2011年出科外科综合课考试答疑成果下崽版bydaxi

1、【中心】：总论的内容作用潜移默化，所以要考一考大家最基本、最原则、以后进了临床没有人教你第二遍但是不知道就会很吃瘪很菜鸟的东西。其思路概括起来就是 5 个字“诊断”，“鉴别”，“治”！仔细看看，认真背背，原则还有一些重要数据。【题型】：选择 50填空 20问答 30（4 题）【进入正题】一、无菌术： Key po :灭菌方法：什么叫灭菌；什么叫用知道）；用什么可以；各种方法的适应症（名词记下来，具体怎么做不灭菌洗手（重点：细节）：时间，从哪里开始洗，洗到哪里.穿手术衣不怎么考皮肤范围（重要）什么手术要到哪里；15cm 的概念；注意事项、原则第三节有一道题选择题第四节：了解，没有考点（一）概念1

2、、灭菌：杀灭或清除媒介上一切微生物的处理。媒介上病源微生物和其他有害的微生物，使其达到2、：杀灭或清除处理。（二）灭菌方法1、高温灭菌法：四个“最”：广泛、普遍、有效、可靠，应用于手术器械和物品压力蒸汽灭菌：耐热、耐湿的器械、器具、物品快速压力蒸汽灭菌：露的器械、器具和物品干热灭菌法：损害器械，已不再使用。耐热，但是不耐湿、不耐蒸汽或气体不能的物品：玻璃、油脂、粉剂2、低温灭菌法（1）环氧乙烷灭菌法：两“最”：多、主要的低温灭菌法应用范围广、不损伤物品、力强、可杀灭各种微生物不耐高热、湿润的物品：电子仪器、金属制品、医疗器械、（2）过氧化氢等离子体低温灭菌法：使用的诊疗用品等不耐高热、湿润、不

3、含有植物的物品：电子仪器、光学仪器等（3）低温蒸汽灭菌法：不耐高温的医疗器械3、电离辐射灭菌法：工业灭菌，所有医疗器械、大规模生产的（三）物品、药物剂1、乙醇：皮肤、环境表面、医疗器械（75%的浓度）2、碘伏：（1）0.2%（2）0.5%不用于金属3、过氧乙酸：灭菌剂碘皮肤液 皮肤表面碘 III 型皮肤液稀释后 口腔粘膜、及创面室内环境（台面、说面、踏凳、地面、4、有效氯液：等），耐腐蚀物品，皮肤医院环境及地面各类物品表面空气法：II III IV1、循环风紫外线空气2、静电吸附式空气器（四）外科洗手：洗手+ 1、洗手：流水冲洗双取洗手液 4-5ml七步洗手法：手掌相对手掌对手背双手十指交叉双

4、手互握揉搓拇指指尖至上臂下 1/3，两侧在同一平面交替上升，不得回搓。重复 2 次，共 5 分钟。保持双手位于胸前并高于肘部，双前臂保持拱手姿态。不主张用刷手刷刷手。（4）取无菌毛巾擦干手和臂2、：先洗手再取手液 8-10ml,按洗手法揉搓双手、前臂至肘部上 6cm，至液干燥。不应下垂，也不可触摸灭菌的物品，否则必须重新洗手。接着穿无菌手术衣和戴无菌手套。（五）皮肤国内普遍使用碘伏（0.2%碘）作为皮肤剂。用 0.2%碘涂擦手术区域 2 遍即可。1、一般以手术切口为中心向四周涂擦；伤口和手术从外周向伤口或处涂擦2、包括切口周围至少 15cm 的区域3、面部及部皮肤采用 0.5%碘 III 型皮

5、肤粘膜碘剂4、皮肤黏膜应先做好清洁处理，再用5、不同手术部位皮肤范围二、围术期管理（重点中的重点）术前准备：比如什么叫急症、限期、择期手术；什么样的要预防性用抗生素；胃肠道准备，胃肠道手术和其他的不一样；特殊（只看心脏和呼吸）术后处理（原则性的东西）：缝线切除，伤口愈合术后并发症的处理：看看就好啦的写法，一定要记下来（一）术前准备1、需要明确的概念（1）急症手术：需在最短的时间内进行必要的准备，然后迅速实施手术。例如：急性阑尾炎合并穿孔、外伤性肠破裂；呼吸道窒息、胸腹腔内大破裂等情况危及生命必须争分夺秒紧急手术！（2）限期手术：手术时间可以选择但有一定限度，不宜过久延迟手术时机应在限定的时间内

6、做好术前准备。例如：各种的根治术、已用碘剂做术前准备的针对甲状腺功能亢进的甲状腺大部切除术等。（3）择期手术：手术时间可以不受期限的限制择日进行，手术前可以有充足的时间，手术应在充分的术前准备后进行。例如：胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术，一般良性肿瘤切除术及疝修补术等。2、需要预防性使用抗生素的：术前应原则，轻柔减损。体质，处理已发现的灶，接触灶等；术中严格遵循无菌技术（1）涉及病灶或接近区域术；胃肠道手术；操作时间长、创面大术（4）开放性、创面已经污染或软组织有广泛损伤、至实施清创的时间间隔时间长或清创所需的时间较长以及难以彻底清创者；（5）癌肿手术；（6）涉及大术；（7）需要植入人工制品术

7、；（8）移植术3、胃肠道准备（1）术前 12 小时开始禁食；（2）术前 4 小时饮水（3）术前无需常规放置胃管；胃肠道手术或对胃肠道干扰较大性腹膜炎、急性胰腺炎等）应放置胃管术或某些特殊疾病（急性弥漫（4）幽门梗阻术前应洗胃并胃肠减压数天（5）一般性手术：术前 1 日肥皂水灌肠；结肠或直肠手术，术前 3 天开始进流食、口服肠道制菌药物，术前 1 日服用泻药，术前 1 晚进行清洁灌肠4、特殊准备：心脏（1）耐受力：大多数手术耐受力仍良好。良好：非发绀型性心脏病、风湿性和高血压心脏病较差：冠状动脉硬化性心脏室传导阻滞很差：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭（除急症抢救均应推迟手术）症：新近心梗、不

8、稳定或进展型心绞痛、心力衰竭失代偿、严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病。Goldman 指数是综合评价心脏病（2）准备注意事项手术风险应用最广泛的方法长期低盐饮食和使用利尿药物、已有水和电解质失调的、术前需纠正贫血携氧能力较差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血以矫正有心律失常者，根据情况区别对待：偶发室性期外收缩不需特别处理；心房颤动或心室率增快达 100/min 者，静脉注射毛花苷丙或口服老年冠心病心动过缓低于 50/min，术前用阿托品必要时放置临时起搏器急性心梗发病 6 个月内不做择期手术；6 月以上无心绞痛发作者可在良好监护条件下手术有心绞痛发作者，常 3 月内不实施手术

9、心力衰竭，最好在心衰控制 3-4w 后再实施手术5、特殊准备：肺部（1）术后并发症易感：吸烟、咳嗽、肥胖、60 岁以上、胸部或上腹部大手术史、慢阻肺、支扩、麻醉时间超过 3h术前检查：血气分析、肺功能、胸 X 片、心电图准备停止吸烟 2 周，练习深呼吸和咳嗽、氨茶碱等支气管扩张剂和异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对慢阻肺功能良好地塞，经常哮喘发作痰液稠厚蒸汽吸入或口服药物，使痰稀释易于咳出。经常浓痰术前 3-5 天使用抗生素，麻醉给药适量避免呼吸抑制重度肺功能不全并发者，改善肺功能控制后再施行手术急性呼吸道者，择期手术应推迟至愈后 1-2w；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉（二）术后处理（重点

10、：牢记！）1、缝线切除：切口部位、局部、营养情况头、颈、面下腹部、：4-5d部 ：6-7d（3）胸部、上腹部、背部、臀部：7-9d（4）四肢：10-12d减张缝线：14d青少年：适当缩短；老年、营养不良：适当延迟，可先间隔拆线，1-2d2、切口（1）清洁切口：I，指无菌切口如：甲状腺大部切除术或疝修补术（2）可能污染切口：II手术时可能带有污染的切口如：胃大部切除术；皮肤不容易彻底灭菌部位；6h 内伤口经过清创后缝合；新缝合切口再度切开（3）污染切口：III区或组织直接于区的切口如：阑尾穿孔切除术；肠梗阻肠坏死手术3、切口愈合甲级愈合：甲乙级愈合：乙丙级愈合：丙举例：愈合优良，无不良反应愈合处

11、有炎症反应：红肿、血肿、硬结、积液，但未化脓切口化脓，需要切开甲状腺大部切除术后愈合优良：I/甲胃大部切除术后切口血肿：II/乙阑尾穿孔切除术后切口愈合优良：III/甲三、水电平衡：总论的重点和难点！好好理解，能理解多少是多少细胞内外液成分，含量，70 公斤人要会估计都有多少东西一些基础的正常值：如渗透压酸碱平衡如何维持第二节都要考什么样的会出现高、渗缺水，什么表现，治疗原则（低钠了别补水）高钾血症：重点（很重要的危象和处理）钙磷镁不考酸碱：好好看看掌握；呼吸和代谢；血气给一个值能明白知道怎么回事离子间隙和复杂多重的不考但这部分临很重要直接看自己做的总结吧，嘤嘤嘤四、输血的适应症和并发症各个适

12、应症和并发症记得大名词就行；常见的；严重的，要求能举出例子来复杂的如急性肺损伤不要求机制但是要知道名词（怎么给氧也上不去要警惕急性肺损伤）成分输血（一）输血的适应症1、大量失血：部充血容量（1）Hb15%血容量舒张压30mmHg心率100/min少尿无尿精神状态改变（2）失血或预计有较多失血的冠心病或肺功能不全2、纠正贫血：贫血治疗首要是消除病因心率100/min精神状态改变具有心肌缺血包括心绞痛轻微活动即感到气短或眩晕直立位低血压3、凝血异常4、补充血浆蛋白及提高机体抵抗力，Hb100g/L（二）并发症1、非溶血性发热反应：最常见2、过敏反应3、溶血反应：最严重4、输血相关的急性肺损伤（TR

13、ALI)5、输血相关抑制物抗宿主反应6、免疫抑制7、细菌污染反应8、循环超负荷9、对肝的影响10、疾病五、休克（绝对是重点）病理生理基础、基本治疗措施、什么临床表现和监测; 会识别分类型的休克不考；具体很细节的东西不会考; 轻度中度重度休克的鉴别不要求很教条的关键点：如何识别，如何处理，是怎么回事（心不好还是怎么的）（有效循环血量降低，组织灌溉）1、定义：有效循环血量减少，组织灌注共同特点都是：有效循环血量锐减导致的细胞缺氧和功能受损的综合病症。有效循环血量的维持：充足的血容量、足够的心排血量、适宜的外周稳定循环的维持：血压、外周阻力、心排血量张力原因：低血容量染性、心源性、神经性、过敏性2、

14、病理生理基础：有效循环血量锐减+组织灌溉涉及内容：微循环改变、代谢变化、内脏3、临床表现：（1）休克代偿期（休克早期）神经系统兴奋性升高：紧张、兴奋、不安继发性损害周围收缩：皮肤苍白，四肢冷厥心率，呼吸，血压 Nor,脉压尿量（2）休克抑制期（休克期）意识：神情淡漠、反应迟钝、意识模糊、循环：冷汗、皮肤苍白甚至发绀脉搏细速，血压；甚至脉搏摸不到，血压测不出少尿无尿休克抑制期：收缩压在 90mmHg 以下或测不到；脉压30ml/h 说明已被纠正）（1）中心静脉压（CVP）：右心房或胸段腔静脉；反应全身血容量和心功能状态早于动脉压N：5-10cmH2O15 cmH2O20 cmH2O无心脏器质（2

15、）肺毛细血容量心功能不全；静脉充血性心力衰竭床过度收缩；肺循环阻力增高变者 12-15 cmH2O 有助于提高 CO楔压（PCWP）：左心房压N：6-15mmHg15mmHg 肺循环阻力升高心排血量和心脏指数DO2（氧输送）和 VO2（氧消耗)：提示肌体氧供动脉血气分析动脉血乳酸盐测定（7）弥散性5、治疗内凝血一般紧急治疗：制动、气道通畅、止血；V 形部充血容量：扭转低灌注和低氧供的关键；及早建立静脉通路；给氧、保温、镇痛。晶体液、胶体液并重，先晶后胶；输血；人血白蛋白；高渗盐溶液病：同等重要于改善有效循环血量（3）积极处理（4）纠正酸碱平衡失调（5）活性药物：部充血容量基础上的扩药物使用，无

16、效增用收缩剂DIC 治疗：肝素抗凝；抗纤溶药物；抗血小板粘附和皮质类固醇其他药物六、营养：会计算，一天需要的大卡、蛋白质；给营养的方法；各自适应症，并发症（绝对是重点）选择的理由，为什么这么选（鼻饲好还是输液好？）四五节看看，复杂的公式用到再说吧（一）所需营养计算热量 105125KJ（2530Kcal）/kg蛋白质 1.01.5g/kg热氮比 522672KJ(125150Kcal)：1g七、多衰竭也就是心肺肾，印象里没有出，考完试再看看吧八、心肺复苏是个医生就该会，好好看看原则性东西重点在初期复苏和后期复苏；复苏后不考循环和呼吸的建立；肠内营养肠外营养适应症具有一定胃肠道功能的患者适用胃肠

17、道功能or 衰竭患者病情不允许胃肠道进食（如胃肠道穿孔等）胃肠道的供给量不能满足的需要的胃肠道功能紊乱无肠外营养支持的，如心衰、肾衰等选择原则肠外营养与肠内营养之间优先选择肠内营养周围静脉营养与中心静脉营养之间优先选用周围静脉营养肠内营养时，可用肠外营养加强营养需要量较高 or 期望短期内改善营养状况时可用肠外营养营养支持时间较长应设法应用肠内营养肠内优点&肠外缺点营养物质可很好地被机体利用维持肠粘膜细胞的正常结构等（机械屏障）保证肠道固有菌群的正常生长（生物屏障）有助于肠道细胞正常IGA（免疫屏障）刺激胃酸、胃蛋白酶的等（化学屏障）刺激消化液和胃肠道激素的等，减少肝胆并发症的发生并发症误吸腹

18、泻（为 EN 最常见的并发症）水电解质失衡血糖紊乱导管性并发症代谢性并发症（最常见的为糖代谢紊乱）肝损害 and 胆汁淤积1、心搏骤停：心脏因各种急性原因突然停止有效的排血（并非停止跳动）而导致循环和呼吸停顿的“临床（心搏停止；心室颤动（最常见原因）；快速型心律失常（室性心动过速；室上性心动过速）；无脉电活动）2、心肺复苏（CPR）：”状态。针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸代替的呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环，并通过各种诱发心脏搏动。在复苏过程中，维持脑组织血流是重点，中枢神经系统功能（脑功能）的恢复是目标，心肺复苏也就扩展成为心肺脑复苏（CPRC）通常分为三个阶段：初期复苏

19、、后期复苏、复苏后治疗3、初期复苏：P156现场急救措施目标：以简易方式迅速有效的建立呼吸与循环支持，尽可能恢复生命的取进一步治疗的机会。四项内容：ABCD 原则：Airway、Breathing、Circulation、Defibrillation和氧供，为争（1）气道通畅：头后仰，下巴抬高是否有呼吸，检查时间不得超过 10s；进行 2 次人工呼吸补充：开放气道后，应立即检查若为否定的，立即对人工呼吸：低于正常的潮气量和呼吸频率。潮气量：67ml/kg，频率 810/min（小儿 1620/min）。补充：操作者每次吸气持续时间应超过 1 秒；同时正常吸气（不是深吸气，以免操作者出现过度通气

20、）；心脏按压平卧于硬质平面，剑突尖端向上 2 指为按压点，胸骨下陷 45cm，胸廓完全回弹。速度:100/min；按压时间 VS时间 1:1单人：胸外按压与人工呼吸比例 30：2 ;双人：胸外按压：100/min 人工呼吸：8-10/min（4）电除颤胸外：成人一般用 200J，小儿用 2J/kg。：成人 20100J，小儿 550J。补充：电除颤为最有效的终止心室颤动的方法4、后期复苏:加强监测；维持足够氧供和心排（呼吸支持、药物、液体治疗）；找出病因并治疗;为恢复循环创造条件（1）监测：ECG、呼气末 CO2 分压（迅速增加往往是直接动脉血压监测、CPV. SVV 等。循环恢复的第一临床征

21、象）、呼吸支持：通常使用纯氧。补充：其中气管内导管是最有保证的人工气道药物治疗肾上腺素与加压素：心脏复苏药物. 肾上腺素为心肺脑复苏药物治疗的首选多巴胺与多巴酚丁胺：暂时血压胺碘酮、利多卡因：抗心律失常。镁剂：终止尖端扭室速。阿托品、异丙肾上腺素：治疗传导阻滞、心动过缓、全身收缩、血压下降肾上腺素受体阻滞剂：降低心率、血压，对 ACS 患者有心脏保护作用。NaHCO3：治疗酸、高血 K（4）液体治疗血容量过低时，以晶体液为主，适当输入胶体液。一般不主张输血，避免使用含糖溶液。监测 CVP 于 1015mmH2O九、皮肤软组织外科疾病：一个很原则性的东西（有脓肿要怎么办：切开）十、 外科：-非特

22、异性和特异染；局部（表现）; 全身(指标 )-特异性的：破伤风（怎么回事；表现；处理）1、外科：需要外科治疗的，包括、手术、烧伤等并发的，通常分为非特异染与特异染。（1）非特异染通常:先是急性炎症反应，表现为红肿热痛;继而发展为局限化脓;限炎症失去控制可导致炎症扩散，或全身性炎症反应综合征称为脓毒症。（2）特异染:基本过程与非特异染相似，但因致病菌不同，可引起较为独特的表现。脓毒综合征：当脓毒症合并灌注的表现（如乳酸酸、少尿、急性神志改变等）。脓毒症：外科合并全身炎症反应的表现2、全身炎症反应综合征：SIRS（1）体温 38或 90 次/分呼吸频率 20 次/分，或 PaCO2 12000 /

23、 mm3, 10% 3、脓毒综合征的临床表现病灶的表现a) 腹膜炎腹痛、腹胀、等1)腰痛、尿频等b)c) 某些老年人、免疫抑制全身炎症反应表现中可能缺乏明确的局灶性临床征象2)发热最为常见（弛张热、间歇热多见）白细胞计数增加抵抗力弱者，白细胞计数也可降低心率增速、呼吸加快老年人中，呼吸加快伴轻度呼吸性碱以及神志改变，脓毒症唯一征象补充：SIRS 全身炎症反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数的变化。灌注&功能不全3)血乳酸水平升高、少尿、血肌酐升高呼吸急促、缺氧、血氧分压下降神志改变：如淡漠、烦躁、谵妄、血小板减少、高胆红素血症等严重时，脓毒性休克、多功能其他表现a) 肝脾轻度肿大衰竭，甚至（G

24、+：暖休克 G-：冷休克）4)b) 皮疹（淤点为多，金葡以疱疹为主，猩红热样皮疹可见于溶血性链球菌或金葡）c) 病程长者可有转移性 or 多发脓肿4、破伤风的原理、表现及处理（1）原理破伤风杆菌是 G厌氧性梭状芽孢杆菌，孳生、繁殖需要无氧环境。易存在于：未按常规处理的污染严重的伤口、有撕碎组织血运差的伤口、不畅合并需氧化脓菌的伤口，也见于新生儿脐端处理不严和产后。少数可在无明显伤口存在的情况下发生，称为隐源性破伤风。破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖，生成痉挛毒素、溶血毒素。痉挛毒素吸收后到达脊髓前角或脑干的运动神经元，抑制中枢对运动神经元的控制，引起全身横纹肌强直、阵发性痉挛。由于交感神经受影响

25、，引起心动过速、血压波动、大汗淋漓、心率失常及外周收缩溶血毒素可损害心肌、引起局部组织坏死（2）表现肌肉强直：最初为咀嚼肌，其后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢、膈肌、肋间肌。苦笑面容、颈项强直、角弓反张、四肢收缩痉挛。阵发性痉挛：肌肉强直的基础上，轻微刺激即可剧烈。阵挛间歇肌肉仍不能完全松弛。发作时患者神智仍保持清醒。疼痛补充： 1）破伤风的潜伏期为 7-8 天至数年；（大部分受伤 2W 后发病）2）破伤风表现为从张口至角弓反张3）破伤风最常见的并发症为：呼吸系统病变（喉头、呼吸肌、膈肌痉挛）（3）处理彻底清创，敞开中和游离毒素：使用 TIG、。抗生素治疗：甲硝唑、青霉素。控制与解除痉挛保持呼吸道通畅支持治疗：水电平衡、维持营养加强护理破伤风发病并不能确保对破伤风的免疫耐受：的组织修复过程（除了总论会考以后都不会考到，经典的考题！）记一下的病理生理：没什么好考的，但是要看下，注意建立全身性的概念十一、神马的就感的看看吧 炎症反应期（伤后立即开始，通常持续 35 天）过程：血液凝固，蛋白溶解，免疫应答，微通透性增高、炎症细