩胛 5）肘部 6）膝部7）外踝 8）足跟 9）枕部 10）耳廓 11）其他2、压疮面积（cm）： 3、分期： 4、创面情况： 1）红肿2)渗血渗液（水泡） 3)溃疡 4)化脓 5)坏死 6) 恶臭 7）其他报告人：以下部分由护理部填写压疮发生原因：疾病原因导致难免 护理措施不当 其他 日 期质 控 追 踪 记 录 签 名年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日年 月 日转归记录：痊愈 部分愈合 未愈合 恶化 年 月 日 护理部签名： 七、军队医疗护理差错处理规定二一一

28、年十一月一日一、护理差错：指医务人员在医疗护理工作中，由于医务人员自身原因或技术原因而发生的，未给伤病员造成不良后果，或者有不良后果但未构成医疗事故的的差错。二、一般差错：指医务人员自身原因或者技术原因发生的未给伤病员造成不良后果的差错。三、严重差错：指由于医务人员自身原因或者技术原因发生的给伤病员造成不良后果，但未构成医疗事故的差错。四、有下列情形之一的应定为严重差错。1、对急危重症伤病员推诿、拒收、贻误救治时机。2、急诊入院伤病员在入院后2小时内，非急诊伤病员入院后24小时内未进行检诊或者未下达医嘱，给予处置。3、注射、穿刺、活检、窥镜、针灸、理疗等各种诊疗技术操作违反操作规程，造成损伤、

29、断针、断管或者发生局部感染化脓的。4、术前准备不充分，致使手术停顿时间超过30分钟。5、重危，全麻术后绝对卧床的伤病员或者无陪伴患儿，因护理不当发生坠床，增加伤病员痛苦。6、不遵守值班，交接班等制度，伤病员病情发生重要变化时，未及时发现处置的。7、因医疗护理原因，造成二期褥疮，浅二度以下烫（烧）伤，婴儿臀部糜烂，面积占伤病员体表面积0.25%以上。8、错用、漏用或者擅自超剂量使用毒、麻、精神药品或者特殊治疗药物。9、使用过敏性药物，未按照药典规定作过敏试验即投药；或者为原有药物过敏史者投药的（脱敏疗法除外）。10、静脉输液或者注射刺激性及浓度较大药液时，漏于皮下，引起局部组织坏死；面积占伤病员

30、体表面积0.25%以上的。11、输入发霉过期液体，被及时发现，未造成严重后果的。12、输错血或者因加入药物发生溶血，凝血被及时发现的。13、错、漏、损坏、遗失、延误脑脊液、胸水、腹水、活检组织等逆检标本，影响诊断治疗的。五、有下列情形之一的应定为一般差错。1、因交接班不清，使一般治疗中断或者遗漏。2、打错针、发错药、做错治疗。3、抄错、抄漏医嘱、造成治疗错误。4、错、漏发治疗饮食或误给禁食伤病员饮食并对病情造成不良影响，或者延误伤病员当日检查、诊断、治疗的。5、因医疗护理原因，造成二期褥疮，浅二度以下烫（伤）伤，婴儿臀部糜烂，面积占伤病员体表面积0.25%以下的。6、采取胸水、腹水、血液、体液

31、标本时，因各种原因需重新采取，但未影响论断治疗。7术前备皮划破皮肤，影响手术按时进行。8术后伤口内或者体腔内留置纱布、引流管，未按规定时间取出，或者因处理不当，导致引流管、气管插管等各种导管脱出，经紧急处理后，无不良后果的。附 医疗护理差错登记表填报单位： 填报时间：差错当事者姓名性别年龄职称级别差错发生时间患者姓名性别年龄职业门诊号住院号主要诊断：差错性质：责任、技术差错性质、等级编码：差错等级：严重、一般差错发生情节：科室对差错的分析及处理意见：上级仲裁： 仲裁单位签字： 年 月 日注：差错性质、等级编码由统计室负责填写。第八章 教学科研管理规定一、二一二年八月二十日为不断强化临床一线护理

32、人员的“三基”能力，切实提高护理质量，严格执行护理规章制度，保证护理安全，按照军队三级综合医院等级评审的相关规定，结合医院实际情况，特制定如下“三基”培训及考核管理办法。一、培训及考核目的1、巩固临床护理人员的基础理论和基本知识。2、强化临床护理人员的基本操作技能。3、规范临床护理人员的基本操作流程。二、培训及考核对象全院各科室所有参与临床一线工作的护理人员均应按要求参加。三、培训形式1、采取护理部统一培训和科室集中学习相结合的方式，每人必须按要求完成护理部和科室培训计划。出勤率及考核结果将记入“三基”培训参训和考核数据库。2、护理部统一培训采用学分制，每次参加培训可按规定获得相应学分（迟到或

33、早退30分钟以上者不计分）。3、科室集中学习采用理论学习与临床实践相结合的方式，每月至少组织开展一次理论学习和一项专题岗位练兵活动。要求严格落实登记制度，并自觉接受护理部检查。四、培训内容：1、临床基本技能：护理文书书写、基本技术操作(铺床法、病人清洁卫生法、生命体征测量法、无菌技术、病人保护性约束、运送病人法、给药法、标本采集法、鼻饲法、灌肠法、导尿术、心肺复苏术、吸氧法、手卫生等)及各专科护理基本技能。2、临床基本理论和基础知识：护理学基础理论及各专业临床护理常规。3、医疗法律法规，包括护士条例、军队医院医疗工作规则、军队护士执业管理办法、毒麻药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法、医疗

34、废物管理条例等。4、医院规章制度，包括分级护理制度、责任制整体护理管理制度、护理会诊制度、医嘱管理制度、护理查对制度、护理安全管理制度、护理交接班制度、输血护理安全制度、消毒隔离制度、病区管理制度等。五、培训及考核周期1、临床护理人员的集中理论培训和技能培训以护理部实际安排为准。2、一年为一个考核周期，大致时间安排如下：（1）3至5月：卫生法律法规、医院规章制度、临床基本护理技能考核。（2）6至9月：临床护理常规和专业知识培训及考核。（3）12月：学分验收。六、考核方式：1、临床科室各级护理人员的考核采取在线理论考核与临床技能操作考核相结合的形式。3、在线理论考核及技能操作考核由护理部统一组织

35、。七、考核内容：1、依据护理部年度训练考核计划，对培训所涉及的内容实施分层考核。2、医疗法律法规、医院规章制度；护理学基础理论与知识；临床基本技能。八、考核结果认定1、护理人员参加医院护理部组织的统一培训，所有考核内容全部通过视为年度考核合格，有一项不合格者则视为不合格。2、考核不合格者在考核周期内给予一次补考机会，补考合格者视为年度考核合格，补考仍不合格者则视为年度考核不合格。3、年度考核不合格者，参照政治部干部科护理人员职称晋升和岗位聘用相关规定进行处置。4、无正当理由擅自不参加考核者，视作本考核周期不合格。5、“三基”考核结果直接与科室护理质量考评、年度训练先进评选等挂钩。九、考核管理1

36、、由护理部负责组织对护理人员进行培训考核。2、每项考核工作结束后，由护理部通过院内网形式将考核结果予以公示。3、护理部负责将考核结果如实录入“三基”培训参训和考核数据库，作为职称晋升、岗位聘用的参考依据。4、本管理办法自颁布之日起实施。二、护理师资队伍管理规定二一二年八月二十日为规范护理师资队伍管理，保证护理教学秩序的正常运行，保证教学质量，特制定如下规定：1.护理临床带教教师实行院内资质认证制度，每2年组织续任及考评1次。2.对通过资质认证的人员，科室可根据教学需要，择优遴选上报1-2名经护理部审核通过后，聘任上岗作为科室教学总带教（教学秘书）。3.教学秘书协助护士长制定并落实本科室护士继续

37、教育、各层次实习护士的见习、实习以及护理进修人员的带教计划。4. 聘任期间严格遵守护理部相关规定，认真填写带教教师手册，评价学生实习表现并填写实习手册。5三、临床护理带教教师资质标准二一二年八月二十日一、具有良好的护理专业态度和行为，举止文雅，对护理工作有高度的责任心，对患者和学生充满爱心。二、热心护理教学工作，能严格管理和爱护学生。三、具有大专以上学历，护师以上职称。四、具有丰富的临床护理工作经验和娴熟的专业技能，熟练掌握本专科医学护理基础知识及专科知识技能。五、积极组织或参与临床科研工作，年度内有个人护理文章发表。六、院级带教教师资质认证考核合格。四、临床带教教师培训制度二一二年八月二十日

38、1.护理部组织临床护理带教教师进行相关培训。2.护理部、科室安排具有带教资格的护士进行教学相关学习和讲座，以提高整体带教水平。3.护理部组织护理带教教师的经验交流会及教学演示会。4.护理部组织举办临床护理带教教师授课比赛。五、临床带教护士条件二一二年八月二十日（一）热爱护理工作，具有良好的护理专业态度和行为。（二）热爱教学工作，能够为人师表，对实习护生负责。（三）具有一定临床经验及专科理论知识和技能，护理操作正规。（四）能指导实习护生应用护理程序为患者提供责任制整体护理。（五）不同条件的护士负责带教不同层次的实习护生。1.专科学历实习护生由护师以上职称的护士带教。2.本科学历实习护生由主管护师

39、或高年资护师带教。六、新聘护士培训制度二一二年八月二十日1、凡新来院工作的护士均应接受岗前培训和岗位规范化培训。2、岗前培训内容包括：相关法律法规、医院规章制度、服务理念、医德医风及医患沟通及基础护理技术操作等。岗位规范化培训内容包括：岗位职责与素质要求、诊疗护理规范和标准、责任制整体护理要求及临床护理技术操作等。3、护理部负责安排并组织新护士岗前集体培训。4、试用期带教分为通用部分与专科部分，理论通用部分由护理部组织集体培训，总护士长和护士长承担教学及培训任务；其余由科室按照教学计划自行组织培训考核，护理部进行检查监督。5、护士长负责做入科教育，并安排具有带教资格的人员按教学计划进行临床带教

40、。6、临床带教教师和带教护士要严格落实教学计划，对新护士带思想、带作风、带技术，做到放手不放眼，帮助新护士尽快适应岗位要求。7、试用期带教不少于12周，护士长与临床带教教师按时间节点共同进行考核并记录，考核合格并具有执业证书者，报总护士长、护理部审核、批准后，方可独立值班；不合格者延长带教时间1个月，考核仍不合格者予以辞退。8、新护士未独立值班前，发生的差错事故均由直接带教护士负责。9、病区全体护士有责任指导新护士并配合带教工作。七、继续教育工作制度二一二年八月二十日（一）护理部根据中国人民解放军继续医学教育暂行规定要求，制定本院各层次护士继续教育培训计划的实施细则。（二）护士继续教育学分要求

41、详见空军总医院护理人员规范化培训手册。（三）协助医院组织申报北京市、全军及国家级护理继续教育项目。（四）护理部对科室的护理教学管理小组工作进行指导监督，保证培训计划的落实。（五）按计划每年向科室提供各种学习信息，做好学分登记、审核工作。（六）定期召开继续教育小组会，通报信息，讨论工作。八、护理新业务、新技术应用管理制度二一二年八月二十日一、科室开展护理新业务，引进国外或国内已经成熟的护理技术时必须填写规定的申报表，向医务部和护理部提出书面申请，附操作流程和应急预案，得到批准同意，并在护理部登记备案后方可开展。二、执行护理新技术操作的人员应为高年资主管护师、经过该项目的专项学习培训，经护理部批准

42、，取得技术准入资格者。三、经审批同意开展的护理新技术，护士长应组织全体护理人员进行学习培训，熟练掌握护理操作规范、护理流程及应急预案，了解可能出现的不良反应和并发症及其处理方法。四、实施过程中，患者出现任何不适反应或异常情况，应及时报告护理部，经护理部组织会诊后采取进一步措施，并详细记录病人临床表现、处理经过和结果。五、科室应设专门人员对护理新业务、新技术应用情况进行登记，每年将本年度的实施情况汇总报护理部。六、未得到批准同意开展的护理新技术项目不得在临床应用。七、其它相关事宜参见医院有关规定。附 护理新业务、新技术项目申报审批表 编号：申请科室： 申请人： 申请日期：项目介绍（附操作流程、应

43、急预案）申请单位负责人意见：护理部审批意见：备注：九、护理实习生管理制度二一一年七月一日一、积极参加医院、科室组织的政治学习和有关活动，遵守国家的法律规定，不断提高政治觉悟。二、爱护患者，做到关心体贴、耐心细致，树立良好的医德医风。不准与病人或家属吵架。遇到问题应及时请示汇报，防止差错，杜绝医疗事故发生，一旦发生问题要立即报告带教老师，及时采取措施，必要时向护理部报告。三、尊重带教老师和医院工作人员，做到谦虚谨慎，勤学好问，理论联系实际，完成实习大纲所学要求掌握的知识、技能目标，并能实际运用。四、要关心集体，团结友爱，爱护公物，节约水电及物品、器材，损坏公物应按医院规定赔偿。五、遵守医院各项规

44、定和劳动纪律。1上班必须按规定着装，佩戴胸卡，不得戴戒指、耳环、手镯等饰物。2服从科室护士长工作安排，不得擅自调班和代替班，上班时不迟到、不早退、不会客、不打私人电话、不办私事。3工作时间不准开手机，不准自由串岗、串科（室）闲谈，不准阅读与专业无关的书籍；要自尊自爱，不乱拉关系，禁止和病人谈论与工作无关事宜。4非工作需要未经护士长同意不得在夜班房休息。六、认真填写实习手册，出科前三天将实习手册交给科室带教老师。各科轮转结束一周后，将实习鉴定、重护计划或手术记录单、组务会记录本和外出登记本，由组长交给负责教学老师审阅。七、实习生实习期间，不能达到实习基本要求的，视情退回校方处理。十、空军护理进修

45、生管理规定二九年九月二十日第一章 总 则第一条 为规范和加强进修生管理，提高进修生培养质量，保证进修生护理及行政安全，制定本规定。第二条 进修生系指各军兵种和地方医疗机构选送来我院学习深造的护理人员，此类人员均应自觉遵守本规定。第三条 凡涉及进修生接收、培训、带教、管理、考评工作的机关部门和专业科室，应严格执行本规定。第二章 接收管理第四条 接收范围 军队计划内（外）、地方、帮带医疗机构的护理人员。第五条 接收时间 每年一月、四月、七月、十月底各接收一批进修生，其余时间原则上不再另行接收。第六条 接收条件1、政治思想合格、医德医风好、具有较扎实的专业基础、勤奋好学、身体健康。2、正规医学院校毕

46、业并在二级以上医院工作的正式护理人员，具有相应合格学历证明（含成人自学考试、函授、夜大）、护理资格证书、执业资格证书。3、护理进修生需具有大学专科以上学历，并从事本专业工作二年以上。第七条 进修时限1、临床专业科室进修时间为三个月或六个月，原则上一次只进修一个专科，中途不得改变进修计划。半年期内如需进修两个专业者必须事先在申请表中说明，以便统筹安排。2、专项技术进修时间视情而定，参观学习时间为半月至三个月之间。3、进修生如需延长进修时间或提前结束，必须由原单位护理部或其它相关部门来函说明，经我院护理部同意后，方可办理有关手续。第八条 接收程序1、本人申请。进修人员应按照要求认真填写空军总医院进

47、修申请表或选送单位申请表，加盖所在单位公章后，连同最高学历证明、护士资格证书、执业证书复印件一并寄送至护理部。2、录取审批。先由护理部对照接收条件对进修申请表进行初审，而后送交护理部主任复审并签署意见及主管院领导审批。任何科室和个人不得私自接收进修生。3、通知报到。进修申请人员经审核批准同意接收后，由护理部统一发出进修录取通知书。进修生接到通知后，须在规定时间内，按通知要求来院报到。特殊原因推迟报到者，须单位来电、函说明，无故逾期三天，按自动放弃进修处理。第三章 带教管理第九条 进修生入科前必须参加由护理部集中组织岗前培训。具体内容包括政治思想、医德医风、规章制度、护理文书书写规范、无菌技术、

48、心肺复苏技术、医学信息检索知识等，时间一般3天。培训结束后，进行理论及技术操作考试，成绩合格（或补考合格）者方可入科。第十条 接收进修生的专业科室，应指定业务水平好、教学经验丰富的专业骨干负责带教，做到认真负责，严格要求，严格把关。进修生入科后，带教教师应向进修生全面介绍科室情况和有关规章制度，并在一周内根据本科室实际情况和进修生单位及本人的学习要求，指导进修生制订个人进修学习计划，并认真实施。第十一条 科室应根据本专业工作特点，结合进修生实际情况，制定出切合实际的培训计划，安排各种学习活动，组织教学查房、科室学术活动等，及时讲解本专业的新业务、新技术、新进展。第十二条 因医院实行电子病历，进

49、修人员必须熟悉计算机基本操作，掌握文字录入技能。进修期间应加强护理文书书写训练，护理部定期抽查并讲评护理文书书写情况。第十三条 科室在进修生入科后，严格要求，进修生不得单独值班。第十四条 进修生必须加强工作责任心，努力学习专科护理技术，认真落实请示报告制度，切实防止差错事故发生。对在工作中由于疏忽或责任心不强等因素导致医疗纠纷或差错事故，必须追究当事人和带教教师的责任。第十五条 进修生在进修期间，应积极参加由医院组织的院内、外学术活动。未经许可不得私自外出参观学习、参加培训班。如确需到外单位学习，应先办妥离院手续。第十六条 护理部在每年六月、十二月份召开进修生及带教人员座谈会，征求意见，总结经

50、验，改进教学方法，提高教学质量。第十七条 为加强进修生教学管理工作，提高进修生带教水平，明确科室与带教人员的职责，在进修生入科后，科室应与护理部签订进修生带教管理协议书。第四章 行政管理 第十八条 进修生在进修期间的管理为机关、科室双重管理，但主要由进修科室负责。第十九条 进修生应严格自觉遵守医院和科室的规章制度（如值班制度、查房制度、作息制度、请销假制度等），尊重科室领导、带教教师和全体医务人员，虚心求教，积极参加科室的政治、业务学习和党团活动等集体活动。第二十条 科室应严格加强对进修生的管理，强调组织纪律和劳动纪律，对违章违纪者，视情节轻重，予以批评教育或终止进修处理，并将有关情况反馈原单

51、位。如造成严重后果者，责任自负，并通知原单位前来处理。第二十一条 进修生在进修期间无假期。进修期间不接待家属来访，不安排探亲住宿。进修期间确有特殊情况请假不得超过2次，一次请假不得超过5天，累积请假不得超过10天，否则终止进修，并不发结业证书。第二十二条 因病、因公请假（三天以内），须填写请假报告单，经科室同意后报护理部批准，科室不得私自批假。确有特殊原因需请假者，须原单位护理部来函证明。直系亲属病重或病危需请假者，须有医疗单位证明，方可办理请假手续。第二十三条 进修生应自觉遵守请假规定，逐级请假，按时销假。对未经批准擅自离院或请假时欺上瞒下、弄虚作假以及无故超假等违犯规定者，一律终止其进修。

52、第二十四条 为提高工作效率，保证进修生工作顺利有序进行，规定每周二下午集中办理进修生有关事务。进修结束前一周周二下午办理结业、离院手续。第五章 食宿管理第二十五条 军队计划内、外及地方进修生（不包括北京市）的住宿由医院统一安排在医院内学员队宿舍。第二十六条 进修生应遵守医院住宿管理规定，严格作息制度，爱护公共设施，注意宿舍卫生清洁。非本院进修人员不得在进修生宿舍住宿，不得私自调换房间，不得违章使用电器。进修结束时应立即办理离院退房手续。第二十七条 除军队计划内进修生外，不接转供给关系。进修人员凭进修报到手续卡办理就餐卡，在医院干部餐厅就餐。餐卡只供本人使用，不得转借、转卖，进修结束时将餐卡退还

53、餐厅。第六章 收费规定第二十八条 军队计划内进修生，进修费用由上级统一下拨，医院不再另行收费。军队计划外及地方进修生一律按规定收取进修费。第二十九条 所有进修生均需按规定缴纳住宿及其他相关费用。第三十条 进修费均按3个月和6个月计算，短期参观学习费用按月计算。在报到时一次性交医院财务科，任何科室和个人不得私自收取进修费。第三十一条 因进修人员单位或个人原因提前终止进修，不退进修费。第三十二条 收费标准1、普通专科进修300元/月，1800元/半年。2、PICC管理、泌尿外科腔镜管理、糖尿病足护理、骨髓移植等专项护理1800元/3个月。3、短期参观学习按月收费，不足一月者按一月计算，具体按300

54、-1000元/月标准收取。第七章 鉴定离院第三十三条 进修生进修期满后，科室要对其业务（理论与操作）进行考核，并且实事求是地进行结业鉴定。带教教师如实填写考核成绩及个人评语，并由科室领导签署意见后方可到护理部办理结业手续，合格者发给结业证书。第三十四条 离院前领取进修报到手续卡，并逐一到相应部门办理各种离院手续，办理齐全后方可离院。第八章 奖励与处罚第三十五条 进修生奖励与处罚1、奖励 对工作积极，学习努力，遵章守纪，表现突出的进修生，接收科室应给予一定物质奖励，并推荐评选为“优秀进修生”。2、处罚 进修生不认真履行岗位职责，不遵守值班、交接班、查房、请示报告等制度，不严格执行医疗技术操作常规，出现医疗护理纠纷和差错事故者，按照进修生管理协议书中相应条款和医疗事故处理有关规定执行。第三十六条 带教人员奖励与处罚1、奖励 按照各科室