医院麻醉科各项制度汇编

1、人民医院麻醉科各项制度三级医师负责制度病例讨论制度危重患者抢救制度麻醉科会诊制度麻醉科值班医师制度麻醉事故的预防和报告制度麻醉前访视制度意外及并发症的预防和报告制度室内质控制度过失事故防范制度药品管理制度仪器、设备保管制度麻醉用具消毒制度麻醉协议书签字制度麻醉科平安防范制度住院医师培训与考核制度麻醉科进修生管理制度与培训麻醉科实习生管理制度与实习安排麻醉科科内质量检查考核标准麻醉科值班医师制度1、承当本院急症手术和全院的抢救及急会诊工作。2、实行12小时值班制，由主、副班两人组成，住院总医师24小 时值班制。3、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，做到呼之即应，招之 即来。值班时，原那么上不会

2、客、不打私人 。4、认真交接班，物品不齐全应追问，抢救物品应补充齐备。5、接到急诊手术通知时，应立即访视病人，准备麻醉用具和药品, 并同手术室值班护士商定病人手术开始时间。6、接到抢救通知时，应问明抢救地点、病情缓急，遇有情况紧急 者，需跑步前往，完成抢救任务后物品应拿回。7、排定的值班顺序，未经允许，不得私自调换。8、工作中遇有困难时，应向主管医师或科主任汇报。9、注意仪器和各种物品的保管，外借物品及时收回，如有损坏或 丧失应及时报告主管医师和科主任。10、下班前，写好交班报告。麻醉事故的预防和报告制度1、麻醉工作直接涉及病人的安危，必须重视并执行各种平安措施, 严防麻醉事故和过失的发生。2

3、、由于麻醉者工作不负责任，擅离职守，不执行规章制度，造成 病人严重痛苦，甚至残废和死亡者为麻醉责任事故。3、由于主、客观原因，麻醉者工作能力或实际技术水平缺乏以承 担麻醉处理而造成病人严重痛苦甚至残废和死亡者为麻醉技术事故。4、工作中的一般性错误，但未造成不良后果者为麻醉过失。5、麻醉药物或方法本身产生的一些不良反响或病理变化为麻醉并 发症。6、由于药物的异常作用，病人对麻醉药或麻醉方法的特殊反响或 原有病理改变，在常规麻醉及手术刺激下恶化，以及机械本身的突然 故障等所产生的意想不到的后果，造成病人严重痛苦、残疾甚至死亡 者，称为麻醉意外。不应将麻醉并发症或意外与麻醉事故相混淆。7、为了麻醉平

4、安，保障麻醉医疗质量，麻醉科各级专业人员，必 须强调严守岗位职责，工作认真细致，技术精益求精，在麻醉科工作 的运转中那么应注意以下事项：(1)安排麻醉时应参照各级医师的职责和实际技术水平。(2)麻醉前正确判断病情，做好准备。(3)麻醉期间要集中精力，坚守岗位，密切监测病情，随时记录病 人各种生命体征的变化，并迅速判断其临床意义，疑有意外发生，立 即妥善处理。(4)麻醉医师在工作中遇到技术困难时，应及时请上级医师协助处 理，危重疑难病例、新开展的重大手术、新药、新技术或新方法的使 用，必须经科主任同意，并在周密讨论后按预定方案实施。新药首次 临床试用那么应经药品管理部门批准。(5)严格执行各种麻

5、醉方法的操作常规。(6)严格执行用药时的核对制度。麻醉期间常使用多种剧毒药品， 且多由静脉注射，用量也较大，麻醉医师必须熟悉各种药品的性能、 使用方法及其相互作用，使用时医嘱要准确，护士执行医嘱时要严格 核对，安甑要保存至病人送出手术室，以便复查。(7)定期检修各种麻醉器械和仪器，手术前应严格检查，排除故障, 术中使用多种电器时应注意用电平安。(8)凡术中、术后发生重大问题，均应向上级医师和主任汇报，及 时采取处理措施。医疗事故或过失，麻醉意外和严重并发症，均应在 全科进行讨论，医疗事故或重大过失要及时向医务处(科)报告。麻醉前访视制度主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许

6、时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄， 衣着整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意 书依次进行以下工作：仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造 影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风 险有一个总体了解。了解手术方案和对麻醉的特殊要求。探视病人：首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主诉、要求手术 原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家 族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前访视单。体格检查：应对与麻醉有关的各部

7、位进行全面仔细的从头 到脚的有顺序的体检。对患者进行亲切和蔼的抚慰，消除其紧张与焦虑的情绪。交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操 作，术后与麻醉相关的考前须知。特别要强调具体麻醉方法由麻醉科 医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化 而改变麻醉方法。向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。向患者家属或/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、 可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。讲明术后镇痛的必要性、 优缺点、可能的价格和自费。10）住院医师应请家属签署麻醉同意书，讲解所列内容的含义。住院医师如对手术方案或

8、其他外科有关问题有疑问应与外 科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。住院医师应仔细书写麻醉 访视记录，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏。制定麻 醉计划。并应将每位病人的情况于访视结束后通过面谈或 按以下 顺序汇报给自己所属的上级医师或科主任：病史、体检、实验室检查、 诊断和手术方案、术前用药，并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措 施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签 字，认真检查麻醉前方式记录并签字，主治医师应借此机会对住院医 师进行教学。意外及并发症的预防和报告制度麻醉工作直接涉及病人的安危，必须重视并执行各种平安措施， 严防麻醉

9、事故和过失并减少并发症的发生。麻醉事故是指由于麻醉者 的工作不负责任（责任事故）或技术水平限制（技术事故）而致工作 失误，造成严重后果（器官功能损害，致残，促进或直接造成死亡）。 过失是指工作中的一般性错误但未造成严重后果者。麻醉并发症是指 麻醉药物或方法本身产生的一些不良反响或病理变化。麻醉意外那么是 由于药物的特殊作用，或病人对麻醉药物或方法的特殊反响，或原有 病理改变在常规麻醉及手术刺激下恶化导致产生严重后果者。为了做好平安工作，必须强调严守职责，工作认真细致，技术上精益 求精，力求杜绝麻醉事故，并使麻醉过失和并发症减少到最低限度。 但是，提高医疗质量，减少或杜绝过失事故经常受到多方面因

10、素的制 约，就整个医院而言以下问题必须注意纠正，即（1）手术者甚至院 领导等行政人员对麻醉处理方案进行干预，甚至指挥麻醉医师进行麻 醉处理，使麻醉医师不能按照麻醉常规进行工作，从而导致严重后果, 对此，麻醉者必须坚持对病人负责的精神，假设发生争执，必须请示上 级医师，申述自己的观点，否那么不对后果负责。（2）设备陈旧落后， 对连续监测、及时判断与处理心有余而“器”缺乏，应努力改变。（3） 缺乏必要的规章制度及严格的管理。但是，外因只是条件，关键还是 麻醉科自身的管理与人员的素质，就麻醉而言，主要应注意以下几方面:1、麻醉前应正确判断病情，做好麻醉前准备，执行三级医师负责 制，安排麻醉不应超越各

11、级医师的技术水平，麻醉科住院医师在工作 中遇到技术困难时，切勿轻率从事，应及时请主治医师协助处理。危 重疑难病例、新开展的重大手术、新药、新技术或新方法必须经科主 任批准，安排主治医师以上人员负责实施，经周密讨论后按预定方案 执行。新研制的药物或新技术的临床试用那么应经药品管理部门及院部 批准。2、麻醉期间要集中精力，坚守岗位，密切观察病情，加强监测， 随时记录病人各种生命体征的变化，并迅速判断其临床意义，疑有意 外先兆，应及时妥善处理，并报告上级医师协助处理。3、严格执行各种麻醉方法的操作常规，切勿违章办事。常规是经 验的总结，随着麻醉技术的不断开展，应不断加以修订和补充。4、严格执行用药时

12、包括输血及其代用品的核对制度，麻醉期间常 使用多种剧毒药品，且多由静脉注射，用量也较大，麻醉医师必须熟 悉各种药品的性能、副作用、使用方法及其相互作用。使用时医嘱要 正确，护士执行时要严格核对，安甑要保存，以便复查。5、定期检修校验各种麻醉器械和仪器，术前应严格检查性能并排 除故障，术中使用多种电器时，应严防触电和爆炸事故发生。6、术中术后发生重大问题，均应立即向上级医师汇报，及时采取 措施进行处理。医疗事故或过失，麻醉意外或严重并发症，均应在全 科进行讨论，认真吸取经验教训I。医疗事故或过失应及时上报医务处。室内质控制度1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心， 以医疗质量为

13、生命的质控制度；2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分 析、评价或结合典型病例、过失事故等进行质量意识教育；提高思想 政治素质；3、对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培 训，重点是医德规范，规章制度和工作质量保证。并在实际工作中认 真执行；4、按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进 行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；5、对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠 正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。 真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训I,整改措施已完全落实, 思想认识已得到提高；6、提高麻醉前

14、小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性;过失事故防范制度1、经常开展平安医疗教育，只有小手术没有小麻醉，树立预 防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗平安责任制，要坚守岗 位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理；2、按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉 工作；3、充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备, 确保抢救器具完好和抢救药品齐全；4、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况， 防止过失事故；5、严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七 对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等

15、要经两人查对， 特别要注意最易搞错的相似药物或相似安甑。用过的安甑等应保存到 病人出手术室后丢弃，以便复查；6、使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色 要标志醒目；7、没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉 必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格 和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和 未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施 两台手术的麻醉;8、新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任 同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施；9、严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”，

16、坚持岗位交 班、手术台旁交班，全麻、病情危急和疑难病例的手术时一律不准交 班，要协同处理。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输 血输液等；10、围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施, 医疗事故、医疗过失、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸 取教训认真整改。医疗事故、严重过失须向医务处报告。三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级 负责，逐级请示。即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任 医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制表达在查房、手术、门诊、急诊、值班、 抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

17、三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并 听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上 通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示。假设下级医师不请 教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医 师负责；假设下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即 作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；假设 下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至 造成不良后果，由下级医师负责。五、假设下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。药品管

18、理制度1、麻醉用药均凭处方领取，麻醉结束当日，由麻醉医师书写处方, 专人统一领取；2、麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、 专册登记”的管理方法，定期清点，保证供应；3、麻醉药品哌替咤、吗啡、芬太尼、氯胺酮、舒芬太尼、瑞芬太 尼等应严格管理制度，各级医师必须坚持医疗原那么，正确合理使用， 凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品，其直接责任者由 医院予以行政处分；4、使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丧失不用， 瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安甑破损不用，名称 模糊不用，确保用药平安。仪器、设备保管制度1、各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻

19、醉者负责并 实行上岗、下岗后的检查核对工作，如有丧失或损坏，应及时报告、 处理或补充；2、贵重仪器设备由专人负责保管，定期维修和校准仪表数据，并 详细登记和建档；3、麻醉机用后应关闭各种开关，取下各种衔接管、螺纹管、呼吸 囊，彻底用清水冲洗后晾干，特殊感染应按特殊感染的常规处置。麻醉用具消毒制度1、麻醉咽喉镜清洗后擦干净后低温消毒或浸泡于2%戌二醛溶液60分钟，再用清水冲洗干净；2、螺纹管、呼吸囊等用清水冲洗后挂在麻醉机上晾干，紫外线清 毒房间时一并消毒；3、注射器、输液器、硬膜外导管、牙垫、通气道、气管导管等推 广一次性用品；4、推广一次性使用麻醉穿刺包，用后销毁。椎管内麻醉、神经阻 滞麻醉

20、等，用后销毁。麻醉协议书签字制度1、麻醉协议书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗平安、密 切医患关系、减少医疗纠纷将起到积极的作用；2、麻醉前一天访视病人，向病人或家属介绍麻醉方法、麻醉前准 备、麻醉过程以及可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信 任和合作，取得家属的理解和支持，并完成在麻醉协议书上签字，包 括病人或家属和麻醉医师都签字；3、麻醉协议书的内容必须详细，包括麻醉意外和可能发生的并发 症等；4、麻醉协议书为医患之间提供了法律依据，作为病历的组成局部归档。麻醉科平安防范制度.严格执行各项平安制度，防范灾害事故的发生。.室内严禁吸烟，以防火灾事故发生。.对于科内存放的麻醉药品安

21、有专人负责保管。.熟悉消防器材的使用，如发现火情立即拨订 号码119,并 采取紧急灭火措施。.仪器设备要经常检查，确保仪器不发生意外。.下班时注意关好门窗，以防被盗案件发生。.明确岗位和职责，对于违反规定，疏于防范造成案件的给予处 罚，尚未造成案件和事故发生的但确有隐患，经检查指出后仍未纠正 者，分别根据不同情况给予罚款处分。住院医师培训与考核制度一、培训对象是医学本专科毕业后从事临床工作的住院医师。二、临床住院医师经过规范化培训，到达卫生技术人员职务 试行条例规定的主治医师基本条件和以下要求：1、坚持四项基本原那么，热爱祖国，遵纪守法，贯彻执行党的卫 生工作方针，具有良好的医德和作风，全心全

22、意为人民服务。2、熟悉本学科、专业及相关学科的基础理论，具有较系统的专 业知识，了解本专业的新进展，并能用以指导实际工作。3、具有较强临床思维能力，较熟练地掌握本专业临床技能，能 独立处理本学科常见病及某些疑难病症，能对下级医师进行业务指 导。4、基本掌握临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有一 定水平的学术论文（包括病例分析、综述等）。5、掌握一门外语，能比拟熟练地阅读本专业的外文书刊。三、培训与考核：培训内容包括政治思想、职业道德、临床实践、专业理论知识和 外语。业务培训以临床实践为主，理论知识和外语以自学为主。培训时间为四至六年，分两阶段进行。第一阶段：二至三年，进行二级学科培训，轮

23、回参加本学科各主 要科室和相关科室的临床医疗工作，进行严格的临床工作基本训练， 同时学习有关专业理论知识。住院医师应实行住院负责制。住院医师 完成第一阶段培训后，由培训基地进行考核，合格者，方可进行第二 阶段培训。第二阶段：二至三年，进一步完成轮转，逐步进行专业培训，深 入学习和掌握本专业的临床技能和理论知识，到达能独立处理本学科 常见病及某些疑难病症。最后一年应安排担任总住院医师或相应的组织管理工作。在培训 期间，要安排住院医师参加基层预防、保健工作，时间不少于六个月。 住院医师的培训，由科主任负责，有关科室上级医师集体指导。在第 二阶段培训期间，可采取专人指导的方式。对住院医师的考核成绩，

24、可根据政治思想、理论知识、临床技 能等不同内容，采用评分，学分积累制等多种形式。住院医师完成第二阶段培训后，由培训基地进行全面考核，合格者，发给住院医师培训合格证书，作为申报主治医师的依据。病例讨论制度1、术前病例讨论和麻醉小结：对重大、疑难、危重的患者手术， 术前未定术式的手术，可能致残或死亡的手术，本院首次开展的新手 术及请非本科专家主刀的手术，必须进行术前麻醉讨论。麻醉前病例 讨论是保证病人平安的又一个重要环节，可在手术前一天由主任或主 治医师和总住院医师主持讨论。负责麻醉医师应报告病人的疾病诊 断，拟行手术步骤及要求，病人的全身状况，包括体检和实验室检查 结果及主要治疗过程，麻醉史，药

25、物过敏史，以及其他特殊情况等， 从而评估病人对手术和麻醉的耐受力；讨论并选定麻醉方法，制定麻 醉方案；讨论麻醉中可能发生的问题及相应的处理措施，如发现术前 准备缺乏，应向手术医师建议需补充的术前准备和商讨最正确手术时 机。如遇特殊病例，手术科室应提前请求会诊，麻醉科也应提前讨论 并做必要的术前准备。根据麻醉前讨论的意见，负责施行麻醉的医师进行全面 的麻醉前准备，除术前用药外，麻醉医师应提出医嘱，由准备室护士 就麻醉器械、麻醉药品、必要的监测仪器和急救设备等方面进行准备, 但麻醉者在手术当天仍应亲自仔细检查，做到思想上、技术上、物质 上均有充分准备。随着手术领域的不断开拓，麻醉医师面临的手术病人

26、病 情日益复杂，手术要求也不断提高，经常出现手术难度较小而麻醉处 理难度较大的情况。因此，对危重、疑难病人和麻醉处理比拟复杂或 危险性较大的病人，除了常规麻醉前访视与手术前讨论外，还有必要 建立麻醉前小结及审批制度。麻醉前小结在麻醉前访视的基础上完 成，主要内容包括：（1）病人的主要病理生理改变；（2）拟施行的麻 醉方法；（3）麻醉中及麻醉后可能发生的问题与对策。麻醉前小结由 负责麻醉的医师书写，经指导或分工主治医师签字后执行；对危险性 较大或麻醉处理复杂的病人，应由科主任签字。此外应向病人家属交 代清楚，并办理家属签字手续。当科主任认为必要时，还应向院部汇 报。实践证明，这一制度的建立与认真

27、执行，对提高医疗、教学质量 是很有好处的，亦有助于防止不必要的纠纷。2、死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病 例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科 主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论 情况记入病历，且有主治以上医师审签。危重患者抢救制度1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责 组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最 高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师 或二线值班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务 处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行

28、抢救工作。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分 秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及 到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作， 各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益 的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱 形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢 救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情 变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药 品后执行，防止发生过失事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应

29、有专人负责，对 病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安甑经二人核对 方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归 原处，以备再用。房间进行终末消毒。6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及 预后，以期取得家属或单位的配合。7、需跨科抢救的重危病人，原那么上由医务处或业务副院长领 导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师 应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好 抢救的后勤工作。9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满 足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总

30、务后勤 科室应保证水、电、气等供应。10、每日须留有12张床位，以备急、重病病人抢救时使用。麻醉科会诊制度麻醉科参加院内各临床科室会诊，主要涉及麻醉处理、生命复苏、 呼吸管理、休克抢救以及疼痛治疗等项。.科内会诊(1)对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例， 由经管主治医师或高年资住院医师提出，由科主任或主任医师召 集，或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论。(2)会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目 的和主要议题，通过广泛讨论，以期明确诊断治疗意见。.科间会诊(1)凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗 者，可由经治医师提出，上级医师(指主治医师以上)同意，填写 会诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊科室。(2)应邀科室应派主治医师以上人员会诊，一般要在接到会 诊单后2天内完成，会诊后要填写会诊记录。(3)会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在 诊断原那么上有明显分歧时，应及时