2022儿童细菌性胃肠炎的抗菌药物选择(全文)

1、儿童细菌性胃肠炎的抗菌药物选择（全文）摘要细菌性胃肠炎是儿童常见疾病，流行广泛、发病率高，是全球性的重要公共卫生问题。如何进行主动监测及准确诊治仍然是众多儿科临床医生面临的重要挑战。了解细菌性胃肠炎的相关知识，对疾病的诊治有重要的临床指导意义。本文简要介绍在临床工作中儿童细菌性胃肠炎常见的病原及抗菌药物的选择，以对临床工作有所益处。细菌性胃肠炎是儿童的常见病及多发病。虽然随着我国生活水平的提高，卫生条件的改善，细菌性胃肠炎的发病率有所下降，特别以细菌性痢疾尤为显著，但儿童非伤寒沙门菌等细菌所致胃肠炎有上升现象，故细菌性胃肠炎的诊疗仍需引起儿科医师的重视。一、流行病学细菌性胃肠炎是一类由细菌感染

2、引起的常见儿童腹泻病，全世界每年腹泻发病次数约有亿例次，其中岁以下儿童占比约，是导致岁以下儿童死亡的主要原因之一。随着社会的发展和卫生健康水平的提升，岁以下儿童的病死率明显下降。但腹泻仍高居导致儿童死亡和发病原因的第位。在我国，感染性腹泻病的发病率一直位居肠道传染病的首位。年全国法定传染病报告中显示感染性腹泻病例共计例，占全部传染病的。其中感染性腹泻发病率及病死率均居丙类传染病第位。虽然生活环境条件和医疗水平不断提升和优化，但是与十数年前相比，感染性腹泻的发病例数并没有明显减少（年全国法定报告的全部传染病中腹泻病例共计例，占全部传染病的）。二、主要病原菌引起细菌性胃肠炎的细菌类型多种多样，其中

3、以大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属、志贺菌属等为多见。大肠埃希菌属：其中主要为致泻性大肠埃希菌（，），依据不同产毒基因和发病机制而分为肠产毒性大肠埃希菌（，）、肠侵袭性大肠埃希菌（，）、肠出血性大肠埃希菌（，）、肠致病性大肠埃希菌（，）和肠黏附性大肠埃希菌种，在我国以和较常见。有研究表示腹泻患儿分离对氨苄西林和复方新诺明的耐药率分别为和；第三、四代头孢菌素耐药率较低，头孢噻肟、头孢他啶及头孢吡肟分别为、和；另外氟喹诺酮类药物耐药率低，仅为，这可能与该类药物在儿童中使用严格限制有关。弯曲杆菌属：是一类主要寄生于哺乳动物和禽类肠道的革兰阴性杆菌。对人类致病的主要是空肠弯曲菌和大肠弯曲菌。弯曲杆菌属

4、对多种抗菌药物如新生霉素、头孢哌酮、多黏菌素、利福平、万古霉素等呈现天然耐药。另对氟喹诺酮类药物、大环内酯类药物、氨基糖苷类及四环素类药物可由于各种耐药决定区位点变异或修饰介导产生耐药。最近有报道称空肠弯曲菌和大肠弯曲菌对环丙沙星耐药率分别为和，对红霉素耐药率分别为和。此外由于体外培养条件苛刻，许多医疗机构并未开展该菌检测，我国弯曲菌感染可能被极大低估。沙门菌属：肠道沙门菌是寄居在人类动物肠道内生化反应和抗原构造相似的革兰阴性杆菌，近年来发病率日益升高，是导致儿童出现食源性腹泻最主要的病原体，有报道称沙门菌感染在腹泻患儿粪便病原学检测中阳性率高达。儿童肠道沙门菌感染对第一、二代头孢菌类抗菌药物

5、完全耐药，不适用于临床治疗沙门菌感染。对第三、四代头孢菌类抗菌药物耐药率为，对左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦和碳青霉烯类药物敏感性较好。志贺菌属：又名痢疾杆菌，是人类细菌性痢疾的病原菌，以患者和带菌者为传染源。可分为群痢疾志贺菌、群福氏志贺菌、群鲍氏志贺菌、群宋内志贺菌类。志贺菌对磺胺类药物、氯霉素、四环素、复方新诺明等耐药率较高，并且对氟喹诺酮类药物也产生了耐药性，世界卫生组织建议使用头孢曲松、匹美西林和阿奇霉素治疗氟喹诺酮类耐药志贺菌感染疾病。艰难梭菌：是革兰阳性芽孢杆菌，对氧极为敏感，分离培养较困难故命名为艰难梭菌。由于临床工作中抗菌药物不规范使用以及免疫抑制剂的应用，艰难梭菌受

6、到越来越多的重视。年首次报道了艰难梭菌相关性腹泻，并认为与应用抗菌药物有关。有研究表示的抗生素相关性腹泻及超过的伪膜性肠炎由艰难梭菌感染所致。甲硝唑和万古霉素是治疗的首选抗菌药物，然而近期有甲硝唑或万古霉素灵敏度降低或耐药的报道。三、抗菌药物的选择大肠埃希菌属：致泻性大肠埃希菌分型中，、和肠炎表现为黏液脓便时，抗菌药物推荐选用第三代头孢霉素头孢噻肟（），每小时或每小时静脉滴注次；头孢唑肟（），每小时或每小时静脉滴注次；头孢曲松（），每日或每小时静脉滴注次；头孢他啶（），每小时或每小时静脉滴注次；头孢克肟（），重症可加至（），每小时口服次；头孢哌酮（），每小时或每小时静脉滴注次；也可选用磷霉素（

7、），每小时或每小时口服次或（），每小时或每小时静脉滴注次。肠炎多为自限性疾病，不推荐使用抗菌药物，并且使用抗菌药物并不能够缩短病程，反而可能使病原菌溶解释放大量类志贺毒素，从而诱发溶血尿毒综合征。但对于高热和中毒症状严重者，则可适当应用抗菌药物。弯曲杆菌属：弯曲菌肠炎多为自限性疾病，且预后良好，故一般不推荐抗菌药物治疗。但对病情重、病情迁延（高热、血性便、病程延长周以上）的患儿，推荐使用抗菌药物阿奇霉素（），每日次，每周天为个疗程；或首日（），第天剂量减半，共使用；一般个疗程即可，严重者需要治疗个疗程；红霉素（），每小时或每小时口服次，总疗程，重症感染者疗程延至周，病情重者应早期使用。沙门菌属

8、：已报道的沙门菌血清型超过种，超过种可导致人畜共患病。“儿童急性感染性腹泻病诊疗规范（版）”建议鼠伤寒沙门菌首选第三代头孢菌素，如头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮（使用剂量及频次同致泻性大肠埃希菌治疗方案）。也可选用哌拉西林他唑巴坦（），每小时或每小时静脉滴注次，阿奇霉素和喹诺酮类抗菌药物也可作为备选。澳大利亚传染病学会还对非伤寒沙门菌疗程进行了归纳总结，推荐肠道内感染的疗程为，菌血症为，脑膜炎或骨髓炎则为周。志贺菌属：国家抗微生物治疗指南推荐志贺菌感染的首选抗菌药物是氟喹诺酮类药物和复方新诺明。但喹诺酮类药物左氧氟沙星（），为个疗程在儿童中使用有严格限制，复方新诺明（），每小时口服次，

9、为个疗程禁用于月龄以下婴儿和葡萄糖磷酸脱氢酶缺乏患儿，故推荐第三代头孢菌素作为临床治疗志贺菌属的首选用药头孢曲松（），每日次静脉滴注；头孢噻肟（次），每小时次静脉滴注；头孢克肟使用剂量及频次同致泻性大肠埃希菌治疗方案。氨苄西林、氨苄西林舒巴坦对于志贺菌耐药率较高，故不推荐使用。艰难梭菌：是抗菌药物相关性肠炎和伪膜性肠炎的主要致病菌，对于轻中型艰难梭菌相关性腹泻患儿，最有效的治疗方法是停用原抗菌药物。对有严重腹泻者或停用原抗菌药物后仍然不能改善者，可选用甲硝唑（），每小时口服次或万古霉素（），每小时口服次。替考拉宁、替加环素及非达霉素也可用于治疗艰难梭菌感染。细菌性胃肠炎病原学不明的经验性治疗：

10、我国儿童诊断急性感染性胃肠炎的病例中，病原学检出率仅左右，对于这类患儿治疗的原则主要是维持内环境平衡，必要时使用抗菌药物。抗感染的经验性用药需结合患儿自身条件、粪便性状、流行病学等情况。对于一般情况良好的水样便患儿，粪常规检查未见或可见少量白细胞，病原多为病毒或产毒素性细菌感染，感染过程具有自限性，在排除霍乱后不推荐使用抗菌药物。对于粪便呈黏液脓性或脓血便的痢疾样腹泻（粪检可见多形核白细胞）患儿、伴明显中毒症状且肠外症状明显者，尤其是重症患儿、早产儿、月龄小婴儿和免疫功能低下者，推荐抗菌药物治疗，常见病原有致泻性大肠埃希菌、非伤寒沙门菌和近年来感染率显著上升的肺炎克雷伯菌，推荐使用第三代头孢菌素。当患儿治疗效果不佳考虑耐