肾性骨病课件

1、肾性骨病Renal Osteodystrophy(ROP)肾性骨病的定义分为狭义肾性骨病和广义肾性骨病。狭义肾性骨病是指慢性肾衰竭伴发代谢性骨病。广义肾性骨病是指和肾脏相关的疾病。临床特征：钙、磷、甲状旁腺激素和维生素D代谢异常；骨转化矿化容量线性生长和强度的异常；血管或软组织钙化。一般从CKD3期就应该开始进行肾性骨病的监测和治疗。目前在HD患者中纤维性骨炎和无动力性骨病的发生率几乎相等，腹膜透析患者最常发生的是无动力性骨病。肾性骨病的分类：高转化性骨病High tumover bone disease低转化性骨病：Low tumover bone disease 1、无动力性骨病；Adyn

2、amic bone disease 2、骨软化症；Osteomalacia混合型骨病 Mix renal osteodystrophy2-微球蛋白淀粉样变2-microglobulin amyloidosis肾性骨病的定义一：高转化性骨病（囊性纤维性骨炎Osteitis fibrosa）以甲状旁腺机能亢进，成骨细胞和破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维化为特征。生化改变：血钙降低，血磷骨特异性碱性磷酸酶升高和血iPTH水平显著升高。X线检查发现骨膜下吸收骨硬化等特征性表现。骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨的吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔隙周围骨小梁纤维化面积0.5二：低转化型肾性骨

3、病：骨软化指新形成类骨质矿化缺陷，常由铝沉积所致。生化检查：血钙正常，血磷升高，血铝通常也升高，而血清特异性碱性磷酸酶及iPTH水平常降低。X线主要表现为假性骨折。在关节处沉积引起疼痛和骨折骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，类骨质覆盖面积，总骨量变化不定非动力性骨病指骨形成降低，多与高钙血症，维生素D过度抑制PTH分泌等有关。生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水平通常在正常范围，血清特异性碱性磷酸酶及iPTH水平大多正常或偏低。骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类骨质覆盖面积不增加，总骨量减少，骨形成率低于正常三：混合性骨病 兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨

4、病的表现，常为纤维性骨炎和骨软化症并存。常由继发性甲旁亢 骨矿化缺陷引起，骨形成率正常或降低，总骨量变化不定。 病理：破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类骨质覆盖面积增加。骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布。四：2-微球蛋白淀粉样变发病机制Pathogenesis高转化性骨病（囊性纤维性骨炎）低钙血症，肾功能减退时，肾脏合成1，25（OH）2D3和排磷能力降低,导致低钙血症，而低钙血症增加PTH的分泌，在作用下，促使骨钙释放并促使肾小管重吸收钙但在慢性肾衰早期，当时能通过低钙和继发性水平的增高，增加对羟化酶的刺激，使肾脏活化维生素暂时稳定。此时血磷钙正常。2 高磷血症，抑制1羟化酶的活性，增

5、加骨骼对的抵抗，刺激PTH的分泌。低转化性骨病 Low tumover bone disease1 无动力性骨病；机制尚未阐明，多与糖尿病、甲状旁腺切除抑制PTH分泌有关2 骨软化症；多与1，25（OH）2D3应用和铝中毒有关。 无动力性肾性骨病的发病机制含钙的磷结合剂透析液中的钙钙的摄入血钙甲状旁腺功能相对减低骨形成率降低糖尿病、高龄、磷控制较好、高铝、铁缺乏、 CAPD 、活性维生素D的应用、 VDR基因多态性糖尿病、高龄、 PTH片段、尿毒素生长因子和细胞因子的改变、高铝、铁缺乏、活性维生素D的应用、 PTH受体减少CAPD.连续不卧床腹膜透析2-微球蛋白淀粉样变。正常人每日产生2-微球

6、蛋白150-200毫克，当肾功能衰竭时2-微球蛋白排泄减少在血中蓄积，并沉积于骨、关节及肌腱等处，引起骨的囊性损害，弥漫性脱钙及腕管综合症。辅助检查影像学检查X线片 可发现病理性骨折和骨外钙化。高转化骨病的典型表现时骨吸收 、骨侵蚀 和高密度的骨硬化 ，假性骨折是骨软化的特征性改变。CT 多层螺旋CT冠脉成像检查对确定有无冠脉钙化很有意义，面部骨骼畸形患者头颅CT检查可见颅骨硬化 、下颌骨面积增大。超声 若发现甲旁腺体积增大或呈结节性增生，多支持高转化性肾性骨病的诊断。骨密度测定 双能X线吸收法测量骨矿物质密度（BMD）可用于有骨折或骨质疏松患者的检查，是判断骨量和评价骨丢失率的重要指标。骨扫

7、描 血生化不同慢性肾脏病分期血全段甲状旁腺激素、钙和磷的目标值范围#慢性肾脏病分期GFR ml/(min.1.73m2)iPTH pg/ml(pmol/L)Ca* mmol/L(mg/dl)P mmol/L(mg/dl)CKD330593570（3.857.7）2.102.37（8.49.5）0.871.49（2.74.6）CKD4152970110（7.712.1）同上同上CKD515或透析150300（16.533.0）2.102.54*（8.410.2）1.131.78（3.55.5）#.K/DOQI 慢性肾脏病临床实践指南*.血钙应以矫正钙浓度为标准。矫正钙=血清总钙（mg/dl）+0

8、.8（4血清白蛋白浓度mg/dl） =血清总钙（mmol/L）+0.24血清白蛋白浓度（g/L）/10*.慢性肾脏病5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值底限为佳，并尽可能维持较低钙磷乘积，使CaP4.52 mmol2/L2(55mg2/dl2)碱性磷酸酶（AKP） AKP包括总AKP和骨特异性AKP（BAP或bAKP），前者主要反映骨骼和肝脏中AKP的活性，易受肝功能的影响。而bAKP由成骨细胞分泌，在骨的形成和骨矿化过程中发挥重要作用，目前认为是反映慢性肾衰各型骨病最有价值的指标。 bAKP20 ng/ml高度提示高转化骨病，基本排除低转化骨病； bAKP12.9 ng/ml时诊断低转化骨病

9、的敏感性为100，特异性为93.7。因此其能很好的监测高转化骨病患者对活性维生素D治疗后的反应。骨钙素 在慢性肾衰时其经肾脏清除减少，血中浓度升高。低转化性骨病其水平是正常的8倍左右，而高转化骨病是正常的40倍。 铝 去铁胺试验（DFO）与联合检测PTH水平对诊断铝中毒性骨病值得推荐，DFO试验阳性以及iPTH200pg/ml对诊断有意义。 骨活检是确定肾性骨病类型最准确的检查方法，伴有以下情况的慢性肾衰患者要考虑骨活检：自发性或很小创伤造成的骨折（病理性骨折）；合并无法解释的高钙血症 严重骨痛 ，或无法解释的bAKP活性增高，血iPTH水平在100-500pg/ml（慢性肾病5期）的患者；根

10、据临床症状以及难以治疗或疗效评价困难的患者。X线检查，对肾性骨病的敏感性不高，其特征常为骨吸收、侵蚀和硬化骨密度的测定 是目前检测ROD可靠的理想的诊断方法骨活检，是ROD惟一可靠的诊断依据,不仅可作出早期诊断,而且能根据组织学分型进行有针对性的治疗并观察疗效.其特征是骨转化增快，成骨和破骨细胞数量活性增加，骨小梁周围纤维化ROD同位素99m锝骨扫描为ROD的诊断提供了一个有价值的辅助检查方法。 监测慢性肾脏病分期与甲状旁腺激素和钙/磷水平的监测频率慢性肾脏病分期GFR(ml/min/1.73m2)监测频率CKD330591次/12个月CKD415291次/3个月CKD515或透析1次/3个月

11、表3：慢性肾脏病分期与甲状旁腺激素和钙/磷水平的监测频率应用活性维生素D制剂治疗者CKD3,CKD4 1、血钙和血磷：在治疗前3个月内至少每月测定1次，以后可改为每三个月测定1次；2、血清iPTH：在治疗的前6个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测定1次。CKD5 1、血钙和血磷：在最初治疗的1-3个月内至少每2周测定1次，以后可改为每月测定1次；2、血清iPTH：在治疗的前3个月内至少每周测定1次，当达到目标范围，可每3个月测1次。对使用低钙透析液、 含钙的磷结合剂 、大剂量活性维生素D冲击治疗者应根据病情及时监测及时调整。治疗原则：维持血钙磷水平尽可能接近正常；防止和纠正甲旁亢的发展

12、及甲旁腺的增生；避免接触毒性物质（如铝和氟化物）；恢复正常的骨矿化；防止和逆转骨外钙化；避免治疗带来的风险。药物治疗高转化性肾性骨病 1、磷结合剂：种类：含钙的磷结合剂。如碳酸钙、醋酸钙等，前者1-6g/d，长期服用可导致高血钙。不含钙的磷结合剂。适用于高血钙2.54mmol/L10.2mg/dL）有严重的血管钙化或其他软组织钙化的透析患者。常用的有司维拉姆、碳酸镧、含铁磷结合剂（葡萄聚糖铁、右旋糖苷铁等）、含铝的磷结合剂（氢氧化铝、硫糖铝）。 2、含钙制剂：患者血清总钙矫正水平2.1mmol/L，且伴有以下情况时使用：有低钙血症的症状例如感觉异常、支气管痉挛、侯痉挛、手足搐搦、和癫痫发作；或

13、血iPTH水平高于目标值。应在血磷1.78 mmol/L时补钙为宜。常用的为碳酸钙1-6g/d。3、活性维生素D3 适应症：慢性肾脏病3-5期患者，血浆iPTH水平超过相应目标值；无肾功能迅速恶化，依从性好的患者；应用前必须纠正钙、磷异常，使钙磷乘积55。使用方法： 1、小剂量持续疗法：主要适用于轻度继发性甲旁亢或中重度继发性甲旁亢维持治疗阶段。用法：0.25ug，每天一次，口服。 剂量调整：若能使iPTH降低至目标值，可减少原剂量的25-50 % ，甚至隔日服用。并根据其水平，不断逐渐调整剂量，避免其水平的过度下降及反跳，直至以最少剂量维持PTH在目标范围 2、如果iPTH水平没有明显下降，

14、则增加原来剂量的50 % ，治疗4-8周后iPTH仍无下降或到达目标范围，可试用大剂量间歇疗法。2、大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于重度继发性甲旁亢患者用法：iPTH300-500pg/ml，每次1-2ug，每周2次，口服 iPTH500-1000pg/ml，每次2-4ug，每周2次，口服 iPTH 1000pg/ml，每次4-6ug，每周2次，口服剂量调整： 如果经治疗4-8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周1，25（OH)2D3的剂量增加25-50 % ；一旦iPTH降到目标范围， 1，25（OH)2D3剂量减少25-50 % ，并根据其水平不断调整。最终选择最小的剂量间断或持续

15、给药，维持其在目标范围。慢性肾脏病5期和透析患者推荐的维生素D初始剂量*血iPTH pg/ml血Camg/ml血Pmg/mlCaP乘mg2/dl2血液透析后推荐剂量（ug）(pmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol2/L2)骨化三醇帕立骨化醇度骨化醇3005009.55.555口服0.51.52.55.05（3355）（2.37）（1.78）（4.52）静脉0.51.5250010009.55.555口服14610510（55110）（2.37）（1.78）（4.52）静脉1324100010.05.555口服3710151020（110）（2.50）（1.78）（4.52）静

16、脉3548*依据血iPTH、Ca、P和钙磷乘积补充维生素D，有常规口服，口服冲击和静脉注射疗法，如表甲旁亢IPTH（PG/ML）正常值上限的倍数治疗选择 极轻度小于400 2-3倍不用轻-中度400-6003-5倍 常规口服疗法（0.25-0.5 ug,Qd）中-重度600-12006-10倍口服冲击(2-4 ug,Biw)或静脉注射 极重度 大于1200大于10倍局部注射或手术切除4、钙敏受体激动剂5、维生素D衍生物低转化性肾性骨病防治 去除铝中毒和非铝性致病因素：减少铝的摄入，服用氢氧化铝不宜超过3克以及净化透析用水 清除组织中铝，常用去铁胺(DFO)，按30毫克/公斤体重溶于5%的葡萄糖

17、溶液250毫升，在透析结束前30分钟静脉滴注； 降低血磷，适度补钙； 合理应用活性维生素制剂； 应用低钙透析液； 应用重组人生长激素或胰岛素样生长因子； 骨形成蛋白-7；纠正铁缺乏和代酸，改善营养状况。 使用高通透性透析器进行血透，如丙烯腈透析膜，以及定期进行血液滤过(HF)或血液透析(HDF)滤过外科治疗Surgical treatments:甲状旁腺切除的指征：1、有显著症状的持续性高钙血症2、顽固性瘙痒，透析和一般治疗无效3、进行性骨外钙化4、严重和进行性骨痛和骨折5、缺血性软组织溃疡和坏死方法：1、次全切除2、全切除并把一个甲状旁腺移植到前臂3、全部切除2-微球蛋白淀粉样变的治疗 选用高分子合成膜，进行血液滤过(HF)和血液透析滤过，以增加2-M的清除，减少2-M的产生 血钙和血磷的单位是摩尔浓度（mol/L），原来的单位是百分毫克（mg/dl），钙磷乘积用的单位是百分毫克，因此需要将摩尔浓度换算成百分毫克。二者的关系是： 钙：1mg/dl=0.25mmol/L，即1mmo