乳腺癌术后远处转移病历讨论

1、乳腺癌术后远处转移病历讨论乳腺癌术后远处转移病历讨论 xxx 女，47岁，既往体健。 患者于2016.12.19行“左乳癌改良根治”术。 14岁初次月经，最近月经：2020.03.21，22岁结婚，育有1子，无家族相关病史。 术后病理示：左侧乳腺浸润性癌，组织学评分：2+3+2=7；组织学分级：II级，中分化，大小：4.04.03.8cm。淋巴结查见转移性癌（5/32）。 术后免疫组化示： ER（+，90%强阳），PR(+,60%中阳)，Her-2（-），Ki-67（+，48-50%）。第2页，共21页幻灯片。 xxx 女，47岁，既往体健。第2页，共21 术后给予8周期化疗（EC4-T4），

2、方案为:(表柔比星150mg+环磷酰胺1000mg)4紫杉醇脂质体300mg4 化疗后行放疗，放疗后行内分泌治疗（他莫西芬3年余）第3页，共21页幻灯片。 第3页，共21页幻灯片。 患者1周前出现胸部疼痛（DFS 39个月） 行胸部CT检查示：1.双肺及右侧胸膜结节，较前新发，大者长径约1.0cm，考虑转移。2.左侧第4肋骨局部密度增高，不除外转移。 PET-CT检查示： 多发淋巴结转移（主动脉弓旁及弓下、右肺韧带旁及右侧心膈角区）、较大者位于主动脉弓下，大小约21.2mm14.2mm；双肺及右侧胸膜转移（直径约16.4mm） 、多发骨转移（双侧多发肋骨、多发脊椎、左股骨内侧髁）。乳腺癌肿瘤标

3、志物：CA125 41.08 U/ml CA15-3 16.13 U/ml CEA 5.51 ng/ml第4页，共21页幻灯片。 患者1周前出现胸部疼痛（DFS 39个月） 第5页，共21页幻灯片。第5页，共21页幻灯片。第6页，共21页幻灯片。第6页，共21页幻灯片。患者特征47岁患者, 绝经前左乳癌术后多发淋巴结转移 左乳癌术后骨转移左乳癌术后肺部及胸膜转移ECOG 评分：0分HR+ Her-2-（Luminal B型） 晚期乳腺癌 第7页，共21页幻灯片。患者特征47岁患者, 绝经前第7页，共21页幻灯片。后续治疗该如何选择 ？ 全身治疗：化疗、内分泌治疗 局部治疗：放疗、手术治疗第8页

4、，共21页幻灯片。后续治疗该如何选择 ？ 全身治疗：化疗、内分泌治疗第8页晚期乳腺癌治疗原则 绝经前激素受体阳性晚期乳腺癌患者可采取有效的卵巢功能抑制手段，如药物卵巢功能抑制：包括戈舍瑞林、亮丙瑞林、或者卵巢手术切除后遵循绝经后患者内分泌治疗指南。 晚期乳腺癌治愈很难，需要采取“细水长流、延年益寿”的策略，选择最佳的一线治疗，可以是内分泌治疗、化疗或者联合分子靶向治疗（该患者不适合靶向治疗 Her-2阴性），有效患者可以考虑合理的维持治疗。激素受体阳性的患者还可以选择内分泌治疗作为维持手段。 第9页，共21页幻灯片。晚期乳腺癌治疗原则 第9页，共21页幻灯片。乳腺癌骨转移的流行病学特征和常规治

5、疗方案乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2014版). 中华医学杂志2015年1月27日第95卷第4期, 241-247. 图：乳腺癌的综合治疗在晚期乳腺癌患者中，骨转移的发生率为6575，首发为骨转移者占2750乳腺癌骨转移的特点：伴有疼痛的骨转移严重影响患者生活质量骨转移本身一般不直接威胁患者生命有效的治疗手段多，不合并内脏转移的患者生存期相对较长乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标： (1) 预防和治疗骨相关事件；(2) 缓解疼痛； (3) 恢复功能，改善生活质量；(4) 控制肿瘤进展，延长生存期第10页，共21页幻灯片。乳腺癌骨转移的流行病学特征和常规治疗方案乳腺癌骨转移和骨相关全身

6、治疗化疗内分泌治疗VS内分泌ET化疗CT第11页，共21页幻灯片。全身治疗化疗内分泌治疗VS内分泌ET化疗CT第11页，共21第12页，共21页幻灯片。第12页，共21页幻灯片。第13页，共21页幻灯片。第13页，共21页幻灯片。乳腺癌合并特定转移部位如仅骨转移患者肿瘤负荷一般较低，能够从内分泌治疗中获益显著基于既往临床实践：在老年患者、仅骨转移患者及DFI较长的患者中，AI单药治疗获益更显著，对应人群的PFS高于既往报道的一线AI单药治疗的PFS（13.8-16.0个月）徐兵河. 中华肿瘤杂志, 2018, 40(9): 703-713.Mahtani RL, Vogel CL. Cance

7、r Manag Res. 2019 Jan 4;11:513-524. doi: 10.2147/CMAR.S186658. 第14页，共21页幻灯片。乳腺癌合并特定转移部位如仅骨转移患者肿瘤负荷一般较低，能够从HR(+)的绝经后患者晚期内分泌治疗(2019年CSCO)分层级推荐级推荐级推荐未经内分泌治疗 氟维司群 （1A）AI （1A）AI联合CDK4/6抑制剂（1A）（证据级别提升）TAM（2B）TAM治疗失败氟维司群 （1A）AI （1A）AI联合CDK4/6抑制剂（1A）氟维司群 +CDK4/6 抑制剂 (1A) AI治疗失败氟维司群（2A）氟维司群 +CDK4/6 抑制剂 (1A)

8、（证据级别提升）甾体类 AI+ 依维莫司 另一作用机制AI (2B) 第15页，共21页幻灯片。HR(+)的绝经后患者晚期内分泌治疗(2019年CSCO)分内分泌敏感和内分泌耐药原发性内分泌耐药：术后辅助内分泌治疗年内出现复发转移；或转移性乳腺癌内分泌治疗个月内出现疾病进展继发性内分泌耐药：术后辅助内分泌治疗年后出现复发转移；或在完成辅助内分泌治疗后12个月内出现复发转移；或一线内分泌治疗个月出现疾病进展中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中华肿瘤杂志. 2018;40(9):703-713.手术辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗结束后复发复发复发复发距辅助治疗开始时间越短，对内分泌耐药程度越高，反之越

9、敏感DFI第16页，共21页幻灯片。内分泌敏感和内分泌耐药原发性内分泌耐药：中国抗癌协会乳腺癌专Massarweh.et al.Goetz MP. Presented at 2016 SABCSmTOR通路抑制剂：依维莫司乳腺癌HR+的增加依赖于细胞周期蛋白D1（ER直接的转录对象）细胞周期蛋白D1激活了CDK4/6通路，导致了G1-S期的转录并且进入到细胞周期中CDK4/6通路的抑制剂，通过阻止细胞周期从G1期到S期的发展达到抑制细胞增殖和DNA的合成的目的内分泌药物作用通路及克服耐药第17页，共21页幻灯片。Massarweh.et al.mTOR通路抑制剂：乳腺癌HCONFIRM 研究：

10、氟维司群用于他莫昔芬或AI治疗失败患者Di Leo A, et al. J Clin Oncol. 2010;28(30):4594-4600.内分泌治疗失败的激素受体阳性绝经后进展期乳腺癌（辅助治疗期间后结束1年内进展，或接受晚期一线内分泌治疗失败）首要研究终点: PFS次要研究终点: ORR, CBR, DoCB, OS, QOL氟维司群 500 mg (n=362)N = 736 第18页，共21页幻灯片。CONFIRM 研究：氟维司群用于他莫昔芬或AI治疗失败患（几乎）所有ER+/HER-2阴性晚期乳腺癌患者都应使用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，因该类药物治疗可达到很好的PFS获益

11、，显著延长OS，维持或改善QoL。CDK4/6抑制剂可与芳香化酶抑制剂或和氟维司群联合，用于原发性或复发性晚期乳腺癌的一线或二线治疗，或用于出现原发性或继发性耐药（根据ABC指南定义）的患者。该推荐适用于绝经后女性，对于绝经前女性患者推联合LHRH激动剂方案，对于男性患者优选联合LHRH激动剂方案。(LoE/GoR : I/A)A CDK4/6 inhibitor combined with endocrine therapy should be provided to (almost) all patients with ER+/HER-2 neg ABC, since it provide

12、s substantial PFS benefit, significantly increases OS and either maintains or improves QoL.The CDK4/6 inhibitor can be combined with an AI or with Fulvestrant, in de novo or recurrent ABC, in 1st or 2nd line, and in cases of primary or secondary resistance (as defined per ABC guidelines).This recomm

13、endation applies to post-menopausal women, to premenopausal women if associated with an LHRH agonist, and to men preferably in combination with an LHRH agonist.(LoE/GoR : I/A)总投票数：(39)1. 是: 97.4% (38)2. 否: 2.5% (01)3.弃权： 0.0% (00)会议备注：“should be provided to （almost）”会改为标准治疗第19页，共21页幻灯片。（几乎）所有ER+/HER-2阴性晚期乳腺癌患者都应使用