大咯血的治疗护理精编ppt

1、大咯血的(De)护理放射介入治疗科第一页，共四十二页。林黛玉 -咯血 玛格(Ge)丽特-咯血第二页，共四十二页。内(Nei)容概述病因临床表现临床检查介入治疗的适应证及禁忌证介入治疗护理第三页，共四十二页。概(Gai)述喉部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而咯出者称为咯血。咯血需与呕血相鉴别，咯血是咯出的，咯血前有咽喉部瘙痒感，血液呈泡沫状、色鲜红、常混有痰液，血呈弱碱性，多有肺脏病和心脏病病史，咯血后数天仍可有血痰。第四页，共四十二页。咯血与呕血的(De)鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物酸碱反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸

2、闷感、咳嗽咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，呕血停止后仍可持续数天无痰第五页，共四十二页。概(Gai)述少量咯血指每日咯血量在100 ml以内；中等量咯血，指每日咯血量在100ml600 ml以内；大量咯血，指一次咯血量在300ml以上或24 h咯血量在600 ml以上。大咯血的保守治疗死亡率高达75。第六页，共四十二页。常(Chang)见病因1、气管、支气管疾病 急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形2、肺部疾病 感染（TB、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾

3、病3、循环系统疾病 较常见二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等4、其他 血液病、风湿性疾病、子宫内膜异位症等均可引起咯血第七页，共四十二页。呼吸系统疾病9.0%15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高达60%80%。常见病因 肺结核 - 52.9% 支气管扩张 - 22.7% 肺癌 - 6.6% 肺炎 - 3.1%肺结核患者咯血发生率约(Yue)为17.5% 43.7%,其中大咯血的发生率约是10% 15%,致死率在1 % 5%。常见病因第八页，共四十二页。临床表(Biao)现大多为反复咯血，有咳嗽咳痰症状，为持续或间断痰

4、中带血青少年咯血多见于肺结核、支气管扩张40岁以上大多有长期吸烟史，高度警惕支气管肺癌第九页，共四十二页。颜(Yan)色和形状鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞第十页，共四十二页。咯血来(Lai)源肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支低压力系统供给约95的肺组织血供支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统供给约5的肺组织血供主要供给气道和支持组织咯血大部分来自支气管动脉（90%以上）、肋间动脉等，绝大多数开口于第胸椎体上缘到第胸椎体下缘范围内的主

5、动脉腹侧壁。第十一页，共四十二页。第十二页，共四十二页。由于肺接受双重供血，支气管动脉栓塞后不会引起肺坏死。 咯血来源于肺内体循环者占95%99%，其中(Zhong)来自支气管动脉者占90%92%，因此，选择性支气管动脉栓塞术是治疗大咯血的有效方法。介入治疗咯血的理论基础第十三页，共四十二页。一般临床检查 1.血液学检查 炎症时白细(Xi)胞总数常增多 2.痰液检查 查找一般致病菌、结核菌、真菌等临床检查第十四页，共四十二页。影像(Xiang)学检查：1、胸部X光片：多个体位投照，前弓位、点片及断层片。2、胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶3、支气管动脉造影术临床检查第十五页，共四十二页。 4

6、、支气管镜检查： 对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。依据： 更准确地明确出血部位。 可显著提高咯血病因诊断的正确率。 为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。 可直接(Jie)对出血部位进行局部止血。第十六页，共四十二页。其他的检(Jian)查根据特殊临床情况选择红细胞比积尿常规肾功能凝血功能痰液的病原学和细胞学检查第十七页，共四十二页。治疗方(Fang)法内科治疗：小量咯血外科治疗：切除出血病变肺组织，风险高 择期：死亡率在7.1-18.2% 急诊： 死亡率高达40%以上 困难： 难以决定其出血部位 难以耐受或者来不及手术 基础病变范围广泛而无法切除 介入治疗

7、-治疗大咯血的首选治疗第十八页，共四十二页。介入微创(Chuang)治疗(Interventional therapy) 支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization，BAE） 1974年法国学者 Remy 等首先应用BAE术治疗大咯血成功 临床止血率 75%98%。 第十九页，共四十二页。介入治疗适应(Ying)症急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效者反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者经手术治疗又复发咯血者反复中等量咯血者（100ml300ml/24h）结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症隐源性咯血希望明确

8、诊断并作治疗者第二十页，共四十二页。介入治疗禁忌(Ji)症有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及不能平卧者导管不能牢固插入靶血管开口者造影剂过敏及甲状腺功能亢进者第二十一页，共四十二页。术前(Qian)准备1、病人准备了解患者病史、相关影像学检查，对患者进行体格检查。向患者家属说明手术目的及可能出现并发症，签署手术知情同意书及自费协议书。血常规、出凝血时间、血小板计数、肝、肾功能第二十二页，共四十二页。术(Shu)前准备物品 数量介入耗材 数量一次性手术包 1个 消毒器械包 1个敷料包 1个无菌手术衣 数件纱布 数块一次性高压注射器 1个连接管 1个2.5ml注射器 2支5ml注

9、射器 1支10ml注射器 1支20ml注射器 1支穿刺套装 1套 0.035in导丝（150cm) 1根猪尾巴 1根cobra导管 4f-5f 1根Mik导管 1根微导管 1根各种栓塞材料/剂 数个 （PVA、性明胶海绵、弹簧圈等）禁用液体栓塞剂及末梢栓塞剂！第二十三页，共四十二页。常用药品及抢(Qiang)救器材常用药品：生理盐水、肝素、利多卡因、止血药、造影剂100150ml常规抢救药品：多巴胺、地塞米松等。常规抢救器材：心电监护仪、除颤仪、吸氧装置、吸引器等第二十四页，共四十二页。BAE解剖(Po)学基础 正常支气管动脉起始部直径小于1.5mm 在进入支气管肺段时直径不大于0.5mm 超

10、过以上正常标准的支气管动脉都应疑为血管病理第二十五页，共四十二页。第二十六页，共四十二页。大咯血栓塞介入治疗手(Shou)术步骤及护理配合 手术步骤 护理配合 （1）病人平卧与手术床上，双下肢开 热情接待病人入室，做好心理疏导， 外展 稳定病人情绪。核对病人基本信息。 协助病人采取适当的体位，氧气吸入 。 连接心电监护仪。 建立静脉通路。准备手术物品并备好 器械台。协助医生完成手消毒、穿手 术衣、戴无菌手套 （2）皮肤消毒：腹股沟区域，消毒范 碘伏消毒剂消毒手术部位皮肤，并协围上至脐部，下至大腿中部 助铺单 第二十七页，共四十二页。大咯血栓塞介入治疗手术步骤(Zhou)及护理配合 手术步骤 护

11、理配合 （3）经股动脉插管，行支气管动脉造 协助抽取造影剂，递送5F穿刺鞘、穿影检查 刺针、0.035in导丝（150cm）、导管 （4）行超选择性造影检查，明确出血 递送微导管、微导丝血管 （5）行支气管动脉 栓塞术 递送适宜的栓塞材料（吸收性明胶海绵 、PVA、弹簧圈 ） 第二十八页，共四十二页。大咯血栓(Shuan)塞介入治疗手术步骤及护理配合 手术步骤 护理配合 （6）行支气管动脉造影复查 术中常规病情观察 严密监测病人生命体征尤其是血 压变化，做好抢救准备，发现异常 及时报告医师处理； 咯血护理：咯血时嘱病人头偏向 一侧，轻轻将咯血吐出，必要时 给予吸引器吸引，防止窒息； 使用止血药

12、时应严格控制滴速，并 根据血压及时调整滴速； 行静脉输血病人严格执行输血制度 第二十九页，共四十二页。大咯血栓塞介(Jie)入治疗手术步骤及护理配合 手术步骤 护理配合 递送 纱布置于穿刺处，用于压迫 穿刺点15-30min,然后用3M高强 外科胶带加压包扎（7）拔除鞘管，妥善包扎 护送病人安返病房 第三十页，共四十二页。 咯血(Xue)的护理1.一般护理休息与体位 小量咯血者静卧休息；大咯血者绝对卧床，避免搬动。体位非常重要，常采用头低足高患侧卧位，以减少患侧胸部活动，并防治血液流向健侧，保持呼吸道通畅以及防止病灶扩散，同时亦利于健侧肺通气。医护人员可托起患者下颌拍击背部，使血尽量排出。 第

13、三十一页，共四十二页。 咯血的护(Hu)理1.一般护理饮食 小量咯血进少量温凉流食；大咯血者禁食，咯血停止后可给温凉流质或半流质饮食，饮食不能过热，以免诱发或加重咯血，应少量多餐。鼓励患者多饮水，多食水果和蔬菜，忌用浓茶、咖啡及刺激性食物。咯血患者大便时不可用力过大，以防诱发咯血，便秘时给缓泻剂。 病人因咳血，易产生口臭，影响食欲，必须保持口腔的清洁，防止口腔及呼吸道的感染。第三十二页，共四十二页。 咯血的护(Hu)理2. 病情观察 诱因观察：大咯血患者可能有诱因，如情绪激动、烈日暴晒、异味气体刺激剧烈咳嗽、繁重劳累、结核病灶较大合并感染等先兆观察：多数病人咳血前有先兆，最常见咽喉部发痒，咽喉

14、部异物感或梗塞感，剧烈咳嗽，胸闷、胸内发热，呼吸困难；其次有情绪异常，烦躁，紧张，恐惧，恶心，呕吐或呃逆，口干，口渴或者口中怪味等窒息先兆观察：当大咯血患者出现胸闷气促，咯血不畅，咯出的血有血块或坏死组织时可能是窒息先兆，应及时抢救。大咯血时观察：严密观察生命体征及咯血先兆。第三十三页，共四十二页。 咯血的护(Hu)理3. 心理护理咯血患者的心理状态因人而异，做心理护理。首先做好安慰工作让患者镇静下来，使其积极配合抢救治疗，必要时对严重烦躁不安的患者给予安定10mg肌肉注射，使之镇静。注意咯血后用帮助患者清理污染衣物，擦净口角，以减少对患者的不良刺激，协助患者漱口，消除口腔异味，尽量满足患者的

15、合理要求 。第三十四页，共四十二页。4. 保持呼吸道通畅 （最主要） 痰多黏稠者可协助患者翻身拍背。痰液粘稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。重症病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度，以防吸痰引起低氧血症。大咯血时，让患者卧床休息，头偏向一侧，鼓励患者咳出积血，不要咽下，可轻拍患者背部协助他将血排出，避免血流阻塞呼吸道造成窒息。鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血量，应进(Jin)行耐心说明，屏气会造成喉头痉挛，使咯血不畅，有窒息危险，应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药品，以便发生窒息时抢救。咯血时禁用抑制咳嗽和呼吸的药物，以防窒息发生。 咯血的护理第三十五页，共四十二页。5.用药 止血

16、药物：止血敏、止血芳敏、凝血酶等药物垂体后叶素：是一种血管收缩剂，使小动脉收缩，肺血管收缩，从而减少肺循环血量，并促进血小板凝集形成血栓而止血。同时可直接兴奋平滑肌。 副作用：可引起冠脉、周围血管强烈收缩、子宫及肠道平滑肌收缩，故冠 心病、高血压病人及孕妇忌用。给予脑垂体后叶素期间，静脉滴注时速度勿过快，密切观察患者有无面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高等不良反应，如(Ru)出现上述反应应减慢滴速或停药。大咯血时：常规止血药物+垂体后叶素10-20U/5%GS 静滴。遇高龄患者或高血压，冠心病患者应慎用或改用其它止血药。 咯血的护理第三十六页，共四十二页。6. 窒息的抢救配合 出

17、现窒息征象时，应立即取头低脚高45俯卧位，脸侧向一边，清除呼吸道积血（最主要），可以拍患者背部帮助将血块或坏死组织排出体外，清醒的患者嘱其张口，将手指伸入口腔内将堵塞鼻咽喉部的血块取出来，神志不清的患者用开口器将患者张口，将吸痰管用负压吸出气管支气管的异物，深部血块堵塞时，立即用吸引器或纤支镜清除深部气管淤血或血块，做好气管插管或气管切开的准备与配合，以解除呼吸道阻塞。同时给予大流量吸氧4-6升/分。并应用止血药和呼吸兴奋剂。迅速建立多条静脉通道，给予输液和使用止血药。休克者可快速补充血容量，以全血为好，紧急时可用右旋糖酐；呼吸功能衰竭时加用呼吸机。咳血过程中应密切观察病人的生命指征，咯血的量

18、，颜(Yan)色，性质等，并做好护理记录。窒息解除之后应严密观察病情的变化，生命体征及心律，因为窒息造成较长时间的缺血，容易出现脑水肿，心力衰竭，只有通过密切观察早期发现症状及时处理，才能使患者全面的康复。 咯血的护理第三十七页，共四十二页。介(Jie)入术后护理1、一般护理 监测生命体征定期测量生命体征，必要时予持续心电、血压监测拔出穿刺针后，穿刺部位局部压迫止血15min后加压包扎，术后搬运患者注意压迫穿刺点，防止腹股沟血肿术后取平卧位，穿刺部位盐袋压迫46h，穿刺侧肢体制动12h，卧床休息24h密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，持续吸氧，嘱患者多饮水和多食清淡饮食，以利造影剂的排泄和保持大便通畅第三十八页，共四十二页。介入术后(Hou)护理1、一般护理 观察足背动脉搏动有无减弱或消失，足背皮肤温度及下肢皮肤颜色有无异常改变，以防盐袋压迫过重或血肿压迫血管造成肢体供血障碍而致下肢缺血性坏死术后12天若有少量陈旧