医院核心制度汇编(DOC 51)

1、医疗核心心制度一、 首诊医医师负责责制度1、首诊诊负责是是指第一一位接诊诊医师(首诊医医师)对对所接诊诊病人，特别是是对急、危重病病人的检检查、诊诊断、治治疗、转转科和转转院等工工作负责责到底。 2、首诊医医师除按按要求进进行病史史、身体体检查、化验的的详细记记录外，对诊断断已明确确的病人人应积极极治疗或或收住院院治疗；对诊断断尚未明明确的病病人应边边对症治治疗，边边及时请请上级医医师会诊诊或邀请请有关科科室医师师会诊，诊断明明确后即即转有关关科室治治疗。 3、诊诊断明确确须住院院治疗的的急、危危、重病病人，必必须及时时收入院院，如因因本院条条件所限限，确需需转院者者，按转转院制度度执行。 4

2、、如遇危危重病人人需抢救救时，首首诊医师师首先抢抢救并及及时通知知上级医医师、科科主任(急诊科科主任)主持抢抢救工作作，不得得以任何何理由拖拖延和拒拒绝抢救救。 55、对已已接诊的的病人，需要会会诊及转转诊的，首诊医医师应写写好病历历、检查查后再转转到有关关科室会会诊及治治疗。急急诊病人人特别是是危重病病人首诊诊医生应应亲自或或指定护护士护送送并做好好交接手手续。 6、医医务科对对全院首首诊负责责制度实实施情况况实行全全程监控控，发现现问题及及时通报报和处理理。 77、急诊诊病人由由分诊护护士签署署就诊科科室，首首诊医师师应当做做好病程程记录，完善有有关检查查并给予予积极处处理，若若确属他他科

3、情况况及时请请相关科科室会诊诊，直到到会诊科科室签署署接受意意见后方方可转科科。 88、凡不不认真执执行本制制度而造造成医疗疗差错、医疗纠纠纷或医医疗事故故，给医医院造成成直接经经济损失失者，由由当事人人承担责责任。二、 三级医医师查房房制度（一）主主任、教教授(副副主任、副教授授)查房房制度1、每周周查房112次，应有主主治医师师、总住住院医师师、住院院医师、进修医医师、实实习医师师、护士士长和有有关人员员参加；节假日日必须有有副主任任职称以以上医生生坚持查查房。 2、解解决疑难难病例、审查新新入院 及危重重病人的的诊疗计计划，决决定重大大手术及及特殊检检查、新新的治疗疗方法及及参加全全科会

4、诊诊。 33、抽查查医嘱、病历及及护理质质量，发发现缺陷陷，改正正错误，指导实实践，不不断提高高医疗水水平。 4、利利用典型型、特殊殊病例进进行教学学查房，以提高高教学水水平。 5、听听取医师师、护士士对医疗疗、护理理工作及及管理方方面的意意见，提提出解决决问题的的办法或或建议，以提高高管理水水平。 （二）主治医医师查房房制度 1、每每日查房房一次，应有本本病房总总住院医医师、住住院医师师或进修修医师、实习医医生、责责任护士士参加。 2、对所主主管病人人分组进进行系统统查房，确定诊诊断、治治疗方案案以及手手术方式式和进一一步检查查措施，了解病病情变化化并进行行疗效评评定。 3、对对危重病病人应

5、随随时进行行巡视检检查和重重点查房房，如有有总住院院医师、住院医医师邀请请应随喊喊随到，提出有有效和切切实可行行的处理理措施，必要时时进行晚晚查房。 4、对新入入院病人人必须进进行新病病人讨论论，对诊诊断不明明或治疗疗效果不不好的病病例，进进行重点点检查与与讨论，查明原原因。 5、疑疑难危急急病例或或特殊病病例，应应及时向向科主任任汇报并并安排病病例讨论论。 66、对常常见病、多发病病和其他他典型病病例进行行每周一一次的教教学查房房，结合合实际，系统讲讲解，不不断提高高下级医医师的业业务水平平。 77、系统统检查病病历和各各项医疗疗记录，详细了了解诊疗疗进度和和医嘱执执行情况况，严密密观察治治

6、疗效果果等，及及时发现现问题和和处理问问题。 8、检检查总住住院医师师、住院院医师、进修医医师医嘱嘱，避免免和杜绝绝医疗差差错事故故的发生生，签发发会诊单单、特殊殊检查申申请单、特殊药药品处方方，检查查病历首首页并签签字。 9、决决定病人人的出院院、转科科、转院院等问题题。 110、注注意倾听听医护人人员和病病人对医医疗、护护理、生生活饮食食以及医医院管理理等各方方面的意意见，协协助护士士长搞好好病房管管理。 （三）住院医医师查房房制度 1、对对所管的的病人每每日至少少查房二二次，一一般要求求上、下下午下班班前各巡巡视一次次和晚查查房一次次，危重重病人和和新入院院病人及及手术病病人重点点查房并

7、并增加巡巡视次数数，发现现病情变变化及时时处理。 2、对危急急、疑难难的新入入院病例例和特殊殊病例及及时向上上级医师师汇报。 3、及时修修改实习习医师书书写的病病历和各各种医疗疗记录，审查和和签发实实习医师师处方和和化验检检查单，及时落落实会诊诊意见并并分析各各项检查查结果的的临床意意义。 4、向向实习医医师讲授授诊断要要点、体体检方法法、治疗疗原则、手术步步骤、疗疗效判定定及医疗疗操作要要点。 5、检检查当日日医嘱执执行情况况、病人人饮食及及生活情情况，并并主动征征求病人人对医疗疗、护理理和管理理方面的的意见。 6、做好上上级医师师查房的的各项准准备工作作，介绍绍病情或或报告病病例。 值班与

8、与交接班班制度一、医师师值班与与交接班班 1、各科科在非办办公时间间及节假假日，须须设有值值班医师师。 2、值班班医师在在下班前前15分分钟到科科室，接接受各级级医师交交办的医医疗工作作。交接接班时，应巡视视病室，了解危危重病员员情况，并做好好床前交交接。 3、各科科室医师师在下班班前，将将危重病病员的病病情和处处理事项项记入交交班簿。并做好好交班工工作，值值班医师师对危重重病人应应做好病病程记录录和医疗疗措施记记录，并并扼要记记入值班班日记，4、值班班医师负负责各项项临时性性医疗工工作和病病员临时时情况的的处理，对急诊诊入院病病员及时时检查填填写病历历，给予予必要的的处置。 5、值班班医师遇

9、遇有疑难难问题时时，应请请经治医医师或上上级医师师处置。 6、值班班医师夜夜间必须须在值班班室留宿宿，不得得擅自离离开。护护理人员员邀请应应立即前前往视诊诊。如有有事离开开时，必必须向值值班护士士说明去去向。 7、值班班医师一一般不脱脱离日常常工作，如因抢抢救病员员未得休休息，根根据情况况给予适适当补休休。 8、每日日清晨，值班医医师将病病员情况况重点向向主治医医师或主主任医师师报告，并向经经治医师师交清危危重病员员及尚待待处理的的工作。二、医技技科室人人员值班班与交接接班1、各医医技科室室在非办办公时间间及节假假日，须须设有值值班人员员。2、值班班人员每每日在下下班前十十分钟到到科室，接受需

10、需交办的的医疗工工作。3、各医医技科室室在值班班人员下下班前应应将处理理事项记记入交班班簿，以以便做好好交班工工作，值值班人员员对处理理事项应应做记录录，扼要要记入值值班日记记。4、负责责各项临临时性医医技工作作。 5、值班班人员夜夜向必须须在值班班室留宿宿。不得得擅自离离开。各各临床科科邀请时时应立即即前往。6、遇疑疑难问题题时，应应请本科科室上级级主管医医师处置置。 7、每日日清晨，值班人人员应将将值班情情况重点点向上一一级医师师报告，并交清清尚待处处理的工工作。三、护理理值班、交接班班制度 交接班制制度是保保证临床床医疗护护理工作作昼夜连连续进行行的一项项重要措措施；护护理人员员必须严严

11、肃认真真地贯彻彻执行。 1、值班班人员必必须坚守守工作岗岗位，履履行职责责，保证证各项治治疗护理理准确及及时进行行。2、每班班必须按按时交接接班，接接班者提提前155分钟到到科室，阅读交交班报告告及医嘱嘱本，在在接班者者未到之之前，交交班者不不得离开开岗位。3、值班班者必须须在交接接班前完完成各项项工作：整理好好治疗室室、办公公室，遇遇有特殊殊情况必必须做详详细交待待，与接接班者共共同做好好工作方方可离去去。必须须写好交交班报告告及各项项文字记记录单，处理好好用过物物品，日日班为夜夜班做好好用物准准备，如如消毒敷敷料，试试管、标标本瓶、注射器器械、被被服等，以方便便夜班工工作。4、交接接班中如

12、如发现病病情、治治疗、器器械物品品交待不不清，应应立即查查问。交交班时发发现问题题，由交交班者负负责。接接班后如如因交班班不清，发生差差错事故故或物品品遗失，应由接接班者负负责。 5、交班班报告由由主班护护士书写写，要求求字迹整整齐、清清晰、简简明扼要要、有连连贯性、运用医医学术语语，如进进修护士士或护士士填写交交班本时时，带教教护士或或护士长长要负责责修改并并签名。6、交接接班的方方法和要要求 集体交交班：早早晨集体体交班应应严肃认认真地听听取夜班班交班报报告，要要做到交交接班本本上写清清楚，口口头要讲讲清楚，病人床床头要看看清楚，如交代代不清不不得下班班。中午班班、小夜夜班及大大夜班下下班

13、前均均进行床床头、口口头及书书面交班班。五、交班班内容1、病人人总数、出入院院、转科科、转院院、分娩娩、手术术、死亡亡人数以以及新入入院、重重危病人人、抢救救病人、大手术术前后特特殊检查查处理、病情变变化及思思想情绪绪波动的的病人应应详细交交班。 2、医嘱嘱执行情情况，重重症护理理记录，各科检检查标本本采集及及各种处处置完成成情况，对尚未未完成工工作，都都应该向向接班者者交待请请楚。 3、查看看昏迷、瘫痪及及重危病病人有无无褥疮，基础护护理完成成情况，各种导导管固定定和通畅畅情况（各种引引流、吸吸引瓶等等在交班班前应清清到净并并记录量量）； 4、常备备、贵重重、毒麻麻、限制制药品及及抢救药药品

14、、器器械、仪仪器的效效能，交交接班者者均应签签全名。5、交班班者共同同巡视检检查病房房是否达达到清洁洁、整齐齐、安静静的要求求及各项项制度落落实情况况，做到到认真交交接、交交得清楚楚、接者者明白。四、 疑难病病例讨论论制度凡遇到疑疑难病例例，由科科主任或或主治医医师主持持疑难病病例讨论论，通知知有关人人员参加加，认真真进行讨讨论分析析，争取取尽早明明确诊断断，并提提出治疗疗方案。 1、入院一一周仍未未能确定定诊断或或治疗有有难度的的病人，由科主主任或副副主任以以上职称称的医师师组织疑疑难病例例讨论，提出诊诊疗意见见。 22、对诊诊断有争争议或治治疗确有有难度的的病人可可提交医医务科组组织会诊诊

15、或全院院病例讨讨论，以以确定诊诊疗措施施。3、讨论论前，主主管医师师应积极极准备有有关病历历资料，明确提提出讨论论目的；讨论时时，应详详细做好好讨论记记录，并并于讨论论完成后后，将相相关内容容在病历历中记录录。科主主任（或或主持人人）要及及时审阅阅讨论记记录并签签名。 五 、会诊制制度 凡凡疑难病病例，均均应及时时申请相相关科室室会诊。申请会会诊医师师应做好好必要的的准备，如化验验、X光光片等相关关资料，填好会会诊申请请单。 1、科内会会诊（或或讨论） 对本科科内较疑疑难或对对科研、教学有有意义的的病例，由主治治医师提提出，主主任医师师或科主主任召集集本科有有关医务务人员参参加，进进行会诊诊讨

16、论，进一步步明确诊诊断和统统一诊疗疗意见。会诊时时，由经经治医师师报告病病历并分分析诊疗疗情况，同时准准确、完完整地做做好会诊诊记录。 2、科间会会诊 1） 门诊诊会诊 根据据病情，若需要要他科会会诊或转转专科门门诊者，须经本本科门诊诊年资较较高的医医师审签签，由病病人持诊诊疗卡片片和门诊诊病历，直接前前往被邀邀科室会会诊。会会诊医师师应将会会诊意见见详细记记录在诊诊疗卡或或门诊病病历上，并同时时签署全全名、日日期和时时间；属属本科疾疾病由会会诊医师师处理，不属本本科诊疗疗范围的的病人应应转科被被邀请科科室或再再请其他他有关科科室会诊诊。 22） 病病房会诊诊 院内内科间会会诊申请请必须经经本

17、科主主治医师师以上医医师审批批同意。会诊医医师要求求主治医医师职称称以上医医师担任任，会诊诊医师接接到会诊诊通知单单后应签签收并注注明时间间，普通通会诊于于48小小时内前前往会诊诊。如有有困难不不能解决决，应请请本科上上级医师师协同处处理。 申请会会诊科室室必须提提供简要要病史、体查、必要的的辅助检检查结果果以及初初步诊断断和会诊诊目的及及要求，并将上上述情况况认真填填写在会会诊单上上，并由由主治医医师签字字，送往往会诊科科室。 被邀请请科室会会诊医师师会诊时时，会诊诊病人的的主管经经治医师师应全程程陪同进进行，以以便随时时介绍病病情，听听取会诊诊意见，共同研研究治疗疗方案，同时表表示对会会诊

18、医师师的尊重重。会诊诊医师应应以对病病人完全全负责的的精神和和实事求求是的科科学态度度认真会会诊，并并将检查查结果、诊断及及处理意意见详细细记录于于病历会会诊单上上。如遇遇疑难问问题或病病情复杂杂时，应应立即请请上级医医师协助助会诊，尽快作作出诊疗疗方案并并提出具具体意见见。对待待病人不不得敷衍衍了事，更不允允许推诿诿扯皮、延误治治疗。会会诊签全全名及会会诊日期期、时间间。 33） 急急诊会诊诊 医师师对于本本科难以以处理、急需其其他科室室协助诊诊治的急急、危、重症病病人，由由经治医医师提出出紧急会会诊申请请，并在在申请单单上注明明“急”字。或或者直接接电话通通知和邀邀请。会会诊医师师必须在在

19、10分分钟内到到达申请请科室进进行会诊诊。会诊诊时，申申请医师师必须全全程陪同同，配合合会诊及及抢救工工作。会会诊医师师签署会会诊意见见、签全全名及会会诊日期期、时间间。 44）院内内大会诊诊 疑难难病例需需多个科科室会诊诊时，由由科主任任提出，经医务务科同意意，邀请请有关医医师参加加。一般般应提前前122天将病病情摘要要、会诊诊目的及及邀请会会诊人员员报医务务科。医医务科确确定会诊诊时间，并通知知有关科科室及人人员。会会诊由申申请科室室的科主主任主持持，医务务科派人人参加，必要时时主管医医疗的医医疗副院院长参加加，由主主治医师师报告病病历，经经治医师师作详细细会诊记记录，并并认真执执行会诊诊

20、确定的的诊疗方方案。 3、院院外会诊诊 本院院不能解解决的疑疑难病例例，可邀邀请外院院专家来来院会诊诊。由科科主任提提出申请请，由主主管病人人的主治治医师填填写书面面申请，包括简简要病史史、体查查、必要要的辅助助检查结结果以及及初步诊诊断和会会诊目的的及要求求等情况况，科主主任签字字送医务务科，经经医务科科同意后后报主管管医疗的的医疗副副院长批批准。经经医务科科与有关关医院联联系，确确定会诊诊时间，并负责责安排接接待事宜宜。会诊诊由科主主任、医医务科主主任或医医疗副院院长主持持。主治治医师报报告病情情，经治治医师作作详细会会诊记录录。 需转外外院会诊诊者，经经本科室室主任审审签，医医务办批批准

21、，持持介绍信信前往会会诊。外外出会诊诊要带全全有关医医疗资料料，并写写明会诊诊目的及及要求。院外会会诊亦可可采取电电话会诊诊或书面面会诊的的形式，其程序序同前。 4、外出会会诊外院指定定邀请我我院医师师会诊，必须提提供单位位(医务务科)介介绍信，经我院院医务科科同意，办理外外出会诊诊手续后后方可外外出会诊诊，否则则由此发发生的医医疗纠纷纷或交通通事故，由外出出应诊医医师本人人承担一一切责任任。 外外院邀请请本院会会诊时，同样必必须提供供单位(医务科科)介绍绍信，经经我院医医务科同同意，医医务科根根据申请请会诊医医院的要要求，将将选派学学有专长长、临床床经验丰丰富的专专家前往往会诊，专家会会诊时

22、要要耐心听听取病情情汇报，认真细细致地检检查病人人，科学学地、实实事求是是地提出出诊疗意意见，圆圆满完成成会诊任任务并报报医务科科。如遇遇疑难问问题或病病情复杂杂时，应应立即报报告医务务科并进进一步选选派专家家协助会会诊，以以便尽快快作出诊诊疗方案案并提出出具体意意见。 5、会会诊时应应注意的的问题。 1）申请会会诊科室室应严格格掌握会会诊指征征，必须须由主治治医师以以上医师师审核同同意。 2）非急诊诊病例不不准以急急诊方式式申请会会诊。3）切实实提高会会诊质量量，做好好会诊前前的各项项准备工工作。经经治医师师要详细细介绍病病历，会会诊人员员要仔细细检查，认真讨讨论，充充分发扬扬学术民民主。主

23、主持人要要综合分分析会诊诊意见，进行小小结，提提出具体体诊疗方方案。 4） 任何何科室或或个人不不得以任任何理由由或借口口拒绝按按正常途途径邀请请的各种种会诊要要求。5）申请请会诊的的医师要要把会诊诊意见落落实情况况详细记记录在病病程记录录中。6）住院院医师及及进修医医师不能能单独参参加会诊诊。7）值班班住院医医师遇有有需急会会诊病人人，首先先应请本本科室上上级医师师，而后后由上级级医师提提出是否否请他科科会诊。8）属于于一般需需要专科科检查和和处理者者，由主主管医师师填写专专科诊治治申请单单到门诊诊找有关关科室进进行诊治治，不属属会诊范范畴。 附1： 关于医医务人员员外出会会诊(含含手术及及

24、麻醉)的有关关规定 根据据医疗疗机构管管理条例例、中华人人民共和和国执业业医师法法、医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定等相相关医疗疗法律、法规等等文件，为完善善我院外外出会诊诊制度，规范我我院医务务人员外外出会诊诊行为，促进医医学交流流与发展展，提高高医疗水水平，保保证医疗疗质量与与医疗安安全，特特制定本本规定。1、我院院医师外外出会诊诊(含手手术及麻麻醉)一一律严格格按照医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定执行行。 2、我我院医师师未经医医务科同同意，不不得擅自自外出会会诊。 3、凡凡我院医医务人员员外出会会诊，必必须先由由邀请会会诊的医医疗机构构向我院院医务科科发书面面会诊邀邀请函。内容应应包括

25、拟拟会诊患患者的病病情摘要要、拟邀邀请会诊诊医师或或拟邀请请会诊医医师专业业及技术术职务任任职资格格、会诊诊目的、理由、时间及及费用等等情况，并加盖盖邀请会会诊医疗疗机构公公章。电电话或电电子邮件件等方式式提出会会诊邀请请者，应应及时补补办书面面手续。医师经经医务科科批准、登记备备案、填填写外出出会诊登登记表后后，方可可外出会会医师或或拟邀请请会诊。 4、外外出会诊诊(含手手术及麻麻醉)均均按海海南省医医疗服务务价格标准收收取费用用。会诊诊费标准准如下：职称市内会诊诊市外会诊诊急诊加收收主任医师师150元元300元元60元副主任医医师100元元200元元40元主治医师师60元120元元24元会

26、诊费用用统一交交财务科科，由财财务科按按70归所在在科室和和个人。休息时时间或节节假日会会诊医师师个人酬酬劳按国国家规定定，从770中中提取适适当的劳劳务报酬酬。旅差差费由邀邀请会诊诊的医疗疗机构或或患者承承担。如如由出诊诊医院派派车，须须收取车车油费。5、外出出会诊医医师应当当在返回回医院后后2日内内，将外外出会诊诊的有关关情况报报告所在在科室负负责人及及医务科科。医务务科对外外出会诊诊医师建建立管理理档案，并将此此与年终终考核相相结合。6、外出出会诊医医师不得得随便动动用本院院或科室室的仪器器、设备备、药品品及消耗耗品，如如特殊情情况需要要使用时时，须经经医务科科同意，并向科科室办理理借用

27、手手续，同同时收取取一定的的费用。药品及及消耗品品按照医医院的收收费标准准收费，医疗器器械归还还时，如如发现损损坏，必必须按价价赔偿。7、未经经医务科科批准而而私自外外出会诊诊者，院院方将追追究其超超范围非非法行医医的责任任，并按按旷工论论处，扣扣罚当月月奖金及及相应的的处理。私自外外出会诊诊如发生生任何意意外事件件，由当当事人自自行承担担后果，医院概概不负责责。8、医师师外出会会诊时，不得违违反规定定接受邀邀请会诊诊医疗机机构的报报酬，不不得收受受患者及及家属的的钱物，不得牟牟取其他他不正当当的利益益。一经经发现，按情节节轻重对对当事人人给予行行政处分分或取消消当事人人外出会会诊资格格。附2

28、：远远程会诊诊规定1、各科遇遇疑难病病例需要要远程医医疗会诊诊时，由由经管医医师填写写远程医医疗会诊诊申请单单，简要要介绍病病人情况况，提出出会诊目目的，经经主治医医师及科科主任签签字，并并请病人人或家属属填写请请求远程程医疗会会诊同意意书，送送至医务务科审批批备案后后，由申申请会诊诊医生或或患者家家属到财财务科按按标准付付会诊费费，并由由请求会会诊医生生将交费费发票交交医务科科，由医医务科登登记备案案后安排排会诊各各项事宜宜。2、对要求求远程会会诊的病病例必须须准备如如下资料料：病历历摘要（按标准准申请单单打印），各项项检验检检查及影影像报告告单（可可以是复复印件），各种种影像片片、病理理片

29、。3、确定会会诊时间间后，由由远程会会诊网管管通知请请求会诊诊科室的的经管医医师及科科主任，按指定定会诊的的时间携携带必要要的检查查资料，提前330分钟钟到达远远程会诊诊室，做做好会诊诊准备。4、会会诊时先先由经治治医师汇汇报病史史，回答答专家提提问，可可结合临临床进行行咨询讨讨论。5、经经治医师师参考专专家的会会诊意见见，结合合本院实实际情况况和患者者病情发发展，实实施具体体的诊治治。按病病案要求求记录整整理会诊诊资料并并归入病病案中保保存。 危重病病人抢救救及报告告制度1、危重重病人的的抢救工工作应由由总住院院医师或或主治医医师和护护士长组组织，重重大抢救救应由科科主任或或院领导导组织，所

30、有参参加抢救救人员要要听从指指挥，严严肃认真真，分工工协作。 2、抢救工工作中遇遇有诊断断、治疗疗、技术术操作等等方面的的困难时时，应及及时请示示上级医医师或医医院领导导，迅速速予以解解决。一一切抢救救工作必必须做好好记录，要求准准确、清清晰、完完整，并并准确记记录执行行时间。 3、医护人人员要密密切合作作，口头头医嘱护护士复述述一遍，确认无无误后方方可执行行。 44、各种种急救药药物的安安瓿、输输液输血血空瓶等等要集中中放置，以便查查对。 5、抢抢救物品品使用后后及时归归还原处处，及时时清理补补充，并并保持整整齐清洁洁。 66、新入入院或病病情突变变的危重重病人，应及时时电话通通知医务务科或

31、总总值班，并填写写病危通通知单一一式三份份，分别别交病人人家属和和医务科科，另外外一份贴贴在病历历上。 7、危危重病人人抢救结结果，应应电话报报告医务务科和科科主任。手术分级级、授权权管理制制度为更好执执行三甲甲评审要要求的手手术分级级管理制制度及授授权制度度，经各各相关科科室主任任充分讨讨论，同同时参照照卫生部部、省卫卫生厅、省内外外兄弟医医院的执执行情况况，现经经附院院院长办公公会议决决定，将将海医附附院手术术分级管管理及授授权制度度规定如如下：一、基本本要求建立手术术分级管管理制度度，制订订各个专专业的手手术级别别和手术术医师级级别目录录，规范范手术审审核和实实施办法法，并且且根据医医学

32、科学学的进步步和医院院的发展展状况进进行动态态调整。二、手术术分级根据风险险性和难难易程度度不同，手术分分为四级级： 一级手术术是指风风险较低低、过程程简单、技术难难度低的的普通手手术。二级手术术是指有有一定风风险、过过程复杂杂程度一一般、有有一定技技术难度度的手术术。三级手术术是指风风险较高高、过程程较复杂杂、难度度较大的的手术。四级手术术是指风风险高、过程复复杂、难难度大的的重大手手术。注备：择择期手术术患者，若需要要全身麻麻醉（含含基础麻麻醉）或或需要输输血的手手术，其其手术级级别提升升一级。三、手术术医师分分级所有手术术医师均均应依法法取得执执业医师师资格，并且根根据其取取得的卫卫生技

33、术术资格及及其相应应的受聘聘职务，确定手手术医师师的分级级。(一) 住院医医师1. 低低年资住住院医师师：从事事住院医医师工作作3年以以内，或或硕士研研究生毕毕业从事事住院医医师工作作2年以以内者。2. 高高年资住住院医师师：从事事住院医医师工作作3年以以上，或或硕士研研究生毕毕业从事事住院医医师工作作2年以以上者。(二) 主治医医师1. 低低年资主主治医师师：担任任主治医医师3年年以内，或临床床博士研研究生毕毕业2年年以内者者。2. 高高年资主主治医师师：担任任主治医医师3年年以上，或临床床博士研研究生毕毕业2年年以上者者。(三) 副主任任医师：1. 低低年资副副主任医医师：担担任副主主任医

34、师师3年以以内，或或博士后后从事临临床工作作2年以以上者。2. 高高年资副副主任医医师：担担任副主主任医师师3年以以上者。(四) 主任医医师：担担任主任任医师技技术职务务者。四、各级级医师手手术范围围(一) 低年资资住院医医师：在在上级医医师指导导下，逐逐步开展展并熟练练掌握一一级手术术。(二) 高年资资住院医医师：在在熟练掌掌握一级级手术的的基础上上，在上上级医师师指导下下逐步开开展二级级手术。(三) 低年资资主治医医师：熟熟练掌握握二级手手术，并并在上级级医师指指导下，逐步开开展三级级手术。(四) 高年资资主治医医师：掌掌握三级级手术，有条件件者可在在上级医医师指导导下，适适当开展展部分四

35、四级手术术。(五) 低年资资副主任任医师：熟练掌掌握三级级手术，在上级级医师指指导下，逐步开开展四级级手术。(六) 高年资资副主任任医师：在主任任医师指指导下，开展四四级手术术，亦可可根据实实际情况况单独完完成部分分四级手手术、新新开展的的手术和和科研项项目手术术。(七) 主任医医师：熟熟练完成成四级手手术，特特别是完完成新开开展的手手术或引引进的新新手术，或重大大探索性性科研项项目手术术。五、医院院手术范范围三级医院院：可完完成各级级手术，但应侧侧重三级级、四级级手术。六、管理理要求(一) 手术审审批权限限手术审批批权限是是指对各各级手术术的审批批权限，是控制制手术质质量的关关键，应应严格掌

36、掌握。1、正常常手术（1） 四级手手术：由由科主任任审批，高年资资副主任任医师及及以上人人员签发发手术通通知单，报医务务处(科科)备案案。特殊殊病例手手术须填填写手手术审批批单，科主任任根据科科内讨论论情况，签署意意见后报报医务处处(科)，由业业务副院院长审批批。（2）三三级手术术：由科科主任审审批，副副主任医医师及以以上人员员签发手手术通知知单，报报医务处处(科)备案。（3）二二级手术术：由科科主任审审批，高高年资主主治医师师及以上上人员签签发手术术通知单单。（4）一一级手术术由主治治医师审审批，并并签发手手术通知知单。开展创新新性四级级手术以以及探索索性(科科研性) 的手手术项目目，需经经

37、卫生厅厅指定的的学术团团体论证证，并经经医学伦伦理委员员会批准准后方能能实施。对重大大涉及生生命安全全和社会会环境的的项目还还需按规规定上报报国家有有关部门门批复。2、特殊殊手术凡属下列列之一的的可视作作特殊手手术： 被手手术者系系外宾、华侨、港、澳澳、台同同胞。 被手手术者系系特殊保保健对象象如高级级干部、著名专专家学者者、知名名人士及及民主党党派负责责人。 各种种导致毁毁容或致致残的手手术。 有重重大医疗疗事故争争议的手手术。 同一一病人手手术后224小时时内需再再次手术术的。 邀请请外院医医师来院院参加手手术者。 大器器官移植植。以上手术术，须科科内讨论论、科主主任签字字报医务务处(科科

38、)审核核，由业业务院长长或院长长审批，由副主主任医师师以上人人员签发发手术通通知单。执业医医师异单单位、异异地行医医手术，需按中华人人民共和和国执业业医师法法和卫卫生部医师外外出会诊诊管理暂暂行规定定的要要求办理理相关审审批手续续。外藉藉医师的的执业手手续按国国家有关关规定审审批。此外，在在急诊或或紧急情情况下，为抢救救病员生生命，经经治医师师应当机机立断，争分夺夺秒积极极抢救，并及时时向上级级医师和和总值班班汇报，不得延延误抢救救时机。(二) 手术权权限范围围管理1、实施施手术操操作权限限化管理理，是确确保手术术安全的的有效措措施，确确保手术术安全是是手术分分级管理理的最终终目的。建立按按细

39、化种种类取得得手术权权限的申申报制度度，熟练练掌握一一种，授授予一种种手术权权限，实实施动态态化管理理，要求求相关科科室的各各级人员员掌握手手术分类类标准，对照手手术分类类标准申申报手术术权限并并操作，申请人人完成低低一级别别手术种种类情况况须经海海医附院院手术操操作权限限化管理理专家组组考核合合格后方方可申请请开展高高一级别别的手术术种类。2、申请请人完成成规定手手术例数数后（具具体例数数由科主主任结合合申请人人及本专专业实际际情况决决定），科主任任根据其其实际操操作能力力等条件件，决定定是否上上升助手手级别。申请术术者时要要填写手术权权限申报报表，注明完完成手术术病历号号，撰写写手术体体会

40、，内内容包括括对手术术适应证证、手术术步骤的的认识等等，填写写手术术权限申申报表后交科科主任，科主任任根据其其实际操操作能力力等条件件，同意意后则签签署意见见上报医医务科，医务科科根据其其资质、手术权权限申报报材料等等申报条条件予以以审核，对符合合要求者者报海医医附院手手术操作作权限化化管理专专家组，海医附附院手术术操作权权限化管管理专家家组每年年召开一一次会议议，特殊殊情况下下（如发发生手术术相关医医疗事故故或医源源性非计计划手术术超例数数等）可可以随时时召开，根据手手术权限限审批条条件，结结合申请请人围手手术期水水平、手手术操作作能力等等进行综综合评定定，并签签署审批批意见。3、第一一级手

41、术术、第二二级手术术类手术术从二助助、一助助依次分分别完成成该种手手术不少少于五例例后方可可上升一一个级别别；第三三级手术术、第四四级手术术类手术术依次从从三助、二助、一助做做起，各各级别完完成手术术例数至至少五例例后方可可上升一一个级别别（具体体例数由由科主任任结合申申请人及及本专业业实际情情况决定定）。科科主任将将手术完完成情况况登记于于手术术分级授授权情况况表中中，并签签署意见见。4、申请请担任某某种手术术术者时时，需填填报手手术权限限申报表表。5、完成成第一级级手术类类别某种种手术助助手例数数后，科科主任根根据其实实际操作作能力等等条件，决定是是否授予予第一级级手术类类别手术术术者，申

42、请术术者时要要填写手术权权限申报报表，前3次次担任该该种手术术术者时时需有上上级医师师指导。6、第一一级手术术类手术术术者完完成至少少10例例（具体体例数由由科主任任结合申申请人及及本专业业实际情情况决定定），并并完成第第二级手手术类某某种手术术助手例例数可申申请担任任第二级级手术类类该种手手术术者者，申请请术者时时要填写写手术术权限申申报表，前33次担任任该种手手术术者者时需有有上级医医师指导导。7、第二二级手术术类手术术术者完完成至少少20例例（具体体例数由由科主任任结合申申请人及及本专业业实际情情况决定定），并并完成第第三级手手术类某某种手术术助手例例数可申申请担任任第三级级手术类类该种

43、手手术术者者，申请请术者时时要填写写手术术权限申申报表，前33次担任任该种手手术术者者时需有有上级医医师指导导。8、第三三级手术术类手术术术者完完成至少少30例例（具体体例数由由科主任任结合申申请人及及本专业业实际情情况决定定），并并完成第第四级手手术类某某种手术术助手例例数可申申请担任任第四级级手术类类该种手手术术者者，申请请术者时时要填写写手术术权限申申报表，前33次担任任该种手手术术者者时需有有上级医医师指导导。9、高一一级别手手术类手手术术者者可以担担任低一一级别手手术类手手术术者者。10、海海医附院院手术操操作权限限化管理理专家组组可以根根据申请请人及专专业实际际情况决决定调高高或者

44、降降低与手手术医师师资质不不相一致致的手术术级别。11、医医院和医医师要严严格按照照自己的的手术范范围实施施手术。对连续续两个年年度发生生一起及及以上与与手术相相关的医医疗事故故或一个个年度发发生两起起及以上上医源性性“非计划划再次手手术”者，海医医附院手手术操作作权限化化管理专专家组降降低其手手术级别别，直至至取消手手术资格格，并报报主管卫卫生行政政部门备备案；重重新恢复复手术级级别，经经须海医医附院手手术操作作权限化化管理专专家组和和主管卫卫生行政政部门考考核后裁裁定。12、超超范围(医院、医师)手术的的审批程程序：由由科室提提出申请请，经海海医附院院手术操操作权限限化管理理专家组组讨论同

45、同意后，报主管管卫生行行政部门门批准。申请批批准时需需提供以以下材料料：医疗疗机构执执业许可可证原原件和复复印件；医院相相关科室室、医护护人员学学历、职职称、技技术开展展情况，设备、基础设设施条件件及日常常技术质质量考核核情况；近二年年本科室室重大医医疗过失失行为、医疗事事故争议议、医疗疗事故发发生情况况统计；开展新新手术的的可行性性论证报报告；人员进进修学习习情况；是否有有上级指指导医师师；其他需需要提供供的资料料。若遇紧急急特殊情情况，医医院或医医师超范范围开展展与职、级不相相称的手手术，须须邀请上上级医院院、医师师会诊并并电话报报请主管管卫生行行政部门门批准后后进行，术毕一一周内补补办书

46、面面手续。13、未未按本规规范执行行的，一一经查实实，将追追究术者者及科室室负责人人的责任任，对由由此而造造成医疗疗事故的的，依据据有关规规定追究究相应的的责任。14、解解释权归归属海医医附院手手术操作作权限化化管理专专家组。八、 术前病病例讨论论制度对患者病病情较重重或手术术难度较较大、疑疑难或新新开展的的手术，必须严严格进行行术前病病例讨论论。由科科主任或或主治医医师主持持，手术术医师、麻醉医医师、护护士及有有关人员员参加。订出手手术方案案、术后后观察事事项以及及护理要要求等。讨论情情况详细细记入病病历。凡凡属下列列之一的的可视为为特殊手手术：也也要求进进行相应应术前病病例讨论论。1、被手

47、手术者系系外宾、华侨、港、澳澳、台同同胞的。2、被手手术者系系特殊保保健对象象如高级级干部、著名专专家、学学者、知知名人士士及民主主党派负负责人。3、各种种原因导导致毁容容或致残残的。4、可能能引起司司法纠纷纷的。5、同一一病人224小时时内需再再次手术术的。6、高风风险手术术。7、应邀邀到外院院会诊参参加手术术者或邀邀请外院院医师来来院参加加手术者者。异地地行医必必须按执执业医师师法有关关规定执执行。8、器官官切除及及大器官官移植。九、 死亡病病例讨论论制度凡死亡病病例，一一般应在在病人死死亡后一一周内组组织病例例讨论，特殊病病例应及及时组织织讨论。已进行行尸检病病人的病病例讨论论，待尸尸检

48、病理理报告后后进行，但一般般不超过过二周。死亡病病例讨论论由科主主任或副副主任以以上医师师主持，医护和和有关人人员参加加，必要要时，医医务办派派人参加加。死亡亡病例讨讨论必须须设专门门记录本本记录，并摘要要记入病病历。科科主任或或主持人人对记录录内容要要及时审审阅并签签名。死死亡病例例讨论必必须明确确以下问问题： 11、 死死亡原因因。 2、诊断是是否正确确。 3、 治疗疗护理是是否恰当当及时。 4、 从中汲汲取哪些些经验教教训。 55、 今今后的努努力方向向。十、 查对制制度一）、 临床科科室1、开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病病人姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。

49、22、执行行医嘱时时要进行行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注射、处置前前查；服服药、注注射处置置后查。对床号号、姓名名和服用用药的药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。 3、清清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如不符符合要求求，不得得使用。 4、给药前前，注意意询问有有无过敏敏史；使使用毒、麻、限限剧药时时要经过过反复核核对；静静脉给药药要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂缝；给多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。 5、输血前前，需经经两人查查对，无无误后，方可输输入；输输血时须须注意观观察，保保证安全全。 二二）、手手术室 1、认认真执行行卫生

50、部部有关手手术安全全核查制制度，由由手术医医师、麻麻醉医师师和巡回回护士三三方，在在麻醉实实施前、手术开开始前和和病人离离室前，共同对对病人身身份、手手术部位位、手术术方式、麻醉及及手术风风险、手手术使用用物品清清点等内内容进行行核对的的记录，输血的的病人还还应对血血型、用用血量进进行核对对。应有有手术医医师、麻麻醉医师师和巡回回护士三三方核对对、确认认并签字字。2、接病病人时，要查对对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名名称、术术前用药药。 33、手术术前，必必须查对对姓名、诊断、手术部部位、麻麻醉方法法及麻醉醉用药。 4、凡进行行体腔或或深部组组织手术术，要在在术前与与缝合前前清点所所有敷

51、料料和器械械数。 三）、药房 1、配配方时，查对处处方的内内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。 2、发药时时，查对对药名、规格、剂量、用法与与处方内内容是否否相符；查对标标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是否超超过有效效期；查查对姓名名、年龄龄，并交交代用法法及注意意事项。 四）、输血血科 11、血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。 2、发血时时，要与与取血人人共同查查对科别别、病房房、床号号、姓名名、血型型、交叉叉配合试试验结果果、血瓶瓶号、采采血日期期、血液液质量。 五）、检验验科 11、采取取标本时时，查对对

52、科别、床号、姓名、检验目目的。 2、收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、联号号、标本本数和质质量。 3、检检验时，查对试试剂、项项目，化化验单与与标本是是否相符符。 44、检验验后，查查对目的的、结果果。 55、发报报告时，查对科科别、病病房。 六）、病理科科 1、收集标标本时，查对单单位、姓姓名、性性别、编编号、标标本、固固定液。 2、制度片片时，查查对编号号、标本本种类、切片数数量。 3、诊诊断时，查对编编号、标标本种类类、临床床诊断、病理诊诊断。 4、发发报告时时，查对对单位。 七）、放射射科 11、检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。 22

53、、治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。 33、发报报告时，查对科科别、病病房。八）、理理疗科及及针灸科科1、各科科治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2低频频治疗时时，查对对极性、电流量量、次数数。3、高频治治疗时，检查体体表、体体内有无无金属异异常。44、针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检查针针数和有有无断针针。 九）、供应应室 11、准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。 2、发发器械包包时，查查对名称称、消毒毒日期。 3、收器械械包时，查对数数量、质质量、清清洁处理理情况。 十

54、）、特殊殊检查室室（心电电图、脑脑电图、超声波波、基础础代谢等等） 11、检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。 2、诊断时时，查对对姓名、编号、临床诊诊断、检检查结果果。 3、发发报告时时查对科科别、病病房。其他科室室根据上上述要求求，制定定本科工工作的查查对制度度。十一、 医医疗技术术准入及及临床应应用管理理制度一、本制制度所称称医疗技技术，是是指医疗疗机构及及其医务务人员以以诊断和和治疗疾疾病为目目的，对对疾病作作出判断断和消除除疾病、缓解病病情、减减轻痛苦苦、改善善功能、延长生生命、帮帮助患者者恢复健健康而采采取的诊诊断、治治疗措施施。二、医疗疗技术分分类医疗技术

55、术分为三三类：第一类医医疗技术术是指安安全性、有效性性确切，医疗机机构通过过常规管管理在临临床应用用中能确确保其安安全性、有效性性的技术术。第二类医医疗技术术是指安安全性、有效性性确切，涉及一一定伦理理问题或或者风险险较高，卫生行行政部门门应当加加以控制制管理的的医疗技技术。第三类医医疗技术术是指涉涉及重大大伦理问问题、高高风险、安全性性及有效效性尚需需经规范范的临床床试验研研究进一一步验证证、需要要使用稀稀缺资源源等需要要特殊管管理的医医疗技术术。三、申报报程序（一）第第二、三三类医疗疗技术第三类医医疗技术术临床应应用需由由我院医医疗质量量与安全全管理委委员会审审核后报报送卫生生部指定定的技

56、术术审核机机构进行行审核；第二类类医疗技技术临床床应用需需由我院院医疗质质量与安安全管理理委员会会审核后后报省卫卫生厅委委托的海海南医院院评鉴暨暨医疗质质量监管管中心进进行审核核，具体体申报程程序如下下：1、科室室提出申申请，详详细填写写医疗疗技术临临床应用用能力技技术审核核申请书书，并并提交附附加材料料：（1）医疗机机构执业业许可证证副本本复印件件；（2）开开展该项项目的科科室医护护人员执执业证书书（医医师执业业证书、护护士执业业证书）、职称证证书、符合要要求的培培训证书书等复印印件；（3）与与本项目目相关的的医疗器器械或药药品的相相关证明明：如中华人人民共和和国医疗疗器械注注册证、医医疗器

57、械械注册证证产品注注册登记记表、中华华人民共共和国医医疗器械械经营企企业许可可证等等复印件件；（4）申申请医疗疗机构的的医学伦伦理委员员会审查查报告复复印件；（5）申申请医疗疗机构的的医学伦伦理委员员会成员员名单（包括姓姓名、工工作单位位、专业业、职务务、职称称等情况况）；（6）申申请技术术项目相相关的管管理制度度和质量量保障措措施、诊诊疗护理理规范、感染管管理规范范、消毒毒技术规规范、保保障患者者安全的的措施和和风险处处置预案案及诊疗疗相关的的应急预预案；（7）与与申请技技术项目目相关的的知情情同意书书；（8）与与申请技技术项目目相关的的临床试试验研究究报告。2、医务务科对申申报材料料进行初

58、初审，申申报科室室根据医医务科要要求补充充有关材材料。3、申请请材料完完备后，由医务务科呈报报医院伦伦理委员员会和医医疗质量量与安全全管理委委员会审审核，必必要时邀邀请申报报科室进进行答辩辩，伦理理委员会会出具审审查报告告书，医医疗质量量与安全全管理委委员会提提出审核核意见。4、医院院审核同同意通过过后，医医务科按按照相关关要求，备齐材材料，上上报相应应的第三三方医疗疗技术审审核机构构。5、医务务科负责责将卫生生部或省省卫生厅厅指定的的技术审审核机构构最终的的审核结结果反馈馈给科室室，并做做好相关关存档。6、医务务科负责责在第三三方医疗疗技术审审核机构构审定后后30日日内到核核发医医疗机构构执

59、业许许可证的卫生生行政部部门办理理诊疗科科目项下下的医疗疗技术登登记。经经登记后后方可在在临床应应用相应应的医疗疗技术。（二）第第一类医医疗技术术原有的第第一类医医疗技术术由各科科室上报报医务科科备案。新开展的的第一类类医疗技技术临床床应用由由我院医医疗质量量与安全全管理委委员会负负责审核核，具体体申报程程序如下下：1、科室室提出申申请，并并填写第一类类医疗技技术临床床应用准准入申请请表。2、医务务科对申申报材料料进行初初审，申申报科室室根据医医务科要要求补充充有关材材料。3、申请请材料完完备后，医务科科将其呈呈报我院院医疗质质量与安安全管理理委员会会审核，必要时时邀申请请科室进进行答辩辩。4

60、、医务务科负责责将审核核结果反反馈科室室并按相相关规定定报卫生生行政部部门备案案。四、实施施与管理理（一）科科主任为为医疗技技术临床床应用申申报监管管负责人人，须对对本科开开展的医医疗技术术进行监监管，发发现问题题除积极极处理外外，应立立即报告告医务科科及有关关部门，不得迟迟报、瞒瞒报、漏漏报。（二）医医务科为为院内管管理已审审批医疗疗技术的的职能部部门，有有责任为为科室提提供支持持和服务务。医务务科应定定期检查查医疗技技术的实实施情况况，尤其其是新开开展医疗疗技术的的实施情情况，定定期向医医院医疗疗质量与与安全管管理委员员会汇报报。（三）医医院医疗疗质量与与安全管管理委员员会负责责对第一一类