2022年VTE防治管理小组工作计划

1、XXX医院2022年VTE防治管理小组工作计划静脉血栓栓塞症(venous thromboermbilism, VTE)包括肺血栓 栓塞症(plumonary thromboermbilism， PTE)和深静脉血栓形成 (deep thrombosis DVT )两种主要形式,在住院患者中发病率很高, 是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一。院内VTE涉及多 个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施, 可减少或避免发展成VTE；已经发生了 VTE也要进行正确的评估，采 取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。

2、为推进我院VTE防治护理 管理的标准化与规范化，实现VTE的早期预防和精准治疗，制定VTE 治疗小组年度工作计划。一、建立健全组织结构组长副组长：秘 书：核心成员：二、VTE防治管理小组工作目标建立院内VTE综合防治体系，在全院范围内开展VTE风险评估、 高危因素及疾病早期筛查、VTE综合预防、VTE规范化治疗等工作， 指导临床科学有效进行VTE防治，达到降低院内VTE发生率，降低医 疗风险，保障患者安全。三、VTE防治管理小组人员分工组长：（1）组织、指导各项学习、培训；（2）制定、督促、落实该小组各项工作的开展；（3）监督各项工作开展的质量；指导本小组其他人员工作。副组长：（1）协助组长制

3、定、督促、落实本组各项工作的开展；（2）负责会诊、个案追踪、档案资料的整理；（3）为临床护士提供培训、指导，监督各项工作开展的质量。秘书：（1）加强与组长、核心成员之间的沟通；（2）负责相关资料的收集和整理并反馈；（3）协助组长开展小组的全部工作。核心成员：（1）负责本病区参与 VTE 领域相关质量改进工作，对本病区护士进行相关培训、指导和帮助；（2）参与VTE防治小组的活动。每月负责总结所管辖科室的VTE防治相关资料收集与汇总，及时反馈与组长；（3）参加院内VTE治疗的会诊、讨论。四、VTE防治管理小组工作职责制定医院 VTE 防治管理工作开展的规划和相关制度，协调医院VTE 防治管理方案实

4、施过程中遇到的问题。对医院 VTE 防治管理方案的实施过程进行监督，定期召开管理委员会会议，对相关工作开展情况进行汇总，并提出持续改进措施。根据最新修订的指南、专家共识、政策法规，结合医院现状， 定期修订与更新管理制度与工作流程。明确各有关部门在防治工作中的责任，建立和完善多学科参与的高危急性病例诊治绿色通道。对疑难病例进行会诊和救治，对各级人员开展 VTE 相关培训和 教育。五、工作要求和措施（一）完善医院 VTE 防控管理体系建设，全面实施 VTE 防治 在院领导带领下，医务部、护理部、信息科及相关临床、医技科 室等多部门共同参与，建立院内 VTE 防治管理体系，组建院内多学科 VTE 综

5、合防治管理团队，实现多层面、多学科共同协作，有效开展医 院内 VTE 预防，减少 VTE 发生，降低医疗风险，提高医疗质量。（二）制订和完善管理制度及工作流程，规范VTE临床管理制订 VTE 防治工作手册，内容包括患者 VTE 风险评估、出血风险 评估、预防实施、质量监控等。各部门切实履行职责确保各项防控措 施执行到位，取得全覆盖、高效率、高水平的VTE防控成效。（三）实施规范化、标准化的 VTE 防治完善医院内VTE的评估和预防。VTE风险评估是动态过程覆盖 患者入院、转科、病情变化、出院全过程。所有患者入院时均需进行 VTE 风险评估，对所有需要进行 VTE 预防的住院患者均进行出血风险

6、和其他可能影响预防的因素评估。在充分评估 VTE 风险和出血风险的 基础上，选择个性化预防措施，并根据动态评估结果调整预防策略。规范医院内VTE的诊断和治疗。严格按照深静脉血栓形成（DVT） 和肺血栓栓塞症（PE）的诊疗流程对医院内VTE进行临床识别和处理。（四）完善院内 VTE 防治的质量控制将 VTE 防治纳入医疗质量控制体系，制订 VTE 防治质量控制指标 和考核标准，依托信息数据平台支撑，从预防、诊断治疗、转归等各 环节对 VTE 防控效果进行全面监测、分析和反馈，落实整改，动态完善，实现VTE防治持续改进。（五）加强VTE防治培训有计划、有步骤、有层次进行 VTE 防治培训和教育。定

7、期组织医 院各级医务人员参加专题培训，逐步增强全员对 VTE 的认知、防范意 识和管理能力。VTE高风险科室应对患者进行VTE防治相关知识的科 普教育，加强与患者沟通，促进VTE预防措施的实施。时间培训学习内容参加人员第一季度1.组织召开VTE防治小组核心成员会议，明确职 责。学习中国血栓性疾病防治指南、肺血栓 栓塞症诊治与预防指南、加速康复外科临床实 践指南（2021版）等相关规定全体核心成员2问卷调查各科室VTE防治预防、评估、宣教等各 项措施落实情况3.核心成员负责本病区参与VTE领域相关质量改进 工作，对本病区护士进行相关培训、指导和帮助4对各病区VTE防治工作落实情况进行督导，总 结、反馈第二季度1.学习静脉血栓栓塞症（VTE）的诊治和预防、 VTE预防的健康教育、静脉血栓的药物预 防全体核心成员2制定VTE防治工作手册，开展核心成员培训并考 核3对各病区VTE防治工作落实情况进行督导，总 结、反馈第三季度1.制定患者版VTE防治工作小报，宣教相关疾病介 绍及预防措施全体核心成员2.开展VTE疑难病例讨论总结，持续提升VTE防治 水平3对各病区VTE