临床营养基本概念及应用-第一讲

1、临床营养学(Med130180.01)复旦大学医学院20072008学年选修课临床营养概述教授复旦大学附属华东医院临床营养中心主要内容食物、营养素及其健康效应我国营养与健康疾病概况临床营养概况合理营养是维持和促进健康的重要营养素分类classification of essential nutrients1、宏量营养素 macro-nutrients蛋白 protein脂肪 lis碳水化合物 Carbohydrates能量 千卡（kcal）蛋白质：4 kcal/g脂肪： 9 kcal/g碳水化合物：4kcal/g营养素分类classification of essential nutrient

2、s2、微量营养素micro-nutrients维生素 vitamins：脂溶性：A、D、E、 K水溶性：Bco、 VC矿物质 minerals：常量元素macro element含量 0.01%钙、磷、钠、钾、氯、镁、硫微量元素 trace element含量 =60y 占10%，2040年=60y 占26%化化程度已经达到发达国家的平均水平，平均预期达到79.80岁，77.78岁、女性81.81岁。户籍中=60y占18.98；65岁以上占14.98。申城将变成一个“白发城市”着1953年1#化和高龄化双重压力，普查，80岁以上6994人，目前达37.62万人预计：2020年，老年占33中国前

3、十位死因 ( 40 岁)3002001000He. New Engl J Med 353: 1124-1134, 2005数/ 10万2001年前五位死因（%）5.8724.9313.3617.6220.42脑病心脏病呼吸系病伤及传统饮食高脂肪高能量饮食2002年第四次营养膳食营养相关慢性是健康最大数(万)部分膳食相关疾病患成人高血压患16000 5000成人16000病率为18.8%患病率为3-5%常患病率为 18.6%肥胖29.1%成人血脂异成人超重+26000正常高血压患病率的变化(粗率,18岁)2017.6513.5816%127.7385.11401959197919912002中国

4、发病趋势2010年14%3-5%目前90年代2.5%严重的大、微并发症70年代24Source: 2002 National Nutrition Survey肥胖：代谢综合征、心病共同土壤From J. Plutzky饮食、生活方式不合理、运动少肥胖、高血脂、高血压心脏病、中风、痛风肥胖-饮食生活方式与慢遗传慢饮食与生活方式全球医疗的Worldwide Healthcare Challenges化 Population Aging药物价格不断上涨 Increasing pharmaceutical pr i率不断上升Increasing慢性疾病发生率、致残率及chronic diseases质

5、量的权衡 Balancing quality of care医疗费用与医疗& costs医疗服务目前的医疗负担主要是来自慢性疾病，慢性疾病是可预防的；前十位的死因人数中，50%与生活及行为有关；性高即多的人,其医疗费用也大大高于一般人；目前，70%的医疗费用均花在了那些本来可以预防的疾病上.控制饮食增加运动预防进展- 大庆研究，中国慢饮食运动控制的成功范例577位糖耐量受损6年干预随访发生率 (%)807060504030201066与对照组相比30%降低474544饮食 +运动对照组饮食控制运动Pan X, et al. Diabetes Care 1997; 20: 537-44预防项目D

6、iabetesPreventionProgram(DPP)多中心随机临床试验研究假设：通过控制行为改变）可以预防或延缓（饮食营养治疗、运动、受试者：高危人群研究时间：1996 2001长期追踪观察预防项目 (DPP)受试者随机分组生活方式干预(n = 1079)甲福明(n = 1073)安慰剂(n = 1082)NEJM, 2002不同干预措施对糖化血红蛋白HbA1c的影响安慰剂6.16.0甲福明饮食营养、运动5.95.8012干预时间(年)34NEJM, 2002Hb A1 c (% )不同干预措施对对发生率的影响对照组降糖药饮食运动发生率 % 年11.07.84.8与对照组相比下降 %-3

7、158NEJM, 2002通过健15069个肥胖活方式减轻降低体重明显降低率人前瞻性研究：体重降低10%10年中率降低30%左右0-10死亡率降低%-20-30-40-50-60总率心肿瘤肥胖相关Williamson DF et al. Am Jdemiol 1995; 141: 1128-41合理营养、增加运动临床营养不良的类型Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白质缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微营养素缺乏Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白质缺乏内脏蛋白

8、丢失低蛋白血症水肿、心智发育受损体重降低脂肪减少肌肉组织萎缩免疫力低下住院营养不良发生率高Disease-related malnutrition10% 家庭慢50%+住院人营养不良；营养不良:Elderly 50%Respiratory disease 45%Inflammatory bowel disease 80%Malignant tumors 85%Stratton RJ,. Disease-related Malnutrition: an evidence-based approach to treatment.Landon UK,CAublishing,2003:3590住院(N

9、utritional S营养状况评定e Assessment)数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉：大部分的住院都处于营养不良的风险之中。国家类型营养不良的发生率(%)英国普外科24-40普外科44荷兰40荷兰普外科50丹麦腹部外科28我国住院营养不良发生率数据来源:协和医院中山医院4所三甲医院于康 1999年吴国豪 2004年2005年： 普外科33.4老年41.6： 普外科20.5肿瘤55.8老年

10、18-31.1%住院营养不良主要原因蛋白质分解及脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。肌肉和脂肪组织消耗增加20%机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，危及生命.（Hill GL. JPEN 1992）食欲下降；消化、吸收功能受损、手术、等分解代谢 代谢Daly JM, Weraub FN, Shou J, et al. Ann Surg,1995,221(4):327-338.危重促分解代谢激素危重症时细胞因子产生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)交感神经高度兴奋激素(儿茶酚胺大量)(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)1、吴海代谢紊乱谷

11、氨酰胺作为能源被内脏优先利用肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速糖原分解加速糖异生增强科糖利用减少脂肪动员加速游离脂肪酸氧化、周转增加高分解代谢状态 (分解代谢代谢)、(细菌、内毒素)不同病情氮损失的最高值小手术阑尾切除术胆囊切除术 部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘45613151822多发性或脓毒症2716营养不良并发症增加伤口愈合延迟胃肠道吸收功能受损住院时间延长医疗费用增高率增加营养不良明显增加医疗费用12,68315000100003,4697,375营养不良的50002,968普通0无严重并发症严重并发症4组平均医疗费用的比较REF: J

12、PEN 1988; 12 (4): 371-6.每)的平个均医疗费用(临床营养实施饮食营养、免疫营养、肠内营养、肠外营养口服营养补充30% of the food offered to the patients was really feeding the garbage住院营养支持途径普通食物难以满足营养特殊需求More dietitiansNew strategiesASPEN congress 2003营养支持是临床治疗不可缺少部分肠内（EnteralNutrition, EN)口服（oral feeding）管饲(tube feeding)肠外（静脉)(Parenteral Nutrition,外周静脉营养（PPV）PN)经外周静脉中心静脉营养（P