深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版解读

1、深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第1页 深静脉血栓形成诊疗和治疗指南 中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成诊疗和治疗指南(第二版) 中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成诊疗和治疗指南(第三版)中华医学会外科学分会血管外科学组第2页VTE(venous thromboembolism)静脉血栓栓塞症DVT(deep vein thrombosis)：血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。PE(pulmonary embolism)：血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后引起呼吸困难、胸憋、气紧

2、等症状，严重会出现肺梗死而危及生命。第3页DVT主要原因静脉壁损伤血流缓慢高凝状态第4页第5页第6页DVT分期急性期：发病14天以内；亚急性期：发病1530天；慢性期：发病30天以后；早期第7页主要临床表现急性下肢DVT主要表现为患肢突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。第8页主要临床表现Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引发小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引发局部疼痛，

3、为阳性。第9页主要临床表现严重下肢DVT，可出现股青肿，是下肢DVT中最严重情况。股青肿因为髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。第10页主要临床表现慢性期可发生 PTS(post-thrombotic syndrome)血栓后综合征。PTS是指下肢DVT6个月后出现慢性下肢静脉功效不全临床表现，包含患肢沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素从容、湿疹等，严重者出现下肢高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈溃

4、疡。发病率20%55%第11页主要临床表现肺动脉栓塞临床表现：静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，依据肺循环障碍不一样程度引发对应PE临床表现。第12页诊疗患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长久卧床、肿瘤等病史。有下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛。但当患者无显著血栓发生诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不经典时，易出现漏诊、误诊。第13页诊疗血浆 D- 二聚体测定彩色多普勒超声检查螺旋 CT 静脉成像MRV静脉造影第14页临床可能性:低度0；中度1-2分；高度3。若双侧下肢都有症状，以症状严重一侧为准。第15页第16页常规抗血栓药抗凝药溶栓药抗血小板药降纤维蛋白

5、药第17页DVT早期治疗抗凝普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接IIa因子抑制剂Xa因子抑制剂第18页普通肝素剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功效。起始剂量为80100U/kg。之后以1020U/kg.h泵维。每46小时依据(APTT)再做调整，使其延长至正常对照值1.52.5倍。注意肝素并发症第19页aaCa2+ PL aaaa（凝血酶）XIIIa（凝血酶原）XIII纤维蛋白多聚体a（单体）(纤维蛋白原)aCa2+Ca2+ +HMWK PKTF（组织因子）Ca2+TFPIa胶原肝素ATIII第20页低分子肝素出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给

6、药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射。肾功效不全者慎用。第21页aaCa2+ PL aaaa（凝血酶）XIIIa（凝血酶原）XIII纤维蛋白多聚体a（单体）(纤维蛋白原)aCa2+Ca2+ +HMWK PKTF（组织因子）Ca2+TFPIa胶原低分子肝素ATIII第22页华法林长久抗凝治疗主要口服药品，治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药品影响。效果评定需监测凝血功能国际标准化比值(INR)。治疗初始常与低分子肝素联合使用。提议剂量为2.56.0mg/天，23天后开始测定INR，当INR稳定在2.03.0、并连续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗。第23页aaCa2+

7、 PL aaaa（凝血酶）XIIIa（凝血酶原）XIII纤维蛋白多聚体a（单体）(纤维蛋白原)aCa2+Ca2+ +HMWK PKTF（组织因子）Ca2+TFPIa胶原华法令TMPC、PS、第24页利伐沙班直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被同意用于DVT预防和治疗，该药33%经过肾脏代谢，轻、屮度肾功效不全患者能够正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林适用）疗效相当。推荐使用方法:前三周15mgBid,维持剂量为20mgQD。第25页aaCa2+ PL aaaa（凝血酶）XIIIa（凝血酶原）XIII纤维蛋白多聚体a（单体）(纤维蛋白原)aCa2+Ca2+ +HM

8、WK PKTF（组织因子）Ca2+TFPIa胶原利伐沙班第26页阿加曲班直接IIa因子抑制剂：阿加曲班:静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适合用于急性期、HIT及存在HIT风险患者。第27页aaCa2+ PL aaaa（凝血酶）XIIIa（凝血酶原）XIII纤维蛋白多聚体a（单体）(纤维蛋白原)aCa2+Ca2+ +HMWK PKTF（组织因子）Ca2+TFPIa胶原阿加曲班第28页推荐一：早期DVT非肿瘤患者，提议直接使用新型口服抗凝药品（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂。推荐二：早期DVT肿瘤患者，提议首选低分子肝素抗凝，也能够使用维生

9、素K拮抗剂或新型口服抗凝药品。高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等候检验结果期间，可先抗凝治疗，然后依据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功效不全患者提议使用普通肝素、直接Xa因子抑制剂。第29页DVT早期治疗溶栓尿激酶：普通首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以60120万U/d，维持7296h，必要时延长至57d。重组链激酶：溶栓效果很好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂：溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。新型溶栓药品包含瑞替普酶（RTPA)、替奈普酶(TNK-IPA)等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。第30页a（凝血酶）XIIIa

10、XIII纤维蛋白多聚体a（单体）(纤维蛋白原)Plga、 PK、 a.D-dimerPlmFDPa2PIPIC纤 溶 系 统尿激酶第31页DVT早期治疗降纤维蛋白原蛇毒制剂： 中南美洲响尾蛇、尖吻蝮蛇、蛇岛蝮蛇（五步蛇）、白眉蝮蛇等。惯用巴曲酶，是单一组份降纤制剂，经过降低血中纤维蛋内原水平、抑制血栓形成，治疗DVT安全性高。第32页a（凝血酶）XIIIaXIII纤维蛋白多聚体a（单体）(纤维蛋白原)Plga、 PK、 a.D-dimerPlmFDPa2PIPIC纤 溶 系 统巴曲酶第33页溶栓治疗禁忌证溶栓药品过敏；近期（24周内）有活动性出血，包含严重颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接收过大手

11、术、活检、心肺复苏、不能实施压迫穿刺；近期有严重外伤；严重难以控制高血压（血压160/110mmHg)；严重肝肾功效不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；年纪75岁和妊娠者慎用。第34页溶栓方法导管接触性溶栓(CDT)： 将溶检导管置入静脉血栓内,溶栓药品直接作用于血栓。系统溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药品。CDT优势显著，能显著提升血栓溶解率，降低PTS发生率，治疗时间短，并发症少，为临床首选溶栓方法。第35页溶栓治疗并发症及处理出血：严重出血（颅内、腹膜后、胃肠或泌尿系统）时停顿溶栓药品，必要时需输血或外科干预治疗。肺动脉栓塞：在插入溶栓导管

12、前预先置入腔静脉滤器。过敏反应（溶栓药品相关）：仔细观察，如皮肤荨麻疹、结膜及口腔黏膜水肿、呼吸、心率及血压改变等，及早发觉过敏反应，主动应用皮质类激素治疗，防止休克等严重情况发生。第36页溶栓治疗中主要监测指标血浆纤维蛋白原（Fg)含量：低于1.5g/L时应降低药品剂量，低于1.0g/L时，停顿溶栓治疗；血小板计数：低于80 x109L或较基础值降低超出20%，应注意出血风险增加；低于50 x109L时，应停用溶栓及抗凝药，并依据有没有出血决定深入治疗办法。D-二聚体：经常能够灵敏地反应溶栓治疗是否有效，假如D-二聚体值由治疗中高点降低并逐步趋于正常、或维持较低水平而不再升高，提醒溶栓药品不

13、再对残余血拴起效，此时可考虑停用溶栓药品，防止因延长无效治疗而增加出血风险。第37页DVT早期治疗外科、介入手术取栓:惯用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓去除股腘静脉血栓。经皮机械血栓去除术(PMT) ： 主要是采取旋转涡轮或流体动力原理打坏或抽吸血栓。髂静脉狭窄或闭塞处理：扩张或支架。下腔静脉滤器:首选可回收或暂时滤器，以预防和降低PE发生。第38页DVT慢性期治疗抗凝治疗强度及药品选择维生素K拮抗剂（如华法林）、Xa因子抑制剂、直接凝血酶抑制剂等对预防DVT复发有效。华法林低强度（INR 1.51.9)治疗效果有限，而且未能降低出血发生率。高强度（INR 3.

14、14.0)治疗并不能提供更加好抗血栓治疗效果，相反出血风险增加。中等强度（INK2.03.0)抗凝治疗是当前临床采取标准。第39页DVT慢性期治疗抗凝治疗时间：依据DVT发生原因、部位、有没有肿瘤等情况，DVT长久抗凝时间不一样。最少3个月。3个月后，应评定延长治疗风险收益比，决定是否延长抗凝，D-二聚体值可作为主要参考。第40页DVT慢性期治疗其它治疗：静脉活性药如黄酮类、七叶皂背类等；黄酮类药品如地奥司明；类肝素抗栓药品如舒洛地特。物理治疗:间歇气压治疗（又称循环驱动治疗），可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发主要办法。弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面作