硬膜下出血个案护理

1、一例创伤性硬膜下血肿术后 吞咽障碍个案护理第1页目录DIRECTORY01概述02个案资料03护理方案实施及效果04护理体会第2页一、概述硬膜下血肿系指出血积聚在硬脑膜与蛛网膜之间形成血肿。在外伤性颅内血肿中最为常见，占50%60%。依据血肿出现症状时间，可分为急性、亚急性和慢性3种，其中，以急性者为最多见，约占硬脑膜下血肿70%，亚急性者发病率较低，而慢性者，发病率介于二者之间，约占25%。 主要表现为慢性颅内压增高，神经功效障碍及精神症状，多数病人有头疼，乏力，智能下降，轻偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作。第3页分类 急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿亚急性硬膜下血肿1症状出现在伤后3天以内

2、，CT成像示新月形高密度区2症状出现在伤后3天至3周内，CT成像示新月形高密度区3症状出现在伤后3周以上，CT成像示新月形低密度区第4页床号：64床 姓名：张斌 性别：男 年纪：29岁入院时间：-07-11主诉：脑出血术后1月余现病史：家眷代诉患者缘于1月前因多发性损伤于当地医院行颅内血肿去除+去颅骨骨折瓣减压术+右侧胫骨骨折切开复位内固定术。当初患者神志昏迷，发烧，遂来我院急诊，急诊拟“颅脑损伤”收入住院，病情稳定后，家眷要求转康复科治疗，现患者神志清楚，门诊拟“脑出血（术后）”收入住院。自发病以来，大便可控，小便失禁，带入鼻饲管。 二、个案资料第5页入院诊疗：1、创伤性硬膜下血肿术后 2、

3、脑挫伤 3、蛛网膜下腔出血 4、肺部感染 5、颅骨骨折 6、胫腓骨骨干骨折术后过敏史：无既往史：肾结石碎石病史婚育史:已婚，适龄，配偶身体健康情况良好，育有2个小孩家族史:父母体健，弟兄姐妹及其它家眷均体健，无糖尿病家族史，无血友病家族史，无高血压家族史，无肥胖家族史，无肿瘤家族史，无其它家族性遗传病 二、个案资料第6页入院评定010203040506T：36.5 P:81次/分R:20次/分 BP:110/69mmHg.生命体征失禁排尿10分（高风险）Barden评分正常排便30分（低风险）.Morse评分30分（重度依赖）Barthel指数第7页体格检验右侧颞顶区见一手术疤痕，局部颅骨缺如

4、右侧下肢石膏固定，四肢可自主活动，精细协调性欠佳气管切开带管状态TEXTHERE双瞳不等大，左侧直径2.5mm，对光反射灵敏；右侧直6.0mm，对光反射消失第8页检验所见:1、两下肺慢性感染灶 2、双侧胸腔少许积液 3、头颅CTA未见显著异常 4、脑外伤术后复查右侧额颞部成术后改变-6-27右肘关节正位（DR），右肘关节结构属常，诸组成骨骨折完整，未见显著骨折及脱位征象，关节间隙属常，周围软组织未见肿胀。-7-5右胫腓骨正位（DR），右胫腓骨干骨质不连续，断端未见显著移位，周围可见骨痂形成。内固定在位，未见显著松动，周围软组织稍肿胀，可见条状致密影。体格检验第9页评定结果外伤致脑出血术后一月余

5、，轮椅入治疗室1、运动功效：右上肢BN分期V期，无法进行速度检验，手指机能检验11级，速度检验：右手25“13，左手12”64，手实用性判定为辅助手A。2、认知功效：患者高中受教育程度，MMSE14分。3、言语功效：患者气管切开戴管状态，言语不能，有对应口型，听了解尚可。4、吞咽评定：患者可经口进食，饮水呛咳，洼田饮水试验4级，吞咽器官运动不充分，触发可出现吞咽动作。5、ADL：BI 30分，生活需要很大帮助，可控制大便，小便偶有失禁，可辅助穿衣，如厕，床椅转移需大量帮助。第10页1、重视患者初步筛查及每次进食期间观察，预防误吸尤其是隐形误吸发生；2、合理利用吞咽功效训练，确保病人安全进食，防

6、止渗透和误吸；3、在进食训练前后认真清洁口腔预防误吸； 护理目标第11页三、护理方案实施及效果吞咽障碍是脑出血后常见功效障碍，能增加患者发生肺炎、营养不良概率，是造成脑卒中患者死亡和影响功效恢复最主要原因之一。早期评定患者吞咽功效，及早发觉吞咽障碍并给予对应康复干预，能降低患者并发症，改进预后。11柏慧华,姚秋近,祝晓娟,王卉,张峰极,张一.脑出血患者术后早期吞咽障碍筛查及康复护理J.中华护理杂志,48(4):299-301.第12页吞咽障碍评定1、重复唾液吞咽测试（RSST）（1）被检验者取坐位或半坐卧位（2）检验者将手指放在患者喉结及舌骨处，让其尽可能重复快速吞咽，喉结和舌骨伴随吞咽运动，

7、越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时即为吞咽完成。（3）观察在30秒内患者吞咽次数和动度标准：喉上抬幅度：中指能触及喉结上下移动2cm，2cm为异常高龄患者3次，正常；中年患者5次，正常7月13号患者评定结果：重复吞咽试验异常第13页2、洼田饮水试验操作方法：先让患者分次喝下2ml、3ml、5ml温开水，如无问题，再让患者像日常一样喝下30ml水。观察：喝水时患者表现；饮后声音改变、患者反应、听诊情况。统计：饮水时间、有没有呛咳、饮水情况等。吞咽障碍评定第14页洼田饮水试验级 可一次喝完，无呛咳;级 需要超出2次吞咽将水饮完，但不伴随声音嘶哑 或呛咳;级 只需一次吞动作即可将

8、水全部咽下，但伴有声音嘶哑或呛咳;级 需要超出2次吞咽将水饮完，同时伴有声音嘶哑或呛咳;级 吞咽过程中不停咳嗽，极难将30mL水完全饮完患者7月13号评定:洼田饮水试验4级第15页护理诊疗一、有误吸危险与吞咽障碍相关 二、营养失调：低于机体需要量与患者进食能力降低相关三、有口腔粘膜改变危险第16页（一）吞咽功效训练(1)进食前深呼吸手放在腹部迟缓深呼吸，吸气后停顿5秒再迟缓呼出（重复3次后休息，再重复3次）(2)头部体操前屈后伸左屈曲右屈曲旋转(3)咀嚼训练咬住牙，舌抵上腭（连续3秒，重复3次），舌前后（重复3次）第17页（一）吞咽功效训练(4)口咽活动度训练训练者将勺子放于患者口唇上、下、左

9、、右位置，指导患者伸舌舔勺，并进行咀嚼动作，以锻炼舌肌、咀嚼肌；做鼓腮、笑、吹气、吮手指动作，以锻炼颞肌、喉部内收肌。以上训练12次d，2030min次，可依据患者病情适当进行增减。(5)咽部刺激用冰冻棉棒蘸少许水或食醋，刺激患者软腭、舌根及咽后壁，然后做空口吞咽动作。训练3次d，510min次。第18页（二）进食训练1、半卧位有利于颈部肌肉放松，从30仰卧位开始，依据情况逐步抬到45至60至坐位。2、颈部姿势：颈部前屈使下颌全部向前伸出，即下颌至胸骨上窝34指，预防误吸。第19页（二）进食训练3、食物选择因为水离散度较大，对于有吞咽障碍患者来说不提议直接饮水，而是选择有适当粘性，不易涣散，经

10、过食道时轻易变形且不易在粘膜上残留食物。进食次序依次为糊状食物，浓流质，稀流质。4、一口量包含调整进食一口量和控制速度一口量，即最适于吞咽每次摄食入口量，正常人约20ml。宜用薄而小勺子，普通先以少许试之（34ml），然后酌情增加，如3ml、5ml、10ml，尽可能把食物送到舌根部或健侧颊部，调整适当进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口，防止两次食物重合入口现象。第20页（二）进食训练5、咽部残留食块去除训练空吞咽训练：指口中无食物时吞咽唾液重复吞咽训练：指吞入食物后屡次空吞咽交替吞咽训练：交替吞咽固体食物和流质点头样吞咽训练：颈部后伸可使会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出。随即颈部尽可能前屈

11、，像点头样，同时做空吞动作，便可去除残留食物侧方吞咽训练：让患者转头或倾斜颈部，同时吞咽，可去梨状隐窝部残留食物第21页（三）心理护理帮助患者认识到脑出血术后早期吞咽障碍是很常见症状，安抚患者焦躁情绪，多勉励患者，向患者介绍训练方法，让患者恢复治疗信心。第22页（四）口腔管理冷热口腔刷洗目标：1、去除滞留在口腔食物残渣2、口腔肌肉训练，促进吞咽肌群恢复3、培养良好口腔卫生习惯4、减低医疗费用，提升生活质量注意事项：浸湿“纱布牙刷”以不滴水为宜。第23页冷热口腔刷洗技术冷水热水第24页效果评价 日期 食物成份 食物粘稠度 进食时间 进食反应 7-13 水 6min 呛咳 7-20 米糊 糊状 10min 无呛咳 7-25 鸡蛋汤 浓流质 8min 无呛咳 8-1 粥 稀流质 6min 偶呛咳 8-3 水 5min 偶呛咳第25页护理体会吞咽功效障碍可能造成患者对水及其它营养物质摄入量不够，轻易产生吸人性肺炎，严重者可能会窒息。所以，吞咽功效康复护理训练必须尽早进行。进行训练之前，护士应该先全方位评价患者吞咽功效障