导管相关性血流感染（CRBSI）的监测与预防

1、导管相关性血流感染（CRBSI）监测与预防 1第1页血流感染是一个非常严重院内取得性感染 美国主要医院感染类型 泌尿系感染 32% 手术部位感染 22% 肺炎 15% 血流感染 14% 其它 17% Klevens RM,etal.Public Health Reports.,122:160-166即使血流感染仅占全部医院感染14%，其造成死亡却占到医院感染相关死亡约1/3 2第2页新生儿血流感染在世界各地，每年有160万新生儿死于感染新生儿败血症发病率占活产儿千分之6-38，发展中国家比发达国家高3-20倍严重感染新生儿病死率高达20%-40%NICU中，有约33%-66%新生儿曾发生医院感

2、染3第3页导管相关性血流感染现况在美国 每年有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用 每年约有248000例血源性感染发生，其中大部分与中心静脉导管相关 导管相关性感染病死率为10%-20%，ICU甚至高达25%或以上 参考静脉输液治疗手册 4第4页导管相关性血流感染定义 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确感染源。 试验室微生物学检验显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果致病菌。 卫生部导管相关血流感染

3、预防与控制技术指南（试行）5第5页血管内导管类型6第6页血管内导管类型7第7页 CVC PICC PROT8第8页CRBSI发病机制微生物引发导管感染方式有以下三种：（1）皮肤表面细菌在穿刺时或之后，经过皮下致导管皮内段至导管尖端细菌定植，随即引发局部或全身感染（2）另一感染灶微生物经过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引发CRBSI（3）微生物污染导管接口和内腔,造成管腔内细菌繁殖，引发感染 其中，前两种属于腔外路径，第三种为腔内路径 9第9页CRBSI危险原因1、导管相关原因 导管选择 导管材料与感染发生亲密相关。 选择组织相容性好光滑柔韧导管,以降低血管内壁损伤和感染发生,表面越光滑可预

4、防细菌粘附,表面粗糙越易形成血栓; 导管腔道也很主要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为 2%5%,双腔导管感染率 4 . 9%22 . 7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加 导管附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间 放置时间72h感染危险性显著增加10第10页CRBSI危险原因 2、操作相关原因 穿刺部位 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上表皮葡萄球菌是最 主要病原菌起源。维护时消毒不严格可将 细菌带入管腔 置管熟练程度 置管熟练程度与感染发生率成反比 11第11页CRBSI危险原因 3、其它与CRBSI相关原因 输液 药品配

5、置过程中屡次加药及穿刺均会造成微粒污染 消毒液污染 静脉营养液等药品原因 血管内装置若行中心静脉压监测或输 入全静脉营养液，则会增加感染概率 患者情况 年纪60岁、白细胞降低症、使用免疫抑 制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶 病区原因 病区管理及是否有专业护理队伍 最主要危险原因是导管插入连续时间，插管时无菌水平和连续导管护理12第12页Page 13全部感染源都应防护输注药品接头敷贴皮肤导管血源性重症患者：2-4个导管第13页CRBSI病原学平均留置3周导管污染70%来自于接头和导管腔内，而仅30%起源于皮肤和血液播散国外报道引发导管相关感染病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄

6、球菌和念珠菌在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌14第14页15第15页肝素帽不一样擦拭时间在荧光剂下表现 Slide courtesy kristina bryant，kosair childrens hosp16第16页一旦怀疑病人发生CRBSI，应怎样处理呢？17第17页处 理 可疑导管相关性血流感染时 应马上停顿输液 拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PROT 遵医嘱给予抽取血培养等处理并统计 一旦确诊导管相关性血流感染，马上拔管！ 中华人民共和国卫生行业标准.静脉治疗护理技术操作规范（5月1日实施）18第18页

7、CRBSI诊疗怀疑CRBSI时 拟拔除导管 留外周血培养及导管尖端培养 暂不拔除导管 应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本注意事项 在抗菌治疗应用前采集血培养 培养瓶应做好标识，标明血标本采集部位 参考美国感染性疾病协会血管内导管相关感染诊疗和处理临床实践指南，更新版本19第19页20第20页CRBSI诊疗试验室（保留导管）导管外周静脉条 件结果判断+CRBSI可能+导管较外周报阳时间快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其它感染证据则提醒可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌-非CRBSI普通情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份

8、血源采血时间应靠近（间隔5分钟）且同时送检21第21页CRBSI诊疗试验室（不保留导管）导管尖端外周静脉I外周静脉II结果判断+/-CRBSI-+/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其它感染证据则提醒可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌-非CRBSI从独立外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养22第22页血液抽出后，马上以无菌方式注入血培养瓶，充分混合后送检。如不能马上送检，应室温存放，切勿放入冰箱保留23第23页Page 24怎样降低CRBSI？有效干预办法能够使CRBSI显著降低CRBSI是后果严重而又可预防感染 第24页Page 25CR

9、BSI预防 置管时 （1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应该恪守最大程度无菌 屏障要求。置管部位应该铺大无菌单（巾）；置管人员应该戴帽子、 口罩、无菌手套，穿无菌手术衣（2）严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后， 尽可能防止接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应该马上更 换 （3）置管使用医疗器械、器具等医疗用具和各种敷料必须到达灭 菌水平第25页CRBSI预防 置管时（4）选择适当静脉置管穿刺点 （5）采取卫生行政部门同意皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿 刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应该符合置管要求。消 毒后皮肤穿刺点应该防止再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管

10、 操作 （6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携 带或感染多重耐药菌医务人员，在未治愈前不应该进行置管操作 26第26页Page 27CRBSI预防 置管后 （1）应该尽可能使用无菌透明、透气性好敷料覆盖穿刺点，对于高 热、出汗、穿刺点出血、渗出患者应该使用无菌纱布覆盖（2）应该定时更换置管穿刺点覆盖敷料。更换间隔时间为：无菌 纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，假如纱布或敷料出现潮 湿、松动、可见污染时应该马上更换（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应该严格执行手卫生 规范第27页CRBSI预防 置管后（4）保持导管连接端口清洁，注射药品前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（接口）横切面及外围。如有血迹等污染时，应该立即更换 （5）通知置管患者在沐浴或擦身时，应该注意保护导管，不要把导 管淋湿或浸入水中 （6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后二十四小时内或者停顿输液后， 应该及时更换输液管路 28第28页CRBSI预防 置管后（7）严格确保输注液体无菌 （8）紧急状态下置管，若不能确保有效无菌标准，应该在48小 时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作对应处