内分泌科科室学习课件甲状腺功能亢进症

1、内分泌科科室学习课件甲状腺功能亢进症内分泌科科室学习课件甲状腺功能亢进症甲状腺疾病甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 甲状腺结节 3.7% 6.5% 18.6%2010年十城市甲状腺流行病学调查中华医学会内分泌学分会甲状腺学组2010年 患病率甲状腺疾病甲状腺功能亢进症 3.7甲状腺毒症和甲状腺功能亢进定义甲状腺毒症（thyrotoxicosis) 指循环血中甲状腺激素过多导致机体出现一系列高代谢的生理、生化异常，伴有相应临床表现 甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,甲亢） 是多种原因引起的甲状腺激素合成及分泌过多的临床病症。表现高代谢征候群，常伴有甲状腺肿大。 甲状腺毒症甲状腺

2、功能亢进症甲状腺毒症和甲状腺功能亢进定义甲状腺毒症（thyrotoxi甲状腺毒症的分类甲状腺毒症甲状腺功能亢进无甲状腺功能亢进甲状腺性垂体性滋养性肿瘤甲状腺炎毒性弥漫性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤甲状腺癌亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺毒症的分类甲状腺毒症甲状腺功能亢进无甲状腺功能亢进甲状甲状腺功能亢进症甲状腺毒症 甲状腺功能亢进症 继发于垂体 TSH瘤 原发于甲状腺 毒性弥漫性甲状腺肿 毒性多结节性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤功能诊断定位诊断甲状腺功能亢进症甲状腺毒症功能诊断定位诊断Graves病发病机制临床表现实验室检查诊断治疗几种特殊类型甲亢Graves病发病机制 G

3、raves 病（Graves disease）毒性弥漫性甲状腺肿 (diffuse toxic goiter)占甲状腺功能亢进症的85% 20-40岁发病高峰 男:女1:8器官特异性的自身免疫性甲状腺病 Graves 病（Graves disease）毒性弥漫 TRAb：TSH受体的抗体 甲状腺TSH：垂体产生 TSH受体TRAb兴奋性（TSAb）Graves病阻断性（TBAb）萎缩性甲状腺炎 TRAb：TSH受体的抗体 甲状腺TSH：垂体产生 Graves病发病机理 遗传易感 启动因素感染、精神创伤、碘甲状腺滤泡增生肥大 激素过度生成免疫功能紊乱Graves病发病机理 遗传易感 启动因素甲状

4、腺Graves病的临床表现甲状腺毒症的临床表现：多个系统Graves病特征性的表现Graves病的临床表现 Graves病临床表现（1）弥漫性甲状腺肿 质软 对称 震颤 杂音浸润性突眼浸润性皮肤病 胫前黏液性水肿肢端病 类杵状指（趾） 增生性骨膜下骨炎 Graves病临床表现（1）弥漫性甲状腺肿浸润性突眼浸润性突眼正常 Graves眼病正常眼内结构与Graves眼病正常 Graves眼病正非浸润性突眼与浸润性突眼的鉴别非浸润性突眼与浸润性突眼的鉴别浸润性皮肤病胫前黏液性水肿浸润性皮肤病胫前黏液性水肿 胫前黏液性水肿 胫前黏液性水肿肢端病类杵状指肢端病类杵状指肢端病类杵状指肢端病类杵状指甲状腺实

5、验室检查 甲状腺功能（1）TT3、TT4、FT3、FT4、TSHTT3 、TT4 的影响因素 血清甲状腺结合球蛋白（TBG） ： ： 妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎 ： 低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病等TT3/TT4FT3/FT4与蛋白结合的T3、T4甲状腺实验室检查 甲状腺功能（甲状腺实验室检查 甲状腺功能（2）FT3、 FT4（pmol/L）：更准确反映甲状腺功能 不受TBG影响 TSH：是更敏感的甲亢诊断指标 T3 T4 TSH 临床意义 原发甲亢 垂体甲亢 - - 亚临床甲亢 甲状腺实验室检查 甲状腺功能（2）FT甲状腺相关抗体促甲状腺激素受体抗体（TRAb） TSAb 治疗效

6、果评价 停药时机确定 预测复发的最重要指征甲状腺球蛋白抗体（TgAb) 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）一般人群分别为3%-11.5% 和10%-15%Graves病时：弱阳性 ；强阳性则可能与自身免疫性甲状腺炎并存 甲状腺相关抗体促甲状腺激素受体抗体（TRAb） 甲状腺的影像学检查放射性同位素131I摄取率甲状腺核素静态显像超声：高敏感性、方便、廉价及无创甲状腺结节诊断：空间分辨率高，可发现23mm 的结节Graves病患者主要表现为血流丰富，低回声眶CT、MRI等有助于鉴别眶或眼球后病变性质甲状腺的影像学检查放射性同位素甲状腺超声检查（2）甲状腺超声检查（2）

7、内分泌科科室学习课件甲状腺功能亢进症其他检查甲状腺针吸细胞学（FNAC）检查其他检查甲状腺针吸细胞学（FNAC）检查 Graves病的诊断（1）功能诊断高代谢的临床表现T3（FT3）及/或T4 （FT4）增高TSH降低甲状腺毒症甲状腺 Graves病的诊断（1）功能诊断甲状腺毒症甲状Graves病的诊断（2）病因诊断具备任一条即可诊断弥漫性甲状腺肿浸润性突眼浸润性皮肤病甲状腺肢端病TSAb阳性Graves病的诊断（2）病因诊断具备任一条即可诊断Graves病的治疗一般治疗 ：充分热量、休息 抗甲状腺药物：欧洲、亚洲的选用比例均在77%以上适应症病情轻，甲状腺轻、中度肿大年龄在20岁以下、妊娠甲

8、亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者手术：次全切除手术放射性碘治疗中国甲状腺疾病诊治指南Graves病的治疗一般治疗 ：充分热量、休息 中国甲状抗甲状腺药物治疗（1）硫脲类 丙基硫氧嘧啶（PTU） 50mg/片咪唑类 甲巯咪唑（MMI，他巴唑） 国产 5mg/片 赛治 10mg/片 甲亢平（CMZ）常用抗甲状腺药物的结构示意图抗甲状腺药物治疗（1）硫脲类 丙基硫氧嘧抗甲状腺药物治疗的问题药物的方式：完全阻断+完全替代；滴定疗法药物的疗程药物的不良反应药物种类的选择抗甲状腺药物治疗的问题药物的方式：完全阻断+完全替代；滴定疗抗甲状腺药物的疗程初治期减量期维持期MMI 30-45mg

9、/d或 PTU 300-450mg/d 分3次口服症状缓解，血T3、T4恢复正常进入减量期,大约需要6-8周ATD开始发挥作用多在4周左右约2-4周减量一次每次减MMI 5-10mg/d或PTU 50-100mg 3-4月减至维持量用最小的剂量维持症状不复发，T3、T4正常, MMI 5-10mg /d或PTU 50- 100mg总疗程一般为1.5-2年中华内科杂志.2007;46(10):876-882.甲亢复发 大约50%，常发生在停药后3个月1年内抗甲状腺药物的疗程初治期减量期维持期MMI 30-45mg/抗甲状腺药物的不良反应 摘自Cooper DS. Treatment of thy

10、rotoxicosis. In Braverman LE, Utiger RD (eds): Werner and Ingbars The thyroid 7th ed. Philadelphia Lippincott-Raven 1996. p713-34.抗甲状腺药物的不良反应 摘自Cooper DS. Tre药物不良反应（1） 白细胞减少和粒细胞缺乏粒细胞缺乏症：外周血中性粒细胞绝对计数0.5109/L 发生率为0.3最初治疗的23个月内或再次治疗的12个月内处理立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子 药物不良反应（1） 白

11、细胞减少和粒细胞缺乏粒发生率低（0.5%-1%）甲巯咪唑主要引起胆汁郁积（胆红素的升高）PTU肝细胞损害（肝酶的升高）轻者停药后可逐渐恢复重症可引起肝坏死 药物不良反应（2）肝损害药物不良反应（2）肝损害药物不良反应（3） 皮疹 5%，最常见；重则剥脱性皮炎 换用其它抗甲状腺药物联合应用抗组胺药 血管炎狼疮样综合征 (PTU)长时间服用ATD的患者可能会出现抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎88%和PTU相关，MMI和甲亢平均有个案报道。药物不良反应（3） 皮疹 5%，最常见；重则剥脱性皮炎药物治疗停用指征甲亢症状完全缓解 甲状腺肿缩小，局部杂音消失 甲状腺功能持续稳定 抗甲状腺药物维

12、持剂量很小 TSAb 转阴药物治疗停用指征甲亢症状完全缓解其他药物治疗-肾上腺素受体阻断剂 阻断儿茶酚胺的作用 抑制外周组织T4转换为T3 （心得安160mg/日以上） 用于抗甲状腺辅助治疗 ： 甲状腺毒症危象 放射性碘治疗前后及术前准备等 心得安：2080mg/天，68小时/次其他药物治疗-肾上腺素受体阻断剂特殊类型的甲亢特殊类型的甲亢淡漠型甲亢老年多见 隐匿起病高代谢 眼病及甲状腺肿大均可不明显嗜睡 心动过缓 厌食 腹泻 恶液质 慢性肌病甲亢性心脏病易发生甲状腺危象淡漠型甲亢老年多见 隐匿起病甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢性心脏病）无其他原因可解释的心脏增大心力衰竭严重心律失常心绞痛或心梗在

13、甲亢控制后心脏病情好转甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢性心脏病）无其他原因可解释的甲状腺功能亢进性周期性麻痹东方及南美洲青年男性多见发作性低血钾，对称性肢体软瘫 诱因： 大量摄入碳水化合物、劳累、感染、 应用胰岛素、应用排钾利尿剂甲状腺功能亢进性周期性麻痹东方及南美洲青年男性多见甲状腺危象T390C心率140/分 可伴心房纤颤或扑厌食 恶心 呕吐 腹痛 失水 休克焦虑 烦躁不安或嗜睡 谵妄 昏迷易合并充血性心力衰竭 黄疸 败血症等临床表现T心率消化道神经其它甲状腺危象T390C临床表现T甲状腺危象治疗（1）抑制甲状腺激素合成首选PTU；首剂600mg口服或经胃管注入 症状缓解后减至常规剂量阻止已合成的甲状腺激素释放入血服用PTU后1-2小时给予有机碘剂糖皮质激素 提高应激能力 大剂量抑制T4向T3转变 抑制甲状腺激素释放入血甲状腺危象治疗（1）抑制甲状腺激素合成首选PTU；首剂60甲状腺危象治疗（2）阻断儿茶酚胺作用 心得安40-80mg q6-8h 必要时静脉注射支持对症治疗物理降温(忌用乙酰水杨酸）必要时镇静剂或人工冬眠抗感染纠正休克 监测心肾功能清除循环甲状腺激素 紧急透析或血浆置换甲状腺危象治疗（2）阻断儿茶酚胺作用谢谢谢谢CBL分析甲状腺毒症的临床表现体现各个系统受累分析Graves病特征的临床表现甲状腺功能的分析Grav