临床科室绩效考核方案

1、 .富裕县人民医院 2014 年院感考核细则-临床科室考核内容扣分标准一、制度建设及 1、医院感染相关制度健全，制度、措 无制度扣 1 分，一人不知晓扣 1 4 分组织管理；科室 施落到实处。分。院感相关法律法规、文件通3、每月对科室感染预防与控制工作进 无自查记录扣 1 分，自查内容流 6 分行自查，每周自查一次，每月将自查结 于形式扣 1 分，无整改措施及效果向院感科反馈，自查出缺陷，提出整 果评价各扣 1 分，无上级督导检改措施、效果评价并持续改进。4、感控科每月对临床科室按照考核细则进行督导检查及考核，临床科室应对感控科检查内容进行记录，记录在上级督导检查记录本上，如科室接到存在问题反

2、馈单，需根据存在问题制定整改措施及落实效果。5、科室院感监控小组成员、职责知晓; 成员分工不明确扣 0.5 分，一人 4 分每月召开小组会议、会议有记录 不知晓扣 0.5 分。无会议记录扣 16、主任、护士长积极配合感控科工作。 分，内容不全缺一项扣 0.5 分（时不配合感控科工作扣 1 分。8、院感监控小组定期组织全科人员学 无学习计划扣 0.5 分，一次学习 2 分习控制院内感染相关知识，每月培训一 无记录扣 0.5 分，一次无试卷扣次，内容全面、有学习计划，学习有记 0.5 分，一次无考核评价扣 0.5录，有考核试卷，成绩登记本。参加院、 分。参加人数不足扣 0.5，培训内9、科室院内感

3、染病例按时上报，有登科室院内感染病例不及时上报、 3 分记、分析。 “ 医 院 感 染 病 例 24 小 填写不完整扣 2 分。无登记扣 1分，无分析扣 1 分，分析内容不全缺一项扣 0.5 分（感染率、漏报率是否超标，抗生素使用情况，消毒隔离无菌技术方面的问题，患者自身因素，预防与控制措精品 word 文档 .施）。精品 word 文档 .1 分2 分3 分菌物品分区存放。治疗车洁、污物品分层放置，并配有快速手消毒剂。操作时，严格无菌技术，戴口罩、帽子。2、进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时必须戴口罩。2 分3、进行无菌操作衣帽穿戴整齐、戴口罩、无菌手

4、套。符合无菌操作流程。4、无菌物品专柜放置，无菌包干燥、包布外观清洁无破损、六项标识清楚，无过期。3 分3 分2 分3 分6、药物现配现用，抽出的药液、开启的无菌液体注明时间，超过 2 小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒 24 小时内使用，注明开启日期和时间。2 分2 分1、换药室、治疗室每日 清 洁 、消 毒 、 一处不符合要求扣 1 分地 面 湿 式 清 扫 、每周大清洁一次；每季按时做好环境卫生学监测，监测本按时登记，细菌超标有原因分析、整改措施。3 分2、治疗车、查房车配备速干手消毒剂， 一处未做到扣 1 分。严格执行一人一针一管一带一洗手，查房、换药一病人一洗手。3 分3 分2 分3、

5、各种消毒液有配制登记，监测有记录；配制消毒液浓度符合。消毒物品有记录。4、平车、担架、推车、血压计、听诊器每周定期消毒并有登记，遇有污染随时消毒有记录。一项未做扣 0.5 分。精品 word 文档 .5、压舌板、开口器、舌钳一用一灭菌； 一项未做扣 1 分。体温计、呼吸机螺纹管、雾化吸入管、湿化槽、吸引器瓶、氧气湿化瓶、无创面罩一用一清洗、消毒，备用时干燥、清洁容器保存； 使用时有开始使用时间。使用中的湿化液每天更换、并挂更换记录单。3 分6、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。7、晨、晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污渍。2 分2 分8、传染病人严

6、格执行消毒隔离措施并记录，做好职业防护，一览表、床头卡有隔离标记。2 分2 分9、不在病房走廊清点被服。病 人 衣 服 、 违反扣 1 分。床 单 、 被 套 、 枕 套 保 持 整 洁 ， 每周 更 换 1 2 次 ， 枕 芯 、 被 褥 、 床垫 定 期 消 毒 ， 被 血 液 、 体 液 污 染时 及 时 更 换 。 病 人 出 院 后 及 时 终末 消 毒2 分2 分4 分主要部位感染有具体预防控制措施并实施。科室人员知晓重点部位医院感染预防控制相关知识及措施。未开隔离医嘱扣 1 分，未登记扣 4 分医嘱，有登记，并采取隔离措施，并进 1 分，未采取隔离措施扣 2 分，未相关制度、流程

7、及防控措施。菌相关知识、防护措施不知晓扣 1分六、手卫生与标 1、洗手设施符合要求，（洗手宣传图、 一处未做到扣 0.5准预防（10 分） 洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。）2 分精品 word 文档 .2、掌握手卫生知识，洗手指征，按“七 未掌握扣 2 分步洗手法”正确洗手。2 分2 分3、洗手正确性达到90%，依从性达到 未达到扣 2 分90%。手术医生外科手消毒正确性达100%。4、工作人员了解标准预防的内容。掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。5、工作人员掌握预防职业暴露的方法及职业暴露的应急处理。2 分2 分2 分2 分3、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传 一处未做到扣 1 分。染”性字样。2 分2 分2 分2 分4、包装、封口、标识贴、交接、存放、 一项不符