双胎绒毛膜性判定及相关疾病超声诊断医学课件

1、双胎绒毛膜性判定及相关疾病超声诊断医学双胎绒毛膜性判定及相关疾病超声诊断医学双胎绒毛膜性判定及相关疾病的超声诊断 超声科 双胎绒毛膜性判定及相关疾病的超声诊断双胎绒毛膜性判定及相关疾病超声诊断医学 三胞胎兄弟三胞胎兄弟2019/02/11出生於美國明尼蘇達州，是罕見的同卵四胞胎。你看这同卵四姐妹是不是很像？四胞胎之家2019/02/11出生於美國明尼蘇達州，是罕見的同卵四胞胎快乐的五胞胎1 男4女 ，1963年生於美國南達科塔州。4個女孩被認為是同卵的。全是男生的五胞胎，生於2019年，其中兩個是同卵的。快乐的五胞胎1 男4女 ，1963年生於美國南達科塔州。4個六胞胎大聚会 1993年出生在

2、阿根廷的2男4女六胞胎 。 1983年出生在英國的六胞胎，全是女生 。六胞胎大聚会 1993年出生在阿根廷的2男4女六胞七胞胎 4男3女七胞胎， 2019年出生于美國愛荷華州。2019年美国德州一妇女产下6女2男八胞胎。2019年西班牙的一妇女产下八胞胎，其中6个存活(4男2女) 。1946年巴西一妇女产下8男2女十胞胎。八胞胎X 胞胎？七胞胎 4男3女七胞胎， 2019年出生于美國愛荷華州影 响 因 素遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用影 响 因 素遗传影响因素：遗传多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若

3、妇女本身为双卵双胎之一分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。影响因素：遗传多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多影 响 因 素遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用影 响 因 素遗传影响因素：年龄和产次年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3, 40岁者为4.5。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄组仅2.5，而3034岁组上升至11.5产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26。影响因素：年龄和产次年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。影 响 因

4、 素遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用影 响 因 素遗传影响因素：内源性促性腺激素自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果。影响因素：内源性促性腺激素自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激影 响 因 素遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用影 响 因 素遗传影响因素：促排卵药物的应用多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）

5、治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%影响因素：促排卵药物的应用多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症死 亡 率围产儿死亡率，不同国家不等 双胎 2063.2 三胎 164 四胎以上 219 单胎儿死亡率 26孕产妇死亡率是单胎的2倍！死 亡 率围产儿死亡率，不同国家不等风 险与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的胎儿风险风 险与多胎妊娠相关的母体风险表1 与多胎妊娠相关的母体风险早孕症状增加激素水平流产风险增加多胎是单胎的2倍（单胎2）妊娠期轻微不适行走不便，压力问题（静脉曲张），呼吸困难贫血血容量 ，叶酸需求早产发生率43.6%（单胎5.6%）高血压是

6、单胎的510倍表1 与多胎妊娠相关的母体风险早孕症状增加激素水平流产表1 与多胎妊娠相关的母体风险产前出血前置胎盘，胎盘早剥羊水过多12以上 ，多与TTTS有关产前住院几率早产，高血压，FGR，TTTS阴道手术风险助产术（臀位，产钳，内倒转）剖宫产率三胎以上更多见产后出血宫缩乏力产后其他问题产后抑郁（失去胎儿），增加产后负担母亲死亡率合并症 ，是单胎的2倍表1 与多胎妊娠相关的母体风险产前出血前置胎盘，胎盘早风 险与多胎妊娠相关的母体风险与多胎妊娠相关的胎儿风险风 险与多胎妊娠相关的母体风险表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险死产和新生儿死亡随着胎儿数增加而增加双胎中一胎死亡单卵双胎多于双卵双胎3倍

7、，母体DIC 8W早产双胎早产率3050，三胎80FGR发生率2530，围产儿病率先天畸形发生率4.9%，联体双胎，双胎一胎无心畸形，TTTS联体双胎200例单卵双胎中发生1例脐带意外早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险死产和新生儿死亡随着胎儿数增表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险单羊膜腔与双羊膜腔比死亡率，联体双胎，TTTS,先天畸形，一胎胎死宫内，羊水过多羊水过多TTTS，胎儿畸形（消化道，心脏），早产双胎输血综合征发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大的血管间有吻合后 510新生儿窒息是单胎45倍，FGR，脐带脱垂，羊水过多双头交锁好发于单羊膜腔，一臀一头（

8、817：1）脑瘫三胎是单胎的47倍，双胎是单胎的8倍，多与早产有关手术产率尤其第二胎儿（臀，内倒转等）表2 与多胎妊娠相关的胎儿风险单羊膜腔与双羊膜腔比死亡率判断绒毛膜性的意义单胎妊娠结局优于双胎绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素MC围产期死亡率为DC的3-5倍双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断的前提判断绒毛膜性的意义单胎妊娠结局优于双胎判断绒毛膜性的意义MC新生儿平均体重明显低于DC。MC流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率明显高于DC。MC双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于DC。TTTS多发生于MCDA。MC、DC在对妊娠母体的影响相似，在

9、妊娠并发症方面大致相同。判断绒毛膜性的意义MC新生儿平均体重明显低于DC。27双胎妊娠类型双卵双胎dizygotic twins单卵双胎monozygotic twins 构成2/31/3（发生率3.5）来源两个卵子分别受精一个受精卵分裂病因遗传、医源等不明基因不同相同胎盘胎囊两层羊膜绒毛膜、胎盘独立或融合按受精卵复制时间的不同形成4种类型29双胎妊娠类型双卵双胎单卵双胎monozygotic tw28双卵双胎的胎盘及胎膜30双卵双胎的胎盘及胎膜29桑椹期（早期囊胚）1836%受精后第48日（晚期囊胚）66%受精后第913日（羊膜囊形成后）5mm,HC差别5%,AC差别20mm,胎儿紧贴宫壁或

10、胎盘两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈两脐带直径及血管数有差异 两脐带连接的胎盘小叶大小有差异一胎儿有水肿双胎输血综合征（TTTS） 大多B超确诊双胎绒毛膜性判定及相关疾病超声诊断医学双胎输血综合征（TTTS）欧盟标准:确诊为单绒毛膜;妊娠周数小于26周;受血儿羊水过多,小于20周时,羊水最大垂直暗区8 cm;2126周时羊水最大垂直暗区10 cm且有胀大膀胱;供血儿羊水少,羊水最大垂直暗区7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍1114

11、周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标双胎输血综合征（TTTS）早期预测11周孕80%胎儿B超可双胎输血综合征（TTTS）早期预测1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍双胎输血综合征（TTTS）早期预测1517孕周,约30%双胎绒毛膜性判定及相关疾病超声诊断医学双胎输血综合征（TTTS）预 后TTTS严重程度的分级和分娩

12、时孕周是决定围产儿预后的重要因素治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%70%远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高双胎输血综合征（TTTS）预 后TTTS严重程度的分级和预后供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差,但治疗前存在,治疗后消失则预后很差受血儿治疗前后,无论脐动脉舒张末期血流消失均表示预后差。级有A-A吻合者较级无A-A吻合者存活率高多普勒超声监测到A-A吻合是唯一有别于Quintero分级的能预测围产儿存活率的因素水肿预后供血儿治疗前脐动脉舒张末期血流消失并不代表明显的预后差,双胎输血综合征（TTTS）治 疗保守治疗包括严密的产前监测和药物口服药物如消炎痛

13、和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状效果不明显双胎输血综合征（TTTS）治 疗保守治疗包括严密的产前双胎输血综合征（TTTS）治 疗羊水减量在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度 双胎输血综合征（TTTS）治 疗羊水减量双胎输血综合征（TTTS）治 疗胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioan

14、giopagous vessels,FLOC)B超检测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率(3060 W)使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善手术时机一般选择在1626周双胎输血综合征（TTTS）治 疗胎儿镜激光凝固治疗术双胎绒毛膜性判定及相关疾病超声诊断医学双胎输血综合征（TTTS）治 疗进行多中心随机对照实验,报道证实FLOC治疗者分娩孕周和胎儿存活率显著高于反复羊水减量治疗者。FLOC治疗在功能上使一个整体胎盘变成两个独立的亚单位,如果两个亚单位不能满足胎儿生长需要,则可能导致胎儿生长受限,故手术效果评估

15、和术后胎儿状态监护非常重要。FLOC更适宜用于/级的TTTS患者,保守治疗的/级TTTS患者与FLOC治疗TTTS的患者相比,他们的单胎或双胎存活率并没有明显降低。双胎输血综合征（TTTS）治 疗双胎输血综合征（TTTS）治 疗羊膜中隔穿孔2019年saade首先报道用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上 穿1几个小孔水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎2个羊膜腔羊水量相等，压力相等双胎输血综合征（TTTS）治 疗羊膜中隔穿孔 双胎妊娠一胎宫内死亡( single intrauterine fetal demise, sIUFD) 双胎妊娠一胎宫内死亡( single intrauter 一胎

16、胎死宫内 一胎胎死宫内 双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为3. 5% 24. 8%sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎 双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)双胎sIUFD 在双胎双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD) 原 因脐带: 脐带帆状附着, 脐带扭转, 脐带死结, 脐带过细胎盘TTTS胎儿畸形宫内感染母体疾病双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD) 原 因脐带:双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对母体凝血功能的影响从死胎释放促凝血物质会致母体弥漫性血管内凝血的发生双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治疗超过4-5周时，弥漫性血管内凝血的发生率可达33%。期待治疗1 8

17、周,多数超过3周，双胎sIUFD 很少或几乎不影响母体的凝血功能 应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况, 积极促进胎肺成熟, 至胎儿成熟或母儿出现异常情况时, 及时终止妊娠。双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对母体凝血功能的影响从死双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好原因： 促凝血蛋白 血液灌注-低血压&贫血早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%血流动力学的突然改变双绒毛膜双胎妊娠，新生儿的存活率与胎死宫内发生的时间呈反比双胎妊娠一胎宫内

18、死亡(sIUFD)对存活儿的影响双绒毛膜双双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响宫内死亡 脑瘫畸形 早产梗阻性难产双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响宫内死亡 双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响宫内死亡 MC 12% DC 4%病理改变 血流动力学波动：活胎放血，血压降低，受血胎由红细胞增多变为急性贫血，脑缺血，多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）-绒毛间栓塞和凝血功能障碍双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响宫内死亡 双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响神经系统后遗症多囊性脑软化（脑白质缺血性改变）MC 12% DC 4%病理改变血栓性物

19、质血流动力学改变（低灌注，低血压，失血性贫血）早产双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)对存活儿的影响神经系统后双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)预 防警惕高危因素胎儿监测 胎动NST qw彩色多普勒超声 q2w第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机）终止妊娠选择性减胎双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)预 防警惕高危因素双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)处 理期待治疗加强胎儿监护&凝血功能胎儿大脑中动脉血流新生儿颅脑彩超双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)处 理期待治疗双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)终止妊娠的时机孕34周前安胎治疗孕37周终止妊娠（孕37周后发生的一胎死亡立即终止妊娠）-MC孕3

20、2周终止妊娠-DC孕3435周终止妊娠如有其他产科指征须提前终止妊娠胎儿窘迫胎盘早剥双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)终止妊娠的时机孕34周前双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治 疗 原 则个体化的治疗方案判断绒毛膜类型排除存活胎儿畸形存活胎儿监测 q12w NST 多普勒凝血功能的监测 q4w孕34周前安胎治疗促胎儿肺成熟双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治 疗 原 则个体化的治双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治疗原则终止妊娠的方式 非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率死胎尸解胎盘病理儿科评估和长期追踪双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)治疗原则终止妊娠的方式双胎妊

21、娠一胎宫内死亡(sIUFD)小 结分娩孕周和胎盘病理决定预后单绒毛膜双胎预后较差孕早期判断绒毛膜性质非常重要保守治疗是可行的综合评估早产与继发死胎的风险双胎妊娠一胎宫内死亡(sIUFD)小 结分娩孕周和胎盘双胎生长不一致(discordant growth twin）双绒毛膜双胎&单绒毛膜双胎的生长不一致。可以表现为两个适于孕龄胎儿(AGA)的不一致生长，也可以是两个小于孕龄胎儿(SGA)的不一致生长;还可以是AGA与SGA的不一致生长。双胎生长不一致(discordant growth twi双胎生长不一致(discordant growth twin）胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示

22、:(A-B)100/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。产后诊断：新生儿体重之差20%产前诊断-彩超：两胎间腹围相差20mm 双顶径差异6mm,股骨长差异5mm（参考）双胎生长不一致(discordant growth twi原因DCMC染色体不同分裂时在两胚囊间的分裂球分配不等无胎盘间血管吻合（伴发TTTS）*胎盘不等&胎盘种植部位不当胎盘分配不等&胎盘种植部位不当胎盘重量小，绒毛不成熟同前脐带异常（如脐带帆状附着、单脐动脉等）同前胎儿畸形（染色体异常&宫内空间）同前母体疾病及营养同前原因DCMC染色体不同分裂时在两胚囊间的分裂球分配不等无胎盘双胎生长不一致(discordant growt

23、h twin）早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植的位置早孕期发现头臀长度的差异,可作为生长不一致和不良妊娠结局的危险信号CRL差异3mm,发育小的胚胎流产率50%双胎生长不一致(discordant growth twi双胎生长不一致(discordant growth twin）孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息测定胎儿脐动脉血流比值(S/D)间差异15%辅助诊断双胎生长不一致(discordant growth twi双胎生长不一致(discordant growth twin）估计胎儿体重差异在10%15%,要鉴别TTTS&双胎

24、生长不一致。胎儿体重差异程度越大越具有临床意义,尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的。双胎生长不一致(discordant growth twiTTTS&双胎生长不一致TTTS双胎生长不一致羊水一胎羊水过多无性别同性均可绒毛膜性MC均可胎儿心脏&膀胱一胎心脏肥大、膀胱充盈无TTTS&双胎生长不一致TTTS双胎生长不一致羊水一胎羊水过双胎生长不一致(discordant growth twin）超声检测早孕期： 双胎妊娠的卵性和绒毛膜性, CRL的差异 孕卵种植的位置孕中晚期： 胎儿腹围、双顶径、头围、股骨长、羊水量和体重 胎盘位置、回声；胎盘分离情况和大小、 脐带 脐动脉

25、血流S/D 缺乏早孕期的超声时要注意双胎性别异同MC每2周监测1次,DC每月监测1次。双胎生长不一致(discordant growth twi双胎生长不一致(discordant growth twin）实验室监测监测母血生化指标及其与胎盘因素影响的分析注意凝血纤溶系统异常的检查,包括D-Dimer,血脂水平检查必要时监测自身抗体。双胎生长不一致(discordant growth twi双胎生长不一致(discordant growth twin）干涉合理营养找出病因适时终止妊娠存在胎盘功能障碍时可予抗凝治疗不仅要尽量校正2个胎儿间的体重差异,还要避免一胎死亡事件的发生双胎生长不一致(discordant growth twi无心畸胎序列征（Acardiac twins sequence）多种名称双胎反向动脉灌注序列征（Twins reversed arterial perfusion seguence）无头畸形（Acephalus）无头无心畸胎（Acephalus acardius）无心寄生胎畸胎（Holoacardius）其发生率在所有妊娠中约为1/35000，在单卵双胎中约为1%无心畸胎序列征（Acardiac twins sequenc无心畸胎序列征（Acar