内科各项规章制度和岗位职责

1、 PAGE - 46 -内科各项项规章制制度内科工作作制度33内科工作作人员病病室管理理制度44内科知情情同意书书制度55内科患者者转出（院）制制度6内科交接接班制度度7内科抢救救工作制制度8内科医嘱嘱制度99内科科务务会议相相关规定定111内科科室室病历管管理制度度122内科医师师培训制制度13内科护理理文书记记录与保保管制度度144内科卫生生管理制制度15内科感染染管理制制度16内科多重重耐药菌菌医院感感染管理理制度118内科预防防重点部部位医院院感染的的制度119内科一次次性医用用消耗品品管理制制度21内科消毒毒隔离制制度23内科药品品管理制制度25内科毒麻麻药品管管理制度度266内科仪

2、器器、设备备使用与与保养制制度27内科仪器器设备管管理制度度299内科会诊诊制度330内科三级级医师查查房制度度311内科死亡亡病例讨讨论制度度322内科医患患沟通制制度33内科医生生值班制制度34内科护理理工作制制度35内科疑难难病例讨讨论制度度366内科新技技术、新新项目准准入制度度37内科输血血监护制制度38内科查房房制度440内科医师师岗位人人员职责责411检查和治治疗转运运制度466内科工作作制度严格执行行医务人人员岗位位职责制制度和医务人人员医德德规范及及实施办办法，健全科科内医德德医风的的约束机机制。对危重病病员做到到随到随随诊，不不推诿病病人。对对新入院院病员，根据各各自管理理

3、范围及及病情及及时诊治治，不得得随意拖拖延，并并按规定定书写病病历和各各种记录录。值班医师师应坚守守工作岗岗位，做做好交接接班，每每日早晚晚各查房房一次；主治医医师每日日查房一一次，住住院医师师上、下下午各查查房一次次，危重重病员应应随时查查房，发发现问题题及时处处理。严格执行行各项规规章制度度和技术术操作规规程。加强理论论学习，开展基基本操作作技术的的训练，不断提提高理论论技术水水平。加强医疗疗安全教教育，严严防差错错事故的的发生。认真搞好好帮带工工作，不不断提高高年轻医医生的技技术水平平。做好好进修、实习生生的带教教工作。内科工作作人员病病室管理理制度1、为保保证内科科清洁整整齐，预预防医

4、院院感染要要求，工工作人员员必须按按规范洗洗手、更更衣，戴戴工作帽帽。3、严格格执行无无菌技术术操作原原则及消消毒隔离离制度。4、严格格落实洗洗手和手手消毒的的有关规规定，在在各种检检查、治治疗、护护理前后后均应洗洗手用快快速消毒毒液消毒毒。接触触患者体体液以及及为保护护性隔离离患者和和特殊感感染性疾疾病患者者检查、护理时时必须戴戴手套，操作完完毕脱去去手套后后必须认认真洗手手。5、保持持内科室内内安静，工作人人员必须须做到说说话轻、走路轻轻、操作作轻、开开关门窗窗轻。不不得在室室内喧哗哗、谈论论与工作作无关的的事情。内科知情情同意书书制度1、在内内科临床床诊治过过程中，因患者者病情危危重、体

5、体质特殊殊、需进进行监护护、特殊殊检查、特殊治治疗、费费用过大大和实验验性临床床医疗等等情况，医务人人员应履履行告知知责任，详细填填写知情情同意书书。2、内科科知情同同意书的的内容包包括：有有创操作作、特殊殊检查、特殊治治疗的项项目、目目的、风风险性及及可能并并发症等等，也包包括不执执行此操操作、特特殊检查查、特殊殊治疗所所带来的的后果。3、紧急急避险时时，以维维持患者者生命安安全为原原则：（1）危危及患者者生命的的手术、操作，有时由由于各种种原因不不能再签签完字后后才能进进行，这这时可通通知家属属，讲明明情况后后执行。（2）若若由于各各种原因因不能通通知到家家属及签签字者，应征得得上级医医师

6、及院院领导同同意后方方可执行行。（3）为为最大限限度维护护患者的的生存权权，对心心肺复苏苏初期CC、B、A，包括括电除颤颤等紧急急避险时时，在紧紧急无时时间先征征求家属属意见时时，可先先救命后后告知。4、知情情同意书书一旦签签署，必必须妥善善保存，切勿丢丢失。内科患者者转出（院）制制度1、患者者因病情情或其他他不可抗抗力因素素需要转转出（院院）时，需交代代患者病病情及途途中风险险，取得得家属同同意并签签字后，方可进进行转出出（院）事宜。2、根据据转科医医嘱，进进行转移移前患者者各项护护理准备备，并通通知接收收科室的的护士。3、检查查患者护护理记录录齐全，记录内内容完整整。4、检查查患者的的个人

7、卫卫生：转转出时患患者面部部、手足足、会阴阴、皮肤肤清洁，无褥疮疮。5、检查查各管道道应清洁洁通常，固定合合理、牢牢固、引引流袋清清洁。注注明插管管、换管管日期、时间、伤口敷敷料干燥燥清洁。6、检查查静脉穿穿刺部位位。保持持静脉输输液通畅畅，所用用药物标标志清楚楚。7、备妥妥病历记记录、各各种检查查胶片、有关药药品和患患者的物物品准备备移交。8、向接接收科室室护士介介绍患者者的情况况：姓名名、诊断断、主要要治疗、皮肤及及各种管管道情况况。转出出（院）继续治治疗原发发病时，由医生生向家属属交代。9、根据据患者病病情危重重程度，安排医医师护士士（本科科原则上上由主管管医生和和护士）陪同。11、转转

8、出（院院）途中中备好必必要的抢抢救药品品及用物物。认真真观察患患者病情情变化，保证各各种管路路通畅。12、在在转出（院）时时，由内内科主管管医生与与该科室室（院）的主管管医生在在进行内内科床旁旁进行床床旁交接接班（转转院时需需与接收收医院护护士进行行床旁护护理交班班），到到达原科科室后，内科护士士应认真真与该科科室（院院）的主主管护士士进行床床旁交接接班，由由交、接接双方填填写交接接记录。内科交接接班制度度1、各班班医师应应按时接接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接受交交班医师师交办的的医疗工工作。2、对于于急、危危、重病病患者，必须做做好床前前交接班班。值班班医师应应将急、危、

9、重重患者的的病情和和所有应应处理事事项，向向接班医医师交待待清楚，双方进进行责任任交接班班签字，并注明明日期和和时间。3、设交交接班记记录本，将危重重病人、新入院院患者的的情况与与值班者者进行床床头、书书面交接接班，其其他需要要观察、注意病病情变化化的患者者，也需需书面交交接班，明确职职责。值值班人员员离岗前前，同样样要向有有关医师师进行交交接班。4、每日日晨会，护士可可按照特特护记录录，详细细、准确确交待清清楚各病病人244小时内内生命体体征情况况，包括括24小时时出入量量、生命命体征、各引流流管情况况以及痰痰液变化化等。值值班医师师应将重重点患者者情况向向病区医医护人员员报告，并向主主管医

10、师师告知危危重患者者情况及及尚待处处理的问问题。5、急诊诊危重患患者收入入院、病病区间危危重患者者转入时时，应由由医护人人员护送送至病房房，并进进行床头头交班。内科抢救救工作制制度1、内科科必须配配备功能能齐全、性能完完好的抢抢救设备备，做到到定品种种、定数数量、定定位放置置、定人人保管、定期检检查维修修、及时时消毒、及时维维护，保保持备用用状态。2、抢救救车物品品定位、定量放放置，每每日清点点登记，质管员员每周核核对清点点，保证证账物相相符。3、内科科人员熟熟练掌握握抢救流流程、抢抢救设备备仪器的的性能及及使用方方法。4、抢救救工作由由科主任任、主管管医师、护士长长负责制制定抢救救方案，组织

11、安安排人力力、物力力，及时时组织抢抢救，并并按医院院有关要要求上报报。5、参加加抢救人人员必须须明确分分工，密密切配合合，服从从指挥，严格执执行有关关规章制制度和操操作规程程。6、护士士应严密密观察病病情，认认真执行行医嘱，严格执执行查对对制度，口头医医嘱要经经复述核核实后方方可执行行，所有有药品包包装、安安瓿必须须在抢救救结束经经2人查对对后方可可丢弃。7、详细细作好抢抢救记录录，准确确记录病病情变化化和抢救救经过。8、抢救救药品、物品、器械、敷料用用后应及及时清理理、消毒毒、补充充、以备备再用。9、如需需紧急抢抢救而患患者经费费一时确确实有困困难者，应先进进行抢救救，并告告知医务务部及我我

12、院行政政值班人人员由其其进行协协调，不不能因经经费问题题拒绝抢抢救。内科医嘱嘱制度1、具有有执业资资格的医医师具有有下达医医嘱的权权限。2、准确确录入或或书写下下达医嘱嘱时间、患者姓姓名和床床号。书书写医嘱嘱时字迹迹要清晰晰，签全全名。意意义要明明确，不不得随意意涂改，修改医医嘱要签签名。3、医嘱嘱内容要要求使用用中文通通用名，无准确确中文译译名的药药品，用用公认英英文代号号。4、如开开错或取取消未执执行的医医嘱用红红笔在此此条医嘱嘱中注明明“取消”字样及及本人签签字。对对护士已已执行的的医嘱，禁止使使用“取消”，只能能下达停停止医嘱嘱。5、医生生在开完完医嘱后后需及时时通知该该患者的的主管护

13、护士，以以免遗漏漏、延误误执行。6、医生生不得下下达口头头医嘱（抢救时时除外）。抢救救时医生生下达的的口头医医嘱护士士必须复复述确认认无误后后方可执执行，抢抢救结束束后半小小时内完完成口头头医嘱的的补记。7、电子子录入医医嘱系统统应能有有效识别别录入者者的身份份和权限限。8、设置置不同级级别医师师的医嘱嘱权限。内科危重重病或急急救抢救救过程中中执行口口头医嘱嘱制度在临床工工作中，一般不不执行口口头医嘱嘱，特殊殊情况下下必须执执行时，应遵循循以下制制度。1、口头头医嘱范范围标准准：（1）医医生因为为正在做做无菌操操作，不不能书写写医嘱，而患者者又急需需处理时时。（2）危危重病的的抢救时时，来不不

14、及书写写医嘱时时。2、口头头医嘱方方式：现现场口头头医嘱方方式。3、相关关措施：（1）严严格执行行口头医医嘱的管管理范围围与标准准，原则则上使口口头医嘱嘱应用到到最少并并能执行行的最好好。（2）医医生是做做好口头头医嘱的的关键：能下达达医嘱时时的书写写原则必必须遵守守。医生生在下达达口头医医嘱时必必须清晰晰地说出出药品（包括商商品名）、姓名名、年龄龄、床号号、剂量量等。注注意避免免使用片片、瓶等等容量来来表示所所使用药药物的剂剂量。特特别需要要说明在在剂量上上，如gg、，并重复复两遍。（3）医医生离开开现场之之前，应应及时补补记口头头医嘱于于医嘱单单或医嘱嘱本上并并签字执执行护士士确认后后方可

15、离离开。完完成已执执行的口口头医嘱嘱补记和和转抄医医嘱工作作。4、护士士当好医医嘱的直直接执行行者：应应把好最最后一道道防线。（1）严严格执行行“三查七七对”制度。（2）清清楚地复复述医嘱嘱并确保保得到医医师的确确认。（3）现现场中应应有两个个人听到到同样的的口头医医嘱。（4）现现场能直直接记录录下来作作为口头头医嘱的的凭证为为好。（5）及及时核对对认可的的口头医医嘱。（6）执执行护士士书写口口头医嘱嘱时应当当字迹清清楚、药药名、剂剂量准确确。（7）执执行口头头医嘱的的注射医医嘱时不不要把液液体瓶、安瓿遗遗弃，以以作为核核对口头头医嘱时时使用。（8）认认真执行行口头医医嘱制度度，确保保及时在在

16、所有口口头医嘱嘱上签字字。（9）建建立双方方查对制制度，确确保口头头医嘱的的正确实实施，保保证患者者的安全全。内科科务务会议相相关规定定1、为了了加强学学科建设设，促进进内科医疗疗质量和和服务质质量及时时有效的的持续改改进，现现对我科科的科务务会议作作如下规规定。2、科务务会议内内容：院院部及职职能部的的各种指指令性任任务传达达，科室室有关行行政、医医疗、教教学、科科研相关关工作布布置，质质量、服服务相关关内容持持续改进进措施安安排等。3、科务务会议召召开时间间：定于于每周三三下午或或根据实实际工作作安排召召开科务务例会。4、科务务会议主主持：科科务会议议由科主主任主持持。5、科务务会议记记录

17、：全全科科务务会议内内容由科科主任事事先拟定定，并记记录在“科务会会议记录录”专用记记录本上上。6、遇紧紧急、重重要的事事项，各各组长及及其他人人员需对对科务例例会中缺缺席的人人员及时时做好传传达，同同时利用用网络信信息平台台及时公公布科务务会议中中重要内内容。内科科室室病历管管理制度度1、严格格实施医医院病历历书写规规范。2、病历历质量由由科主任任总负责责质控。3、平时时具体病病历科室室质控员员负责管管理。4、科室室病历设设置质控控负责人人员。5、每月月举行一一次病历历书写规规范学习习（包含含上月病病历书写写所犯的的错误和和不足之之处）。6、运行行病历由由科主任任、质控控员随时时抽查。7、归

18、档档病历必必须在出出院后22天内完完成，并并上交质质控员负负责检查查。内科医师师培训制制度1、健全全内科医师师培训管管理体制制，实行行科主任任、带教教老师负责责制。2、科室室医师有有明确的的培训目目标、详详细的培培训计划划和实施施细则，落实率率800% 。3、认真真落实卫卫生厅和和医院对对各级医医师人员员继续教教育，按按规定完完成继教教学分。4、住院院医师按按计划完完成规范范化培训训。5、每年年的培训训计划中中，必须须包含理理论和技技能培训训。6、必须须参加医医院组织织的含有有法律、法规和和职业道道德的教教育。7、鼓励励科室医医师参加加在职硕硕士、博博士学历历教育。内科护理理文书记记录与保保管

19、制度度1、按病历书书写规范范和管理理规定及及病例（案）医医疗质量量评定标标准及及有关医医疗配套套文件规规定进行行医疗文文件管理理。2、护士士长负责责病区医医疗护理理文书的的管理，办公护护士负责责具体整整理保管管工作，各班医医护人员员均需按按照管理理要求执执行。3、住院院患者的的医疗病病历和护护理病历历中各种种表格应应按规定定顺序排排列整齐齐，要求求记录及及时、据据实、完完整，不不得随意意涂改、伪造或或遗失，用后归归还原处处。4、患者者不得擅擅自翻阅阅和带病病历出科科室，外外出会诊诊或转院院时只许许携带病病历摘要要。需要要复印病病历者，按医医疗事故故处理条条例的的有关规规定执行行，经科科主任审审

20、核签字字后报医医务部批批准，确确保病历历档案保保密性、安全性性。5、护士士长和质质控员每每周检查查各种文文书的整整理和管管理状况况，发现现问题及及时解决决，对归归档前的的护理文文件按有有关标准准进行审审核。6、科主主任和质质控员每每周检查查医疗文文书的质质量，对对归档前前的黄牌牌警告医医疗文件件按有关关标准进进行审核核。7、患者者出院或或死亡后后，护理理与医疗疗病历按按序检查查确认其其完整性性，及时时交由病病案室统统一保存存。内科卫生生管理制制度1、各班班次工作作人员每每天下班班前认真真清理一一次桌面面卫生，整理好好物品方方可离开开。2、上班班时穿戴戴工作服服，佩戴戴工作卡卡，各工工作物品品保

21、持整整齐，不不随地丢丢弃。3、工作作人员应应将各种种洁净物物品与污污物物品品分开区区域存放放。4、所有有冰箱中中不得存存放食品品等私物物。5、每周周五对全科工作作区做一一次卫生生清扫。6、定时时接受全全院性的的卫生检检查。内科感染染管理制制度1、内科科病房布布局合理理，各区区均设有有速干手手消毒设设施。2、内科科工作人员员应接受受医院感感染管理理的专业业培训。工作时时应穿专专用工作作服、戴戴工作帽帽、口罩罩、洗手手或手消消毒。外外出时，应换鞋鞋、换外外出服装装。3、严格格掌握进进入内科科患者的的分室标标准，对对特殊感感染或高高度耐药药菌感染染患者，必须采采取严格格的消毒毒隔离措措施，所所有使用

22、用的物品品，必须须专人专专用，用用后严格格消毒并并无害化化处理。4、内科科人员必必须严格格执行无无菌技术术操作规规程，正正确实施施隔离技技术，认认真洗手手或手消消毒，进进行各项项操作前前后均须须洗手；执行侵侵入性医医疗操作作前，接接触伤口口、血液液、体液液、分泌泌物及护护理特殊殊感染性性疾病患患者时必必须戴手手套，避避免锐器器刺伤，如意外外刺伤应应做好应应急处理理，并报报告感染染管理，随访观观察并记记录。5、加强强患者的的感染管管理及检检测，特特别是对对各种置置管路、口腔、皮肤、肠道，抗生素素使用情情况，细细菌耐药药情况，用药后后不良反反应的检检测。加加强危重重患者的的局部护护理与清清洁消毒毒

23、，预防防并及早早发现菌菌群失调调而引发发的医院院感染。6、进行行动静脉脉注射、导尿管管的放置置等操作作，应严严格按相相关操作作的感染染控制措措施操作作与护理理。7、加强强对各种种监护仪仪器设备备、卫生生材料及及患者用用物的消消毒灭菌菌管理及及检测。8、加强强医院感感染检测测，发现现医院感感染病例例或医院院感染病病例有异异常增加加时，应应及时报报感染管管理科，尽快调调查处理理。每月月进行环环境卫生生学检测测，各项项检测指指标达到到内科感染染控制标标准。9、具有有高度传传染性的的感染性性疾病患患者，原原则上不不收住内内科，确确诊或疑疑似具有有高度传传染性的的患者，应按隔隔离要求求进行隔隔离护理理，

24、及时时上报医医务处和和院感科。10、患患者离室室后，要要进行床床单消毒毒处理，必要时时进行病病室及物物品的终终末消毒毒。按要要求进行行卫生学学检测，合格后后方可收收治患者者。内科多重重耐药菌菌医院感感染管理理制度1、加强强多重耐耐药菌的的医院感感染管理理，预防防和控制制多重耐耐药菌的的传播。2、建立立和完善善多重耐耐药菌的的目标性性检测：MRSSA（耐耐甲氧西西林金黄黄色葡萄萄球菌）、VRRE（耐耐万古霉霉素肠球球菌）、ESBBLS（常超广广谱内酰胺胺酶的细细菌）、PDRRAB（泛耐药药的鲍曼曼不动杆杆菌）、耐碳青青霉烯类类铜绿假假单胞菌菌、肠杆杆菌科等等。3、明确确多重耐耐药菌医医院感染染的

25、诊断断标准与与报告程程序，及及时诊断断、报告告处理。4、严格格执行手手卫生消消毒制度度，预防防和控制制多重耐耐药菌的的传播。5、按照照抗菌菌药物临临床应用用指导原原则和和卫生生部办公公厅关于于抗菌药药物临床床应用管管理有关关问题的的通知（卫办办医发20009338号文文件）要要求，合合理选择择抗生素素。6、严格格遵守无无菌技术术操作规规程，防防止交叉叉感染。7、加强强医务人人员、工工人、家家属相关关知识的的培训与与教育，以利于于医院感感染预防防与控制制。8加强医医疗废物物的管理理，防止止感染的的扩散与与传播。内科预防防重点部部位医院院感染的的制度1、血管管内导管管所致血血行感染染：（1）严严格

26、执行行留置血血管内导导管的适适应症，只有在在必须时时才能使使用，并并尽早拔拔除。（2）有有留置血血管内导导管（尤尤其是中中心静脉脉导管和和周围动动脉导管管）的操操作指南南、护理理规范及及相关感感染的控控制方法法，并对对相关人人员进行行培训与与授权、使使其能够够熟知和和严格遵遵循。（3）管管道保持持清洁，发现污污垢和残残留血迹迹时，能能及时更更换。（4）定定期进行行重点部部位病原原体检查查，在符符合“血管内内导管所所致血行行感染”诊断标标准时，应在11小时内内获得抗抗菌药物物治疗，72小时时无效重重复病原原学检查查。（5）有有完整的的操作与与观察处处置记录录。（6）有有导管相相关血流流感染（发病

27、率率、病原原菌及其其耐药性性）的检检测、分分析与反反馈。2、留置置导尿管管所致尿尿路感染染：（1）严严格执行行留置导导尿管的的适应症症，只要要在必须须时才能能使用，并尽早早拔除。（2）有有留置导导尿管的的操作常常规、护护理规范范及相关关感染的的控制方方法，并并对相关关人员进进行培训训，使其其能够熟熟知和严严格遵循循。（3）插插管时应应注意无无菌操作作、动作作轻柔，避免损损伤，正正确固定定导尿管管，并采采用连续续密闭的的尿液引引流系统统。（4）导导尿管与与集尿袋袋的接口口不要轻轻易脱开开，应保保持尿流流不受阻阻断的引引流。（5）不不适用抗抗菌药物物做连续续膀胱冲冲洗预防防感染，集尿袋袋低于膀膀胱

28、水平平，不接接触地面面。（6）保保持会阴阴部清洁洁干燥、尤其是是尿道口口。（7）定定期进行行重点部部位病原原学检查查，采集集尿标本本作培养养时，应应在导尿尿管远端端接口处处用无菌菌空针抽抽取尿液液，在符符合“留置导导尿管所所致球路路感染”诊断标标准时，应在11小时内内获得抗抗菌药物物治疗，72小时时无效重重复病原原学检查查。（8）有有完整的的操作、观察与与处置记记录。（9）有有留置导导尿管所所致尿路路感染（发病率率、病原原菌及其其耐药性性）的检检测、分分析与反反馈。内科一次次性医用用耗材管理理和使用用1、科室室所用一一次性医医用品均均由医院院采购中中心统一一采购，不准私私自购用。2、一次次性医

29、用用品储存存环境应应保持整整洁、干干燥，严严格防止止污染。物品应应存放于于阴凉、干燥、通风良良好的地地方，距距地面220，距墙面面5，拆拆去外包包装盒。3、一次次性注射射器、针针头、头头皮针、轮流器器、输血血器、无无菌手套套由卫材材供应中中心负责责发放，不得将将包装破破损、失失效、霉霉变的物物品发到使用用部门，做好发发放数量量的记录录、4、科室室领取的的一次性性医用品品后，应应按用途途专柜合合理放置置，妥善善保管，使用前前认真做做好查对对，凡包包装破损损、过期期货对产产品质量量有怀疑疑时，应应停止使使用，及及时与采采购部门门、院办办联系，检测器器消毒灭灭菌效果果，不得得私自退退货、换换货。5、

30、使用用一次性性医用品品若发生生热源反反应、感感染或其其它异常常情况，必须保保留用品品，送相相关部门门检验，做好记记录，检检测结果果未出来来前，暂暂缓使用用此生产产批号产产品，确确保安全全。6、使用用后的一一次性医医用品，医院统统一回收收，集中中消毒、销毁，再由卫卫生行政政部门指指定机构构回收，做无害害化处理理。严禁禁私自处处理，避避免重复复使用和和流回市市场。7、在收收集、暂暂存使用用后的一一次性医医用品过过程中，应防止止污染周周围环境境，及时时清理工工作场地地，物品品不得露露天存放放，回收收人员应应做好自自身保护护。8、严格格执行登登记制度度，发放放数、使使用数、回收数数应基本本一致，并做好

31、好签名。院感科科定期抽抽查。9、一次次性医用用品必须须具有三三证，采采购部门门必须严严格审查查，并做做好质量量验收。10、感感染管理理科对一一次性医医用品的的采购、储存、发放、使用、回收、销毁等等各环节节实施监监督管理理，保证证产品质质量合格格，使用用安全，废弃规规范。内科消毒毒隔离制制度工作人员员讲究个个人卫生生，勤沐沐浴、理理发、修修剪指甲甲，进入入工作区区要穿戴戴好工作作衣帽及及带口罩罩，衣着着整洁规规范，不不得将工工作服穿穿至餐厅厅、会场场等公共共场所。接触病人人前后，进行无无菌操作作前，戴戴口罩和和穿脱隔隔离衣前前后，接接触污染染物品后后，进入入和离开开内科时，均要认认真清洁洁双手。

32、凡施行有有可能直直接接触触血液和和其他感感染性体体液的操操作，均均要戴手手套，不不可用手手直接取取下污染染针头。凡预计计在操作作时可能能有血液液、体液液溅出，操作者者要戴防防护眼镜镜。内科采用用空气层层净化，要定期期进行效效果监测测，并根根据监测测效果及及时更换换各级过过滤材料料，保证证空气质质量达标标。治疗室每每日用多多功能杀杀菌机照照射消毒毒1次，每次次消毒11小时。细菌培培养每月月1次。每每季度测测试1次紫外外线照射射强度并并登记。内科设感感染检测测员，每每日监测测使用中中的消毒毒液浓度度，配置置各种消消毒液均均要用量量器，各各种消毒毒浸泡方方法正确确，定期期监测消消毒液的的浓度计计消毒

33、效效果。每日用湿湿式清洁洁法清洁洁地面，当有液液体、粪粪便及体体液污染染时，应应先用消消毒剂规规范处理理后再擦擦拭。收收住高危危患者和和感染患患者时，每日用用消毒液液擦拭地地面及各各类物体体表面。有菌物品品与无菌菌物品分分开放置置，标记记明显，消毒物物品有消消毒日期期，无过过期物。治疗盘、车每日日用消毒毒水抹洗洗1次，运运送病人人的推车车每周清清洗消毒毒1次。治疗台及及家具每每班用消消毒液抹抹1次，地地板用消消毒液拖拖抹1次。每日更换换氧气湿湿化瓶内内水及输输氧装置置、吸痰痰盘、吸吸痰装置置。碘酒、乙乙醇瓶、无菌容容器及持持物钳每每周更换换并灭菌菌2次。血压计袖袖带、听听诊器每每周消毒毒处理2

34、2次无污污迹，对对实施床床单隔离离的患者者应固定定使用，患者离离室后进进行终末末消毒。有专用的的卫生工工具，房房固定位位置，污污物桶、垃圾桶桶应及时时倾倒，每日消消毒。十五、接接触病人人的物品品均要按按消毒清清洗消毒毒或灭菌菌的程序序处理，污染衣衣应集中中放于制制定地点点，按时时送洗不不得在病病室内清清点。患者入室室后，视视病情进进行卫生生管制，更换病病员服。特殊感感染患者者，床旁旁设明显显标记，按规定定进行隔隔离。患者呕吐吐物、分分泌物、排泄物物和体液液等应先先进行消消毒处理理后方可可倾倒。有传染病病人时备备隔离衣衣及泡手手消毒液液，有隔隔离标志志，传染染病人的的排泄物物及用品品应进行行消毒

35、处处理，转转科死亡亡时应进进行终末末消毒。隔离患患者的被被服单独独放入双双层黄色色口袋并并标明“隔离”字样。病人转出出、死亡亡后做好好终末料料理，整整理床单单。内科药品品管理制制度一、根据据工作需需要，与与中心药药房共同同商量确确定内科科储备药药品种类类、数量量，制定定专人负负责药品品保管工工作。二、内科科内所有有药品只只能按医医嘱供患患者使用用，任何何人不得得私自取取用。三、内科科存放药药品应按按内服、注射、外用等等不同种种类及剂剂型分类类放置，按失效效期先后后摆放，标示按按药典规规定书写写，字迹迹清楚。四、不同同药品应应按其性性质和贮贮藏条件件分别存存放，生生物制品品等需冷冷藏药品品应置冰

36、冰箱内存存放。五、定期期检查药药品失效效期，发发现药品品变色、发霉、混浊、沉淀、过期或或包装破破损等情情况不得得使用。六、对麻麻醉、精精神药品品应做到到定种类类、定数数量，放放置专柜柜加双锁锁保管，班班清清点交换换，钥匙匙由当班班护理组组长随身身携带，使用后后登记患患者床号号、姓名名、药名名、用药药时间、剂量，并有执执行医生生签名，保留安安瓿，及及时补充充。七、特殊殊和贵重重药品应应明确登登记，加加锁保管管，班班班清点交交接。八、自备备药品应应注明床床号、姓姓名、数数量，单单独存放放。九、收购购药品必必须经相相关部门门审批后后方可使使用。内科毒麻麻药品管管理制度度领用时应应有专用用领药登登记和

37、专专用处方方，禁止止用批条条领取，接交班班应认真真按数清清点。按时清点点并检查查药品质质量，如如发现有有沉淀、变色、过期等等现象，不得使使用，所所有安瓿瓿药必须须有原装装盒保存存。毒麻药品品除设有有交接班班本外，还须有有使用登登记本，用后登登记并保保留安瓿瓿备查，如有剩剩余药液液，须经经第二人人核实后后方可丢丢弃。调配毒麻麻药品时时，剂量量要准确确，尽量量做到相相互核对对，禁止止估量配配药。用毒麻药药品时应应单独处处方开写写，并用用药品全全称，一一律不得得缩写，一次处处方总量量不得超超过一日日剂量，其一次次量不得得超过常常用剂量量，超量量使用时时，必须须由处方方医师另另行签字字，以示示负责。此

38、类药品品无瓶或或瓶签模模糊不清清发生怀怀疑时需需进行分分析鉴定定，无误误后才能能使用，数量少少不值得得分析时时，按规规定报废废销毁。负责毒麻麻药品的的保管人人员，调调动时需需办理交交接手续续方可调调离，若若有数量量差错，必须认认真查清清，根据据情况给给予妥善善处理。内科仪器器、设备备使用与与保养制制度一、监护护仪器使使用及保保养制度度（一）、使用监监护仪时时，应注注意导联联线放置置平整，勿弯曲曲、打折折，以免免断裂。（二）、导联线线与监护护仪连接接准确，轻插轻轻拔。（三）、换能器器使用过过程中每每日校零零1次，患患者变换换体位后后及时校校零。换换能器位位置相当当于右心心房（右右腋中线线第四肋肋

39、间）水水平，不不能过高高、过低低。（四）、检测时时按不同同年龄、病种、设置检检测项目目的上下下范围，并调节节适宜心心音响度度和报警警音量。（五）、使用过过程中，如遇停停电，立立即关机机，有问问题及时时报告当当班监护护组长，并通知知设备科科。（六）、保持监监护仪外外壳清洁洁，每周周擦灰尘尘，仪器器上不得得堆放物物品，避避免潮湿湿，避免免随意搬搬动监护护仪。（七）、便携式式监护仪仪及时充充电，保保持良好好状态。二、注射射泵、输输液泵使使用及保保养制度度（一）、安置微微量泵要要固定牢牢靠，轻轻拿轻放放，注意意散热。各连接接管连接接良好，检查无无气泡、无漏液液，固定定好针筒筒，方可可启用。（二）、有交

40、流流电源情情况下，勿用蓄蓄电池电电源。如如为测压压用，需需按2mml/hh速度注注入液体体（1岁以下下小儿11ml/h），以免管管道堵塞塞。（三）、出现报报警时应应及时检检查处理理，故障障不能排排除时，应及时时报告后后勤班护护士，通通知设备备科维修修。（四）、使用过过程中保保持泵身身清洁，如沾染染液体等等应及时时用755%乙醇醇擦除。（五）、使用结结束后，清理电电线并盘盘好，与与仪器一一起放回回原处。内科仪器器设备管管理制度度一、科室室需要购购置或补补充更新新仪器设设备，写写出专门门申请报报告，一一般于每每年年度度计划交交设备科科。二、凡单单价在11000元以上上，耐用用期在11年以上上的仪器

41、器设备，均按固固定资产产管理办办法进行行管理。三、科室室必须设设立兼职职或专职职设备管管理人员员，负责责仪器设设备的申申请购置置、仪器器保管、日常维维护、使使用指导导、安全全检查，设备帐帐卡定期期核对、信息反反馈及报报废工作作。四、科室室的仪器器设备监监理操作作规程，保养维维护制度度，并认认真做好好使用情情况登记记，保证证性能良良好，发发现问题题，及时时修理。对大型型贵重仪仪器设备备应安排排专人负负责。五、精、稀、缺缺仪器必必须有人人员操作作使用，定期检检查，未未经技术术训练之之人员不不得使用用仪器。六、仪器器使用前前应组织织学习，充分掌掌握新仪仪器的性性能和使使用方法法，各项项仪器建建立使用

42、用说明卡卡，挂于于仪器上上。七、设备备安装完完毕后立立即投入入使用，3个月后后必须实实行定额额。万元元以上设设备使用用率要求求大于330小时时/周。八、清理理监护仪仪导联线线及血压压计袖带带，保证证抢救设设备完好好率为1100% 。九、设备备原则上上不外借借，特殊殊情况必必须经设设备科同同意，院院领导审审批后方方能借出出。内科会诊诊制度1、凡遇遇到疑难难病例，须及时时申请会会诊。2、急诊诊会诊：被邀请请人员，必须随随请随到到。3、内科科科内会会诊：值值班医生生如遇疑疑难病例例问题无无法解决决，需请示住院院总医生生，住院院总医生生无法解解决，再再请示科科主任共共同会诊诊解决。4、内科科科间会会诊

43、：如如遇相关关科室的的专科情情况无法法处理，值班医医生在征征求内科科上级医医生同意意后，有有权电话话通知相相关科室室主管医医生或相相关医生生会诊，被叫医医生须及及时赶到到，不得得推诿。主管医医生或相相关医生生无法解解决，再再通知其其二线班班医生或或主任会会诊解决决。5、院内内会诊：科室遇遇到疑难难病例，科内讨讨论认为为需院内内会诊时时，由科科主任提提出申请请，将会会诊病人人的病情情简介在在会诊前前24小时时内送交交或通过过局域网网发给邀邀请专家家，确定定会诊时时间及目目的，经经医务部部同意，通知被被邀专家家准时参参加会诊诊。不能能按时参参加会诊诊者需及及时报告告医务部部并另派派专家参参加。6、

44、院外外会诊：本院专专家会诊诊不能解解决的疑疑难病例例，由科科主任提提出，经经医务部部同意并并与有关关外院专专家联系系，确定定会诊时时间，会会诊由内内科主任任主持，将会诊诊意见记记入病历历。7、会诊诊时，内内科主管管医生须须详细介介绍病情情，做好好会诊前前准备和和会诊记记录，病病情汇报报时需明明确提出出会诊目目的，并并记录专专家会诊诊意见和和组织实实施。8、内科科会诊抢抢救病人人所需药药物应设设绿色通通道，保保证随时时拿到，如遇障障碍，应应迅速联联系院总总值班，院总值值班应在在第一时时间给予予协调解解决。内科三级级医师查查房制度度1、所有有查房人人员必须须作好准准备，衣衣帽整洁洁，佩戴戴胸卡，态

45、度严严肃认真真。2、查房房时，查查房人员员按行政政技术职职务进入入病房，在病床床旁依次次排列。3、查房房人员在在查房过过程中遵遵守保护护性医疗疗制度，不要再再病床旁旁讨论病病人的诊诊断、治治疗、预预后，有关讨讨论应在在医生办办公室进进行。4、坚持持三级医医师查房房制度。科主任任每周一一次总查查房，应应有主治治医师、住院医医师、护护士长和和有关人人员参加加。主任任医师每每周查房房122次，副副主任医医师每周周查房223次次，主治治医师每每日查房房1次，住住院医师师坚持每每天上午午、下午午、晚上上和节假假日查房房。每周周至少进进行一次次疑难病病例查房房。5、住院院医师报报告病历历及诊治治过程，并提

46、出出需要解解决的问问题，上上级医师师根据情情况做必必要的检检查和病病情分析析，并提提出具体体处理意意见。6、护士士长组织织护理人人员每周周进行一一次责任任护理查查房，主主要检查查护理质质量，研研究解决决疑难问问题，结结合实际际教学。内科死亡亡病例讨讨论制度度1、凡医医院内死死亡的患患者必须须进行死死亡病例例讨论。2、死亡亡病例讨讨论应于于患者死死亡后11周内进进行。3、死亡亡病例讨讨论应由由科主任任或具副副主任以以上专业业技术职职务任职职资格的的医师主主持，参参加人员员包括全全科医师师。4、讨论论发言应应详细记记录，并并另立专专页。5、死亡亡病例讨讨论内容容包括讨讨论时间间、地点点、参加加人员

47、、姓名、职称、主持人人、病历历报告人人、病历历摘要、各发言言人姓名名及详细细发言内内容、主主持人的的总结意意见，包包括最后后诊断、死亡原原因和经经验教训训、记录录者签名。6、死亡亡讨论记记录由住住院医师师书写，主治医医师、科科主任应应审核、修改并并签名。7、死亡亡讨论记记录应归归于病案案之中。内科医患患沟通制制度1、来院院患者均均拥有医医疗权、自主权权、知情情同意权权、保密密权和隐隐私权等等基本权权利，故故医护人人员均有有向病人人或家属属提供必必须的信信息和取取得病人人自愿同同意、保保守秘密密和保护护隐私的的义务。2、所有有损伤性性诊断、治疗及及麻醉、手术和和输血等等均应事事先向病病人或直直系

48、家属属交待病病情、转转归及可可能发生生的并发发症等相相关问题题并签字字。3、手术术及治疗疗过程发发现与术术前讨论论有出入入，需要要调整手手术治疗疗方案，而原谈谈话又未未涉及到到的内容容时，须须及时通通知病人人或家属属，征得得其同意意并重新新签字，并在病病志中记记录。4、病重重、病危危患者应应将其病病情、治治疗抢救救情况及及可能的的预后告告知患者者家属并并在病重重病危通通知单上上签字。5、重要要的检查查和治疗疗及患者者病情变变化时应应告知患患者或患患者家属属知情同同意。6、对住住院病人人告知医医院的规规章制度度和病室室的管理理制度并并签字。7、严格格按照医医疗文书书所要求求的谈话话记录执执行，不

49、不得随意意修改。8、严禁禁未取得得执业医医师资格格、进修修、实习习人员代代理谈话话签字记记录。9、医保保病人还还须严格格执行医医保谈话话签字制制度。内科医生生值班制制度1、内科科医生值值班分白白班、夜夜班。2、白班班：时间间：088：0018：00职责：管管理好自自己主管管病人，负责转转出、转转入及新新收病人人的文件件书写；及时书书写病程程记录及及与家属属谈话，说明病病情，并并了解病病人或家家属思想想动态。3、夜班班：时间间：188：0008：00职责：负负责夜间间病人的的管理，转入及及新收病病人的处处理。次次日交完完班、查查完房及及处理完完病人后后离开。4、值班班期间需需坚守工工作岗位位，不

50、得得离开病病房。5、严格格观察病病情，根根据病情情变化及及时作出出处理。6、认真真做好交交接班工工作。7、病人人收入病病区后，应仔细细听取护护送医生生的交班班，了解解患者的的主要问问题、病病例特点点及治疗疗情况。8、科医医生之间间交班，当班医医师应将将病房的的病情详详细记录录整理清清楚交给给下一班班。9、随时时记录病病情变化化。内科护理理工作制制度一、内科科护士应应符合监监护室护护理人员员岗位资资质要求求。二、每班班设监护护组长11名，负负责监护护时候的的护理管管理工作作和值班班人员的的临时调调配，下下班前检检查执行行医嘱和和落实护护理计划划情况，必要时时及时向向护士长长报告。三、值班班护士必

51、必须精力力集中，坚守岗岗位，认认真履行行职责，严格执执行各项项规章制制度。对对入住内内科的患患者进行行24小时时连续监监护，密密切观察察病情变变化，认认真填写写监护记记录，按按时完成成各项监监护治疗疗工作，保证护护理安全全。四、值班班护士负负责病室室环境及及探视人人员管理理，保持持环境整整洁。五、值班班护士应应严格服服从护士士长排班班，严格格遵守工工作时间间，不得得私自换换班、替替班。六、听班班人员应应与病区区保持有有效联系系，服从从监护组组长和护护士长工工作调配配。内科疑难难病例讨讨论制度度1、凡遇遇到疑难难病例，由科主主任或主主治医师师主持疑疑难病例例讨论，通知有有关人员员参加，认真进进行

52、讨论论分析，争取早早期明确确诊断，并提出出治疗方方案。2、入科科室治疗疗后未确确定诊断断或治疗疗有难度度的病人人，由副副主任医医师组织织疑难病病例讨论论，提出出诊疗意意见。3、对诊诊断有争争议或治治疗确有有难度的的病人可可提交医医务部组组织会诊诊或全院院病例讨讨论，以以确定诊诊疗措施施。4、疑难难病例讨讨论时，主管医医师在科科室疑难难病历讨讨论记录录本上进进行记录录。5、住院院医师应应将疑难难病例讨讨论记录录另立专专页，夹夹入病历历。内科新技技术、新新项目准准入制度度1、为了了有效、合理利利用现代代医学技技术，使使新技术术、新项项目符合合我院及及我科的的实际情情况，避避免医疗疗资源的的浪费，保

53、障医医疗安全全，制定定本制度度。2、本制制度所称称新技术术、新项项目是指指国内外外已经发发展，而而我院尚尚未开展展的预防防、诊断断和治疗疗技术或或项目。3、新技技术、新新项目准准入制度度是指在在各医疗疗、医技技科室开开展新技技术或引引进新项项目前须须通过调调研、论论证及审审批的制制度。4、科室室在开展展新技术术、新项项目前应应当按本本制度的的规定对对拟开展展的新技技术、新新项目想想医务部部进行申申报，在在取得准准入后方方可实施施。5、新技技术、新新项目申申报的主主要内容容是：（一）、新技术术、新项项目的基基本情况况；（二）、新技术术、新项项目临床床应用的的意义、范围、适应症症、禁忌忌症；（三）

54、、对申报报开展或或应用的的新技术术、新项项目的分分析（合合法性、理论性性、安全全性、有有效性、适宜性性、可行行性）与与效益预预测；（四）、新技术术的技术术操作规规范、新新项目的的操作规规程；（五）、新技术术、新项项目的预预见风险险，以及及预见风风险的处处理预案案。6、医务务部在接接到开展展新技术术、新项项目申报报书后，对申报报书内容容进行审审核，组组织专家家进行论论证。对对于无创创技术或或项目，医疗风风险较小小者，经经有关专专家签署署同意意意见后，由医务务部审批批授权。对于有有创技术术、医疗疗风险较较大者，须提请请医学伦伦理委员员会评估估，由主主管院长长审批授授权。内科输血血监护制制度一、输血

55、血的监护护（一）、严格查查对：由由两名医医护人员员对“输血申申请单”、交叉叉配血报报告单和和血袋标标签上袋袋内容逐逐一仔细细核对；检查血血袋有无无凝块、变色等等异常情情况。（二）、确认受受血者：输血前前，医护护人员应应面对受受血者，核对受受血者姓姓名、病病床号、住院号号等资料料，询问问并让受受血者或或家属回回答相关关问题，以确认认受血者者并记录录在案。（三）、使用合合乎国家家标准的的一次性性输血器器。（四）、严格执执行输血血的无菌菌操作程程序。二、输血血中监护护：（一）、除生理理盐水以以外，输输血前和和输血过过程中，不得向向血液中中加任何何药品。（二）、严格控控制一般般输血的的速度：输血的的前

56、155分钟应应缓输（每分钟钟为2mml，约约30滴）；155分钟后后若受血血者无不不良反应应，可酌酌情调整整输注速速度。（三）、输血的的全过程程中应随随时观察察受血者者情况，尤其是是输血开开始的115分钟钟内，医医护人员员应留在在受血者者床边严严密观察察，以便便一旦出出现异常常症状能能及时发发现，对对婴幼儿儿、意识识不全、全身麻麻醉、用用大量镇镇静剂等等不能表表述自我我感受的的受血者者，尤其其是注意意有无输输血不良良反应。（四）、若发现现可疑的的输血不不良反应应时，医医护人员员必须立立即报告告主管医医生及输输血科（血库）迅速采采取措施施，停输输血液并并作出治治疗处理理。三、输血血后监护护：（一

57、）、输血科科对受血血者的血血型、交交叉配血血等原始始记录必必须保存存10年以以备查。（二）、若发生生输血不不良反应应，应向向输血科科提交“输血反反应卡”及留有有残余血血液的血血袋，由由输血科科调查。如怀疑疑输血不不良反应应与采血血机构有有关，必必须书面面报告采采血机构构，严重重的输血血不良反反应则应应报告上上级卫生生行政部部门。四、护士士长应注注意临床床监护的的培训和和考核，认真记记录临床床输血过过程中不不良反应应的表现现和经过过，分析析发生的的原因和和检查对对不良反反应的观观察和处处理是否否及时。五、医院院输血管管理委员员会（小小组）应应对每例例输血发发生不良良反应作作出及时时的调查查和责成

58、成有关部部门迅速速作出结结论。如如遇输血血责任事事故应及及时作出出治疗处处理，并并上报有有关领导导。内科查房房制度1、ICCU医生生坚持每每日早查查房制度度，早查查房至少少有下列列人员参参加：夜夜班医生生、夜班班护士、当天接接班医生生以及分分管ICCU的主主任。2、转入入ICUU的病人人，不论论病情轻轻重，各各专科医医生至少少应每天天早上抽抽时间来来ICUU查房；查房一一是可以以全面了了解自己己病人在在ICUU的情况况，二是是可以与与ICUU医生碰碰碰面，在治疗疗处理上上与ICCU医生生相互沟沟通，达达成共识识。查房房后如有有建议可可以向IICU当当班医生生提出，ICUU医师应应尊重并并尽量采

59、采纳专科科医师的的意见。3、专科科医师查查房后，对专科科出现的的特殊情情况应及及时记录录在病程程记录上上，并将将其情况况告知IICU值值班医生生。4、早查查房后病病人是否否需要转转回病房房，由IICU医医生和专专科医生生共同商商量决定定，不得得在未征征求ICCU医生生同意的的情况下下，单方方面将病病人转回回病房。5、ICCU值班班医生对对入住IICU 的病人人，至少少每天记记一次病病程记录录，病情情变化时时随时记记录，有有特殊处处理、检检查、重重大的治治疗也应应记在病病程记录录上。6、护士士长组织织护理人人员每周周进行一一次责任任制护理理查房，主要检检查护理理质量，研究解解决疑难难问题，结合实

60、实际教学学。内科医师师岗位人人员职责责内科主任任岗位职职责1、在院院长领导导下，负负责本科科的医疗疗、教学学、科研研、预防防及行政政管理工工作。2、制定定本科工工作计划划，组织织实施，经常督督促检查查，按期期总结汇汇报。3、领导导本科人人员对病病员进行行医疗护护理工作作，完成成医疗任任务及上上级指令令性工作作。4、定时时查房（每周112次次），共共同研究究解决重重危、疑疑难病例例诊断治治疗上的的问题。5、组织织全科人人员学习习、运用用国内外外医学先先进经验验，开展展新技术术，新疗疗法，进进行科研研工作，及时总总结经验验。6、督促促本科人人员认真真执行各各项规章章制度和和技术操操作常规规，严防防