非静脉曲张性上消化道出血病情评估与处理

1、非静脉曲张性上消化道出血病情评定与处理孟云霞第1页一、临床表现注意点1、老年患者以突发头晕和心悸入院 2、出血量小于400ml，可无临床表现；出血量大于1000ml即出现休克等周围循环衰竭表现。3、肠源性氮质血症：血红蛋白肠道吸收分 肾前性氮质血症：周围循环衰竭 肾性氮质血症：持久休克致急性肾衰。第2页一、临床表现注意点4、血象：血红蛋白降低3-4小时开始出现，24-72 小时达最大程度，白细胞2-5小时可升高达10-20*109/L，止血后2-3天恢复正常，体温：38.5以下 5、急性出血：常正细胞正色素性贫血，慢性失血常为小细胞低色素性贫血第3页二、出血停顿判断症状好转、脉搏血压恢复正常并

2、稳定、尿量足，大于30ml/h黑便不能作为准确判断出血停顿指标大量出血者，可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助，并利于胃镜检验前胃内血凝块去除，应作为常规办法。第4页三、活动性出血判断1、连续重复呕血与黑便，胃管抽出血性液体，肠鸣音活跃。2、周围循环衰竭经快速液体复苏后未显著改进，或虽暂时好转又恶化。3、RBC、HB连续下降，网织红细胞连续升高。4、血BUN在充分补液及排尿量足够情况下连续或再次升高。5、胃管抽出物中有较多新鲜血。第5页 四、不明原因消化道出血（OGIB） 检验时机胃镜可在一次出血后4-6h做，强调早期，争取出血24h内进行，有循环衰竭征象者，快速输血补充，HB在

3、7g以上。结肠镜应在显性出血停顿近期、出血间歇期、或出血少许时进行胶囊内镜或小肠镜最好在出血停顿2周内或少许出血时进行血管造影在活动性大出血时进行屡次胃镜和结肠镜检验未果者多为小肠出血，可酌情选择小肠造影、胶囊内镜或小肠镜等检验第6页五、诊疗注意事项1、排除消化道以外出血： 口鼻咽部 呼吸道 药品和食物2、判断上或下消化道出血：粗略3、不明原因消化道出血： 活动性出血-选择性腹腔动脉造影或放射 性核素 慢性隐性出血或少许出血-胶囊内镜或小 肠镜 出血不止、病情危急者-手术及术中内镜 检验第7页1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，. 48(10): 891-4.表3 急性上消化道出血患者Bla

4、tchford评分项目检测结果评分收缩压(mmHg)100109909990123血尿素氮 (mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血红蛋白 (g/L) 男性 女性12012910011910010011910013616其它表现脉搏100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222内镜前Blatchford评分(GBS)可用于预测患者是否需要行内镜治疗第8页4月亚太工作组共识提议使用GBS来预测NVUGIB患者临床结果。得分为0 - 1患者极少需要任何临床干预，所以能够安全出院，随即能够选择内窥镜检验。相比之下，高分(比如10 - 12分)与频繁介入需求相关，

5、比如输血和治疗性内窥镜检验。证据等级被评为高。将GBS 6是止血关键1抑制胃蛋白酶原转化为胃蛋白酶稳定已形成血痂血小板凝集率增加止血pH升高胃内pH对凝血机制影响第16页申明9 : 作为内镜治疗辅助，大剂量口服质 子泵抑制剂可用于预防再出血静脉注射大剂量质子泵抑制剂( PPIs )已经成为治疗上消化道出血标准做法。强调必须将其作为内窥镜治疗辅助伎俩。只有在内窥镜止血后，才能够推荐大剂量口服PPI来预防再次出血。第17页高剂量口服PPI定义是最少80毫克埃索美拉唑(或同等剂量其它PPI )。高口服剂量应维持最少3天，这是再次出血最高风险时期。假如患者病情保持稳定，标准剂量口服PPI能够在之后恢复

6、。第18页陈说10 :当与氯吡格雷同时使用时，没有尤其偏好特定质子泵抑制剂更多数据表明，同时使用PPI和氯吡格雷会增加高心血管风险患者发生主要不良心血管事件( MACE )风险。工作组提议在需要胃肠保护以反抗双重抗血小板治疗患者中使用PPI，而不偏好特定类型。 第19页申明12 :在接收抗血小板药品治疗高血栓风险患者中，一旦止血成功，这些药品应马上恢复使用预防心脑血管疾病血栓栓塞事件保护作用被认为比增加胃肠道出血风险更主要假如内窥镜检验显示有清洁溃疡，能够考虑在第一天恢复这些药品。在接收内镜治疗出血患者中，抗血小板药品能够在治疗后72小时恢复使用也就是说，超出了复发出血最高风险期。 第20页2

7、、止血药品： 凝血功效受损者-维生素K1， 去甲肾上腺素溶液经胃管注入-止血效果短暂 其它循证医学分析未能证实确切效果，包含生长抑素类，故均不推荐。第21页（五）介入治疗 可经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素止血，必要时明胶海绵栓塞。(六) 手术治疗 诊疗无法明确，出血不止内镜难以控制。(七) 原发病治疗第22页老年上消化道出血应注意问题1、最常见为消化性溃疡（尤其NASIDs、急性胃黏膜病变、胃癌，有时两种以上原因。2、休克出现快，需尽快建立静脉通道补足血容量。3、病情稳定后，尽早内镜检验，病情病因并止血4、慎重手术。5、重视伴发病治疗第23页抗血小板药与消化道出血1、服用阿司匹林心脏栓

8、塞高危患者，止血成功后 3-5天可恢复使用。2、溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷。3、双抗患者，预防性使用PPI。4、关节炎长久服用NSIAD患者，推荐同时服用PPI第24页4月亚太工作组共识申明12 :在接收抗血小板药品治疗高血栓风险患者中，一旦止血成功，这些药品应马上恢复使用(接收协议: 100 %，证据水平:高)预防心脑血管疾病血栓栓塞事件保护作用被认为比增加胃肠道出血风险更主要。假如内窥镜检验显示有清洁溃疡，能够考虑在第一天恢复这些药品。在接收内镜治疗出血患者中，抗血小板药品能够在治疗后72小时恢复使用也就是说，超出了复发出血最高风险期。即在UGIB

9、受到控制时尽早恢复抗血小板药品。第25页4月亚太工作组共识申明13 :在接收双重抗血小板药品患者中，在上消化道出血情况下，最少应该恢复一个抗血小板药品(接收协议: 94.4 %，证据水平:低)ASA停药后，需要7 - 9天才能恢复全部血小板功效，而噻吩并吡啶类药品(如氯吡格雷或普拉格雷)恢复血小板功效最短时间为5 - 7天。不提议停用两种抗血小板药品，因为两种药品停用后冠状动脉支架血栓形成平均时间可短至7天，而仅停用氯吡格雷时间为122天。第26页 在平衡停用抗血小板药物风险和益处同时，ASGE建议PCI后应防止停用全部抗血小板治疗，此外，当仅使用一种抗血小板药物时，阿司匹林应继续使用，因为它

10、与导致再次出血风险较低。 其次，对于血栓形成高风险患者，如那些使用药物洗脱冠状动脉支架患者，氯吡格雷停用时间不应超过5天。 在胃肠道出血复发风险低患者中，抗血小板药物根本不应该停顿使用。工作组认为这一陈述主要基于抗血小板药物药理学特征。 第27页抗凝药与消化道出血低危高凝患者出现消化道出血时可完全停用抗凝药并进行相关胃镜操作出血停顿后恢复抗凝药使用标准1第28页抗凝药与消化道出血高危高凝患者出现消化道出血时首先降低抗凝药用量至INR处于1.5-2.5时进行相关胃镜操作出血停顿后恢复抗凝药使用出血如不止则需完全停顿抗凝药使用并针对出血进行治疗标准2第29页4月亚太工作组共识在急性NVUGIB中，DOAC或华法林应该被拒绝以促进止血。 一旦止血成功，就尽早恢复