脑小血管病与头晕及平衡障碍

1、脑小血管病与头晕/平衡障碍赵性泉首都医科大学从属北京天坛医院神经病学中心第1页皮层软脑膜动脉分支大动脉发出穿支动脉脑小血管病概述脑小血管病（CSVD）：脑小血管各种病变所造成临床、认知、影像学及病理表现综合征。累及血管直径为40-200m包含终末小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉及其动静脉吻合、终末小静脉起源：软脑膜血管网中等大小动脉终末分支及脑基底部大血管发出穿支动脉2卒中无症状性卒中痴呆/认知障碍（20-40%）抑郁（10-？%）白质病变：平衡障碍（30+%）认知障碍（30+%）抑郁（20%）脑出血腔梗临床表现第2页脑小血管病与头晕/平衡障碍脑小血管病卒中无症状性卒中痴呆/认知障碍（20-4

2、0%）抑郁（10-？%）白质病变：平衡障碍（30+%）认知障碍（30+%）抑郁（20%）脑出血腔梗头晕/眩晕？白质病变/卒中姿势步态异常/平衡障碍？3第3页内容提要脑小血管病与头晕/眩晕/姿势步态异常及平衡障碍相关研究引起头晕等症状的可能机制脑小血管病与头晕的综合评估及防治4第4页约有27.8%CSVD患者有平衡障碍，17%有眩晕症状德国一项单中心回顾性研究，入组223例CSVD患者，年纪45-95岁CSVD诊疗（仅采取影像学评价）3T 头MRI或CT发觉任何程度脑白质病变（WML）或腔隙考虑非血管源性脑白质病变者被排除进行性认知下降（38.1），步态异常/平衡障碍（27.8），卒中相关症状和

3、癫痫发作（24.2），TIA症状（22）和眩晕（17）是常见症状。Sandra Okroglic, et al. PLoS ONE 8(2): e53455.5第5页眩晕患者脑白质病变和腔隙最常见于额叶6第6页LADIS研究：脑白质病变与步态及平衡障碍研究对象与方法入组标准：年纪65-84岁头MRI上发觉脑白质病变（排除非血管源性者）依据IADL评分没有残障步态及平衡障碍评价：简易体能情况量表（SPPB）、行走速度、单腿站立时间LADIS是多中心前瞻性研究，但本文为横断面分析7The Leukoaraiosis and Disability prospective multinational

4、European study The LADIS studyA. Verdelho, et al. Neurology, ;75:160167第7页步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相关结果步态及平衡障碍与脑白质病变严重程度相关行走速度下降与脑白质病变严重程度相关与中重度组相比，轻度脑白质病变组平衡功效最好8A. Verdelho, et al. Neurology, ;75:160167第8页LADIS：脑白质病变与跌倒结果脑白质病变严重程度与入组前1年内跌倒相关重度白质病变组37.3%患者1年内经历过跌倒校正危险原因后，脑室周围（OR 4.06）和额叶深部（OR 3.77）白质病变与跌倒相

5、关9C Blahak, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, ;80:608613.第9页脑白质病变与头晕回顾性病例研究，入组患者来自伦敦和比萨两个神经耳科三级医疗中心122例CSVD患者，平均年纪72岁头晕定义：旋转性眩晕、头重脚轻感、非特异性不稳感脑白质病变评价：3T 头MRI T2及FLAIR序列， Fazekas分级10患者分组64例已知病因头晕组周围性中枢性58例未知病因头晕组Ahmad H, et al. J Neurol Sci. (358): 428-31.第10页未知病因头晕患者存在严重脑白质病变结果已知和未知病因头晕组脑白质病变分级分布

6、不一样 (p=0.011)未知病因头晕组严重脑白质病变百分比显著高于已知病因头晕组 （22% VS 5%，P=0.003）11Ahmad H, et al. J Neurol Sci. (358): 428-31.第11页视觉性眩晕（VV）：对空间位置、运动性环境不耐受，对运动刺激、复杂视觉刺激高度敏感采取MRI评价12例VV组和8例对照组患者颅内病变情况结果：视觉性眩晕组患者，非特异性脑白质病变百分比显著高于对照组视觉性眩晕组非特异性脑白质病变百分比高12Lea Pollak, et al. Brain and Behavior, ; 5(11), e00402第12页脑白质病变与头晕病例对

7、照研究，149例头晕患者，97例对照，年纪65岁以上头晕定义：眩晕、不稳、头重脚轻或各种症状同时存在影像学评价：1.5T 头MRI及颈椎MRI结果：头晕组和对照组脑白质病变百分比没有统计学差异 （69% VS 78%，p=0.21）头晕组和对照组脑萎缩百分比没有统计学差异 （86% VS 85%，p=1.0）分析：诊疗和当前疾病谱差异较大，头晕组中脑白质病变增多发觉作者未给出明确解释13N Colledge, te al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, ;72:587589.第13页脑小血管病严重程度与头晕单中心前瞻性研究，入组患者来自三级医疗中心，主诉慢性头晕

8、/不稳感，头MRI发觉脑白质病变入组60例患者，平均年纪72岁患者分组：轻度SVD组（L-SVD）： Fazekas分级0或1重度SVD组（H-SVD）：Fazekas分级2或3盲法接收前庭功效检验和评价14Niccol Cerchiai, et al. Front. Neurol. 8:241.SVD：脑小血管病第14页未明确病因头晕患者存在严重SVD结果整体研究人群中发觉前庭周围性异常百分比为35.0%轻度SVD和重度SVD两组前庭周围性异常百分比有统计学差异重度SVD组未发觉明确病因头晕百分比达82.8%轻度SVD组考虑前庭周围性疾病百分比达52.0%15Niccol Cerchiai,

9、 et al. Front. Neurol. 8:241.第15页脑小血管病与认知及平衡障碍单中心横断面研究连续入组1387名50岁以上体检健康人群平衡障碍评价：单腿站立时间（OLST）姿势描记图无症状性CSVD评价：头3T MRI统计腔隙脑室旁高信号微出血16Yasuharu Tabara, et al. Stroke. ;46:16-22第16页平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关结果1伴随无症状性CSVD严重程度增加，OLST时间短（20S）人数线性增加17Yasuharu Tabara, et al. Stroke. ;46:16-22第17页平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相

10、关结果2校正危险原因原因后，OLST时间短与腔隙及微出血个数相关18Yasuharu Tabara, et al. Stroke. ;46:16-22第18页平衡障碍与无症状性CSVD及认知障碍相关结果3校正危险原因原因后，OLST时间短与认知功效下降相关19Yasuharu Tabara, et al. Stroke. ;46:16-22第19页运动认知风险综合征（MCR）运动认知风险综合征 Motoric cognitive risk syndrome，MCR存在认知障碍主诉或客观证据步态迟缓没有痴呆和行动残障20Joe Verghese, et al. Neurology, ;83:71

11、8726第20页脑小血管病与MCR印度一项单中心横断面研究，入组139例没有痴呆60岁以上人群，平均年纪66.6岁认知评价：采取15项老年抑郁量表（GDS）中记忆部分步态评价：16-foot computerized walkway (GAIT Rite)CSVD诊疗：头MRI统计脑白质病变、腔隙和微出血结果额叶腔隙与MCR相关（OR 4.67，95%CI 1.69-12.94）21Nan Wang, et al. Alzheimers Dis. ; 50(3): 699707.第21页内容提要脑小血管病与头晕/眩晕/姿势步态异常及平衡障碍相关研究引起头晕等症状的可能机制脑小血管病与头晕的综合

12、评估及防治22第22页脑小血管病与头晕/眩晕可能机制23Yuliya Nigmatullina, et al. Cerebral Cortex, ;25:554562.一、解剖联系DTI序列所示的白质纤维与前庭反应相关主要位于颞顶叶、上纵束第23页脑小血管病与头晕/眩晕可能机制24二、前庭结构的退行性变年龄是脑小血管病/脑白质病变的重要危险因素随年龄增长前庭系统外周及中枢结构退行性变Ivan Lopez, et al. Journal of Vestibular Research, 1997; 7(1): 77-85.Baloh RW, et al. Exp Brain Res, 1993;

13、9:50916.第24页脑小血管病与头晕/眩晕可能机制25Chun-Ching Wu, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, ;133(3):245-9.三、对姿势平衡的影响多项研究表明脑小血管病影响步态及姿势平衡加重不稳感及头晕/眩晕主观感受四、对眼动的影响脑组织结构异常可能引起眼动障碍如有研究表明脑白质病变与扫视异常相关第25页脑白质病变与视觉性眩晕可能机制前庭皮层白质结构受损造成前庭反应抑制环路被打破表现出对视觉刺激敏感反应26前庭皮层前庭器官视觉听觉等（+）（+）（-）（-）Lea Pollak, et al. Brain and Behavi

14、or, ; 5(11), e00402第26页内容提要脑小血管病与头晕/眩晕/姿势步态异常及平衡障碍相关研究引起头晕等症状的可能机制脑小血管病与头晕的综合评估及防治27第27页综合评定28病史采集体格检查辅助检查第28页病史既往有没有眩晕史（可能需要追溯到很早）既往头晕/眩晕发作详细表现是否有行走不稳、踩棉感、漂浮感等是否曾有跌倒或几近跌倒症状诱发原因伴随症状既往病史，如血管性危险原因用药史、饮酒史29病史采集Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int ; 112: 38793第29页全方面评定病因头晕/眩晕感觉异常：如周围神经病运动功效减退：如帕金森病共济失调：

15、如小脑退行性变恐惧感：如对跌倒恐惧其它：骨关节病、颈椎病、腰椎病等30老年人跌倒Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int ; 112: 38793第30页31体格检验神经科查体神经功能缺损体征：尤其注意复视、构音障碍、口周及面部感觉减退、共济失调等眼动检查：眼球位置、眼震及特点、平滑跟踪、扫视等下肢针刺觉、音叉振动觉，腱反射、Romberg征等前庭相关检查变位试验甩头试验双耳听力等Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int ; 112: 38793第31页32体格检验姿势步态直线行走 睁眼/闭眼 后拉试验双重任务（如行走或站立同时计

16、算）单腿站立时间行走速度等其他检查认知功能（MoCA）、视力、骨关节等Klaus Jahn, et al. Dtsch Arztebl Int ; 112: 38793第32页辅助检验眼震电图纯音测听头影像学检验颈椎影像学检验诱发电位33辅助检验第33页34检查选择结果解读头晕/眩晕患者接收影像学检验适应症？影像学检验发觉异常合了解读？QUESTION？第34页头晕与急诊CT扫描前瞻性研究，连续入组就诊于急诊科主诉急性头晕/眩晕患者，排除存在新发神经功效缺损者入组200例患者，年纪10-93岁（平均68岁）结果没有急性异常发觉没有可解释症状异常发觉作者认为对于神经科查体正常头晕/眩晕患者急诊头

17、CT阳性率很低，不提议常规行头CT检验。35M Wasay, et al. Emerg Med J ;22:312.百分比第35页前庭周围性异常漏诊率高前庭周围性异常包含位置性眼震、半规管功效下降、甩头试验阳性等既往漏诊BPPV百分比高达10%36Niccol Cerchiai, et al. Front. Neurol. 8:241.第36页接收影像学检验情况病史老年患者首次出现头晕/眩晕症状合并多重血管性危险因素症状反复出现但经详细的神经耳科评价未发现明确病因查体存在神经功能缺损体征：尤其容易忽略的是复视、构音障碍、口周及面部感觉减退、共济失调等异常眼动：如平稳跟踪和扫视运动异常、水平方向变化性凝视性眼震、垂直性凝视性眼震、扭转性眼震等，有条件完成甩头试验等37Nancy Chawla, et al. Med Clin N Am, (90): 291304.赵性泉. 北京医学, ; 39 (8).第37页38影像学检验结果合了解读发现异常影像学检查发现脑小血管病表现继续检查继续完善全面的前庭功能评价寻找潜在的可