女性高催乳素血症诊治共识

1、女性高催乳素血症诊治共识甘肃省人民医院西院区妇产科武 创 新中华妇产科杂志03月第51卷第3期161-168页第1页垂体催乳素1971年，Friesen 成功分离并纯化了人垂体催乳素（prolactin，PRL）.年，因为女性高PRL血症首先累及卵巢功效，是妇科生殖内分泌临床常见病，女性高PRL血症患者诊疗治疗有其特点，为此，中华医学会妇产科学分会内分泌学组对年共识进行更新，形成了此女性高催乳素血症诊治共识，为临床医师提供参考。第2页第3页第4页垂体PRL 生理血清PRL由垂体前叶PRL分泌细胞合成及分泌，其中少部分兼有GH活性。正常生理情况下，PRL细胞占腺垂体细胞总数15%25%，妊娠期P

2、RL 细胞增多（占70%）使垂体体积增大近1 倍。子宫内膜也生成PRL。羊水PRL起源于蜕膜，虽其免疫、化学特征与垂体PRL相同，但调控机制完全不一样，不属本共识范围。第5页垂体PRL分泌有脉冲波动，频率约90 min1 次。月经周期中期血PRL水平可有高峰，黄体期保持较高水平。血PRL水平在早晨醒前达峰值，醒后1 h 内快速下降，早晨911 时进入低谷。应激状态如情绪担心、严寒、麻醉、手术、低血糖、性生活、运动时PRL分泌有即时短暂性升高。乳房及胸壁刺激经过神经反射使PRL分泌增加。第6页PRL在雌激素、孕激素、GH、皮质醇、胎盘催乳素等激素协同作用下促进乳腺腺泡小叶生长发育、乳汁生成及产后

3、乳汁分泌。缩宫素（其它名称：催产素）促使乳腺导管肌上皮收缩而射乳。第7页体外研究显示，血PRL100 ng/ml（即4.55 nmol/L）时，卵泡液PRL水平也升高，其可抑制FSH诱导颗粒细胞芳香酶活性和雌激素合成，颗粒黄体细胞合成份泌孕酮依赖于生理量PRL 作用，PRL 过高或过低均可抑制孕酮合成。第8页高PRL 血症定义一、定义各种原因引发外周血PRL水平连续增高状态称为高PRL血症。正常育龄期妇女血清PRL水平普通低于30 ng/ml（即1.36 nmol/L）1。二、患病率有报道，2534 岁妇女中高PRL 血症年发病率为23.9/10万1，高于男性。第9页高PRL 血症发生原因高P

4、RL血症是1种临床病理生理状态，而不是1种疾病。高PRL血症可由各种生理、药理、病理情况引发。生理性1药理性2病理性3特发性4第10页一、生理性见上述“垂体PRL生理”部分。第11页二、药理性经过拮抗下丘脑多巴胺或增强PRF刺激而引发高PRL血症药品有各种4-5。见表1。药理性高PRL血症者多数血清PRL100 ng/ml（即4.55 nmol/L），可有经典症状；服酚噻嗪类、利培酮者血PRL可达200 ng/ml（即9.1 nmol/L）。第12页第13页三、病理性A11.下丘脑或邻近部位疾病C33. 原发性甲状腺功效低减：E55. 肝硬化、肝性脑病：B22. 垂体疾病：D44. 慢性肾功效

5、不全：F66. 异位PRL分泌G77. 胸壁疾病或乳腺慢性刺激H88. 多发性内分泌瘤病型C33. 原发性甲状腺功效低减：C39. 其它：多囊卵巢综合征（PCOS）I9第14页9. 其它： 多囊卵巢综合征（PCOS）患者中6%20%可出现溢乳及轻度高PRL血症。可能因连续雌激素刺激，PRL 分泌细胞敏感性增高所致。 子宫内膜异位症患者中21%36%血PRL水平轻度升高，尤其是伴不孕者，可能为痛经不孕造成精神应激所致6-7。第15页高PRL 血症临床特征一、临床表现122 月经紊乱及不孕1肿瘤压迫症状3 其它：4异常泌乳2第16页二、试验室检验育龄期妇女出现月经紊乱时应常规行血清性腺全套测定。测

6、定血PRL水平时，采血有严格要求：早晨空腹或进食纯碳水化合物早餐，于早晨911时抵达，先清醒静坐半小时，然后取血，力争“一针见血”，尽可能降低应激。第17页三、影像学检验MRI平扫加增强检验病变检出率较高，有时为判别有没有微腺瘤应行鞍区动态增强MRI检验。CT增强检验对确认微腺瘤或识别其与周围结构关系方面敏感性较差6，如无MRI检验条件时可选取。第18页高PRL 血症诊疗与判别诊疗一、诊疗详细问询月经紊乱出血模式、泌乳量、婚育分娩哺乳史，发病前手术、放疗、应激、服药史，有没有肥胖、头痛、视力改变等，既往甲状腺、肝肾、胸壁、乳房疾病，脑炎、脑外伤史，采血时有没有应激等。查体时注意生殖器官萎缩程度

7、、泌乳量、有没有面貌异常、肥胖、高血压、多毛等。第19页若血PRL100 ng/ml（即4.55 nmol/L），应先排除很多生理性或药理性原因、甲状腺及肝肾病变等引发高PRL血症。通常血PRL水平高低与PRL瘤体积大小相平行。若血PRL 水平连续高于100 ng/ml，有临床症状者应行鞍区MRI平扫加增强检验明确有没有占位性病变。如血PRL水平在31100ng/m（l 即1.414.55nmol/L）伴有症状，各种检验均未找到原因，可归为“特发性高PRL血症”。高PRL血症病因及诊疗步骤见图1。第20页第21页二、判别诊疗123451. PCOS：3. 空泡蝶鞍症：5. 特发性泌乳：2. 其

8、它垂体肿瘤：4. 子宫内膜异位症：第22页高PRL 血症治疗生理性高PRL 血症仅需消除该原因后复查。药理性高PRL血症需请相关学科会诊，权衡利弊后决定更换不升高血PRL 水平同类药或停药3 d 后复查血PRL 水平。空泡蝶鞍症无特殊处理。血PRL100 ng/ml（即4.55 nmol/L）、泌乳量少、有规律排卵月经，无生育要求，可定时随诊观察。正常人群中10%有微腺瘤，如无症状也可随诊观察。本指南主要讨论垂体PRL瘤和特发性高PRL血症治疗。见图2。第23页第24页一、治疗目标ABC1. PRL微腺瘤和特发性高PRL血症患者：抑制异常泌乳，恢复正常月经和排卵生育功效。2. 大腺瘤患者：缩小

9、瘤体，解除压迫，保留垂体功效，改进神经症状。3. 预防复发及远期并发症。第25页二、治疗指征1321. 垂体PRL 大腺瘤伴压迫症状。3. 垂体PRL瘤手术后残留或放疗后PRL水平高及症状连续存在。2. PRL微腺瘤、特发性高PRL血症伴有症状。第26页三、治疗选择高PRL血症、垂体PRL腺瘤（不论微腺瘤或大腺瘤），都可首选多巴胺受体激动剂治疗。第27页四、药品治疗1多巴胺受体激动剂：惯用有溴隐亭、二氢麦角隐亭(dihydroergocryptine)、卡麦角林（cabergoline）。第28页（1）溴隐亭：为减轻不良反应普通从小剂量开始，初始剂量为1.25 mg/d，餐中服用；依据患者反应

10、，每37天增加1.25 mg/d，直至惯用有效剂量5.07.5 mg/d，普通不需大于此量。如加量出现不耐受可减量维持。连续服药1个月后复查血PRL水平，以指导剂量调整。第29页（2）二氢麦角隐亭：是高选择性多巴胺D2受体激动剂及肾上腺素能拮抗剂。初始治疗患者从5 mg(1/4片)天天2次开始，餐中服用，12周后加量，并依据患者血PRL水平改变，逐步调整至最正确剂量维持，普通为2040 mg/d。疗效与溴隐亭相仿，心血管副作用少于溴隐亭，无体位性低血压出现。长久耐受性高。第30页（3）卡麦角林： 是溴隐亭换代药品，抑制PRL作用更强大而不良反应相对降低，且作用时间更长。为65 h，只需每七天给

11、药12次，惯用剂量为0.52.0 mg（14片）。二氢麦角隐亭和卡麦角林无妊娠期使用资料.假如患者有生育要求，溴隐亭有愈加确定安全性，可能是愈加好选择。第31页五、手术治疗伴随神经导航及内镜等仪器发展及微创技术水平提升，经蝶窦入路手术更准确、更安全、损伤更小、并发症更少，成为垂体PRL腺瘤患者另一治疗选择。手术成功率取决于肿瘤大小和术者经验技巧。手术治疗并发症有短暂尿崩症、垂体功效低减、脑脊液漏、局部感染等。第32页1. 手术适应证：（1）药品治疗无效或效果欠佳；（2）药品治疗不耐受；（3）巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者；或药品治疗23个月血PRL水平正常但瘤体无改变，疑为无功效瘤者；（4

12、）侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；（5）拒绝长久服用药品者；（6）复发性垂体腺瘤。第33页2. 手术相对禁忌证：全身器官功效差不能耐受手术者。第34页3. 术后随访和处理：术后需行全方面垂体功效评定。有全垂体功效低减患者需给予对应激素补充治疗。术后3个月应行影像学检验，结合内分泌改变，了解肿瘤切除程度。酌情每6个月或1年再复查1次。术后仍有肿瘤残留患者须深入药品或放射治疗。第35页六、放射治疗主要适合用于侵袭性大腺瘤、术后肿瘤残留或复发、药品治疗无效或不耐受、有手术禁忌或拒绝手术、不愿长久服药患者。第36页七、高PRL血症无排卵不孕患者促生育治疗血PRL水平升高是抑制卵巢功效主要原因。对卵巢轴有一定功效患者，枸橼酸氯米芬可有效促排卵及促生育。枸橼酸氯米芬促排卵无效或垂体手术、放疗后Gn贮备功效低减患者应用外源性Gn制剂如人绝经期促性腺激素（hMG）和hCG促排卵。第37页九、长久随访高PRL血症患者应长久随访。不论带瘤妊娠分娩后及垂体瘤手术、放疗后，都需严密随访血PRL水平，以决定药品治疗选择。在多巴胺受体激动剂治疗期间，也应定时监测血PRL水平