中枢神经系统脱髓鞘疾病D

1、 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 少突胶质细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用髓鞘组成&生理功能髓鞘的生理功能第一页，共四十七页。神经脱髓鞘示意图第二页，共四十七页。 正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性 多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 缺血性卒中 CO中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等) 髓鞘形成障碍性疾病 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类第三页，共四十七页。病例 男性，49岁。反复肢体乏力3年，再发7天 患者2005年5月出现左侧肢体乏力、麻木，在我院行头颅磁

2、共振示脑室旁白质多发异常信号，给予激素等治疗后好转。7天前患者又出现右侧肢体乏力。 查体：意识清楚，构音清晰。颅神经检查正常。左侧肢体肌力5-级。右侧肢体肌力4级，四肢肌张力稍高，腱反射活跃。双下肢Babinski征阳性。 问题：诊断思路？第四页，共四十七页。第五页，共四十七页。第一节 多发性硬化Multiple Sclerosis, MS第六页，共四十七页。 发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万MS主要临床特点MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病 CNS散在分布多数病灶 病程中缓解复发 症状体征

3、空间多发性 &病程时间多发性概念第七页，共四十七页。 迄今不明, MS可能是T细胞介导的自身免疫病 病毒感染后产生自身抗体-髓鞘碱性蛋白(MBP)抗体1. 病毒感染&自身免疫病因&发病机制2. 遗传因素 MS发病率随纬度增高而呈增加趋势3. 环境因素第八页，共四十七页。第九页，共四十七页。病理第十页，共四十七页。局灶性散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞浸润,反应性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好髓鞘脱失胶质细胞增生淋巴细胞套病理第十一页，共四十七页。临床特点MS急性亚急性&慢性起病我国急性亚急性较多MS临床表现复杂临床表现第十二页，共四十七页。1个肢体无力麻木刺痛感单眼突发视力丧失视物模糊&复

4、视, 平衡障碍膀胱功能障碍(尿急或不畅)急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失持续数d数w消失, 缓解期数mon数y1. 首发症状临床表现第十三页，共四十七页。MS临床特点要点提示MS患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢 无力走路不稳&麻木感, 检查时却可能发现 双侧锥束征或 Babinski征 眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶, 是高度提示MS的两个体征第十四页，共四十七页。2. 复发 感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无 力僵硬感觉障碍肢体不稳视觉损害&尿失禁 可愈来愈重 临床表现第十五页，共四十七

5、页。Lhermitte征颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散大腿&足(颈髓受累征象) 年轻患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑3. MS发作性症状临床表现第十六页，共四十七页。不对称性痉挛性轻截瘫视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹眼球震颤感觉障碍:不对称性或杂乱性束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛共济失调Charcot三联征(眼震、意向震颤、吟诗样语言）临床表现MS特征性症状&体征(8点)第十七页，共四十七页。表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型病程分型临床表现复发-缓解(R-R)型MS临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和

6、缓解, 可急性发病或病情恶化, 之后可以恢复, 两次复发间病情稳定继发进展(SP)型MSR-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型MS约占10%, 起病年龄偏大(4060岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展, 发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少进展复发型MS临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型MS约占10%, 病程呈现自发缓解临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关临床表现第十八页，共四十七页。CSF单个核细

7、胞轻度增多&正常(50106/L此值应考虑其他疾病而非MS约40%MS病例CSF-蛋白轻度增高 可为MS临床诊断提供重要证据 为其他方法无法取代1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查第十九页，共四十七页。(2) IgG鞘内合成检测 MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标) CSF-IgG/S(血清)-IgG/CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb IgG指数0.7提示鞘内合成, 约70%MS患者(+)1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查第二十页，共四十七页。CSF-IgG寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunob

8、lot)技术 OB阳性率达95%(2) IgG鞘内合成检测1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查第二十一页，共四十七页。 同时检测CSF & 血清 CSF-OB(+), 血清-OB() 才支持MS诊断(2) IgG鞘内合成检测1. 脑脊液(CSF)检查辅助检查第二十二页，共四十七页。 视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位(SEP) 50%90%的MS患者可有一&多项异常 MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低2. 诱发电位辅助检查第二十三页，共四十七页。 大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼

9、胝体, 或为融合斑 可有强化3. MRI检查图10-1 MS患者MRI显示脑室周围白质多发斑块并强化 辅助检查第二十四页，共四十七页。图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化3. MRI检查辅助检查第二十五页，共四十七页。T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶辅助检查3. MRI检查第二十六页，共四十七页。1. 诊断诊断&鉴别诊断 确诊MS准则 缓解-复发病史 症状体征提示CNS一个以上分离病灶第二十七页，共四十七页。表10-2 Poser(1983)的MS诊断标准诊断分类诊断标准(符合其中1条)1临床确诊

10、MS (clinical definite MS, CDMS) 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据2实验室检查支持确诊MS(laboratory-supported definite MS, LSDMS)病程中两次发作, 一个临床或亚临床病变证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 两个分离病灶临床证据, CSF OB/ IgG 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一病变亚临床证据, CSF OB/ IgG3临床可能MS(clinical probable MS, CPMS)病程中两次发作, 一处病变的临床证据 病程中一次

11、发作, 两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据4实验室检查支持可能MS(laboratory-supported probable MS, LSPMS)病程中两次发作, CSF OB/IgG，两次发作须累及CNS不同部位, 须间隔至少一个月, 每次发作须持续24小时诊断&鉴别诊断1. 诊断第二十八页，共四十七页。第二十九页，共四十七页。1. 药物治疗 抑制炎性脱髓鞘病变进展 防止急性期病变恶化&缓解期复发 晚期对症&支持疗法, 减轻神经功能障碍带 来痛苦治疗目的第三十页，共四十七页。 抗炎&免疫调节作用 MS急性发作&复发 加速急性复发恢复 缩短复

12、发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用(1) 皮质类固醇治疗1. 药物治疗复发-缓解(R-R)型MSIFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用药批准在美国&欧洲上市(2) b-干扰素疗法(3) 硫唑嘌呤(azathioprine)(4) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg)第三十一页，共四十七页。治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇无效(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX)治疗继发进展(SP)型MS(2) 抗肿瘤药 硫唑嘌呤(azathioprine) 环磷酰胺(cyclophosphamide) 可拉屈滨(cladribine) 米托蒽醌(mitoxan

13、trone) 有助于终止SP型MS进展(3) 环孢霉素A (cyclosporine A)(4) IFN-b1b(及可能IFN-b1a)第三十二页，共四十七页。 血浆置换对暴发病例有用 随机对照试验显示, 慢性病例疗效不佳特异性免疫调节治疗无效主要是对症治疗治疗1. 药物治疗原发进展型MS第三十三页，共四十七页。疲劳是常见主诉, 金刚烷胺(100mg, 晨&午po)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰)(1) 运动&物理治疗 保证足够的卧床休息 避免过劳, 尤其急性复发期治疗2. 对症治疗第三十四页，共四十七页。 氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanechol chloride) 对尿潴

14、留可能有用(2) 严重膀胱直肠功能障碍 监测残余尿量是预防感染的重要措施治疗2. 对症治疗第三十五页，共四十七页。(3) 严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛 可用氯苯氨丁酸(baclofen), po 安置微型泵&内置导管鞘内注射治疗2. 对症治疗第三十六页，共四十七页。 大多数MS患者预后较乐观 约半数患者发病10年只遗留轻&中度功能障碍, 存活期长达2030年 少数可于数年内死亡预后 急性发作后可部分恢复, 但无法预测复发的时间预后良好：女性40岁前发病, 视觉体感障碍等预后较差：锥体系&小脑功能障碍第三十七页，共四十七页。病例 女性，45岁。双眼视力下降6月，双下肢麻木乏力3天 患者6月前

15、出现左眼视力下降，当地医院诊断为视神经炎，给予激素等治疗后好转。5月前又出现右眼视力下降，同样给予激素治疗，视力稍有提高。3天前患者出现现双下肢麻木乏力，伴胸部束带感，小便费力。 查体：双眼视力差，无面舌瘫。双上肢肌力正常。双下肢肌力4级，肌张力稍高，腱反射活跃。胸4水平以下痛、温、触觉减退。双下肢Babinski征阳性。 问题：诊断思路？第三十八页，共四十七页。视神经脊髓炎Neuromyelitis Optica, NMO第三十九页，共四十七页。 视神经脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)是视神 经&脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘 病变 Devic(1894)

16、复习了16例病例&他本人见到的1例 死亡病例, 临床特征: 急性或亚急性起病, 单眼或双眼失明 其前或其后数日数周伴横贯性或上升性脊髓炎 后称概念Devic病&Devic综合征第四十页，共四十七页。 NMO是严重的单相病程(monophasic course) 但许多病例呈复发病程(relapsing course) 病因&发病机制不清 长期认为是MS的临床亚型病因&发病机制第四十一页，共四十七页。 急性MS偶可出现视神经&脊髓受累 约25%的MS患者首发症状为突发球后视神经炎 NMO与MS关系有待阐明病因&发病机制 NMO与MS不同 临床经过CSF &神经影像学特点第四十二页，共四十七页。临床表现1. 发病年龄560岁, 2141岁最多, 也有儿童患者, 男女均可发病 特征性表现: 急性横贯性&播散性脊髓炎 双侧同时或相继发生视神经炎(optic neuritis, ON) 短时间内截瘫&失明, 病情进展迅速, 可有缓解- 复发第四十三页，共四十七页。2. 多数NMO为单相病程 70%的病例数d内出现截瘫 约半数患者受累眼发生全盲 少数患者为复发型病程, 其中约1/3发生截瘫, 约1/4视力受累 临床事件间隔数月半年 孤立的ON &脊髓炎也可复发临床表现第四十四页，共四十七页。