新农合制度100问1

1、PAGE PAGE 43新农合制制度1000问福州总医医院医务务部新农农合办公公室 编二O一三三年三月月前 言在党中央央、国务务院的高高度重视视和关怀怀下，我我国的新新型农村村合作医医疗推进进速度很很快，从从20003年初初开始试试点，到到20112年底底的100年间，全国参参合农民民达8.12亿亿人，覆覆盖率达达98%以上。20009年我我院被福福建省卫卫生厅确确定为新新农合定定点医疗疗机构，并与全全省755个县（市、区区）签订订了新农农合服务务协议。全院同同志为新新农合患患者的医医疗服务务做了大大量的工工作，得得到地方方各级政政府及广广大新农农合患者者的肯定定。今年年是贯彻彻十八大大精神的

2、的开始之之年，为为落实科科学发展展观，进进一步做做好新农农合患者者的医疗疗服务工工作，促促进医院院的全面面建设，特摘编编新农合合常识、政策、规定等等1000个问题题供参考考目 录录1、什么么是农村村合作医医疗制度度？ (8) 2、农村村合作医医疗制度度有什么么特点？ (8)3、什么么是福利利型农村村合作医医疗制度度？ (9)4、什么么是风险险型农村村合作医医疗制度度？ (9)5、什么么是福利利风险型型农村合合作医疗疗制度? (99)6、什么么是新型型农村合合作医疗疗制度？ (9)7、新农农合制度度新在哪哪里？ (99)8、建立立新农合合制度有有什么意意义？ (110)9、建立立新农合合制度应应

3、遵循什什么原则则？ (10)10、新新农合制制度有什什么特点点？ (100)11、新新农合与与医保有有哪些区区别？ (10)12、农农民怎样样参加新新农合？ (111)13、参参合农民民有哪些些权利？ (112)14、参参合农民民有哪些些义务？ (112)15、参参合农民民违规如如何处理理？ (122)16、新新农合的的基金如如何组成成？ (122)17、新新农合基基金有何何规定？ (112)18、220133年的筹筹资标准准是多少少？ (122)19、新新农合由由哪个部部门主管管？ (133)20、全全国新农农合定点点医疗机机构有多多少？ (13)21、新新农合定定点医院院的职责责是什么么？

4、 (133)22、我我院与哪哪些县（市、区区）签订订了定点点医疗服服务协议议？ (133)23、新新农合定定点医院院违规如如何处理理？ (114)24、新新农合患患者怎样样就医？ (14)25、为为新农合合患者办办理住院院手续要要注意什什么问题题？ (114) 26、因因外伤住住院如何何办理住住院手续续？ (114)27、新新农合患患者的住住院预交交金是多多少？ (155)28、怎怎样核对对新农合合就医者者的身份份？ (115)29、定定点医院院应如何何掌握新新农合患患者住院院标准？ (15)30、对对新农合合患者的的诊治有有什么要要求？ (155)31、新新农合患患者使用用哪些目目录？ (1

5、66)32、新新农合诊诊疗目录录有何规规定？ (166)33、调调整和制制订新农农合报销销药品目目录的原原则是什什么？ (166)34、新新农合住住院患者者用药原原则是什什么？ (166)35、新新农合住住院患者者使用目目录外药药品、耗耗材及诊诊疗项目目有何规规定？ (166)36、新新农合住住院患者者怎样按按适应症症用药？ (116)37、新新农合住住院患者者二线用用药有什什么规定定？ (117)38、新新农合住住院患者者的目录录外药品品费用比比例是多多少？ (177)39、新新农合住住院患者者的范围围外费用用比例是是多少？ (17)40、新新农合住住院患者者目录外外药品比比例超标标如何处处

6、理？ (177)41、新新农合住住院患者者次均费费用有什什么规定定？ (117)42、新新农合住住院患者者的补偿偿范围有有哪些？ (17)43、新新农合患患者的门门诊特殊殊病种有有哪些？ (18)44、哪哪些情况况住院不不得补偿偿？ (118)45、新新农合患患者的门门诊补偿偿比例是是多少？ (19)46、新新农合患患者住院院补偿起起付线是是多少？ (19)47、新新农合患患者住院院补偿的的比例是是多少？ (199)48、新新农合患患者住院院补偿的的封顶线线是多少少？ (19)49、新新农合患患者大病病住院补补偿起付付线是多多少？ (119)50、新新农合患患者大病病住院补补偿的比比例是多多少

7、？ (119)51、门门诊医疗疗费用报报销需医医院提供供哪些凭凭证？ (119)52、住住院医疗疗费用报报销需医医院提供供哪些凭凭证？ (220)53、新新农合住住院患者者出院时时怎样结结账？ (220)54、新新农合患患者跨年年度住院院是否需需结转费费用？ (220)55、什什么是即即时结报报？ (20)56、即即时结报报需带哪哪些证明明材料？ (211)57、由由何人办办理即时时结报？ (211)58、即即时结报报有什么么程序？ (211)59、哪哪些情况况不实行行即时结结报？ (221)60、在在哪里办办理即时时结报？ (211)61、不不能办理理即时结结报如何何处理？ (211)62、

8、即即时结报报中遇到到问题找找哪个部部门解决决？ (22)63、新新农合患患者住院院费用即即时结报报率有何何要求 (222)64、即即时结报报中医院院垫付的的费用如如何收回回？ (22)65、什什么是新新农合的的多重补补助？ (222)66、民民政部门门医疗救救助的标标准是什什么？ (222)67、什什么是民民政医疗疗救助一一站式服服务？ (223)68、红红十字会会医疗救救助的标标准是什什么？ (223)69、新新农合患患者的大大病病种种有哪些些？ (23)70、新新农合患患者的大大病病种种如何界界定？ (223)71、新新农合患患者大病病报销的的标准是是什么？ (24)72、新新农合患患者大

9、病病报销何何时实行行？ (224)73、什什么是新新农合二二次补偿偿？ (224)74、二二次补偿偿的条件件是什么么？ (224)75、二二次补偿偿的原则则是什么么？ (225)76、二二次补偿偿的对象象如何确确定？ (255)77、何何时进行行二次补补偿？ (255)78、参参合农民民体检有有何规定定？ (225)79、怎怎样确定定新农合合体检对对象、时时间和形形式？ (255)80、怎怎样确定定新农合合体检项项目？ (255)81、一一般诊疗疗费包括括哪些项项目？ (266)82、现现阶段我我国医疗疗费用有有哪些支支付方式式？ (226)83、什什么是总总额预付付制？ (266)84、什什

10、么是按按服务项项目支付付？ (226)85、什什么是按按服务单单元支付付？ (227)86、什什么是按按人头支支付？ (277)87、什什么是按按病种支支付？ (277)88、什什么是按按疾病诊诊断相关关分组支支付？ (277)89、医医疗费用用支付方方式的发发展趋势势是什么么？ (227)90、什什么是起起付线支支付方式式？ (228)91、什什么是最最高限额额支付方方式？ (288)92、什什么是全全民医保保？ (228)93、什什么是补补充医疗疗保险？ (28)94、补补充医疗疗保险有有什么作作用？ (299)95、什什么是新新医改的的“五个齿齿轮”？ (229)96、什什么是新新医改的

11、的“四梁”？ (29)97、什什么是新新医改鼓鼓舞医务务人员的的六大信信号？ (299)98、新新农合国国家级数数据库主主要存储储哪些数数据？ (300)99、什什么是就就医一卡卡通？ (300)100、当前做做好新农农合工作作要注意意哪些问问题？ (330)附表一：新农合合与医保保的主要要区别 (332)附表二：各县（市、区区）联系系人 (34)附表三：福建省省新农合合患者身身份核对对表 (37)附表四：新农合合患者使使用目录录外药品品（耗材材、诊疗疗）知情情同意书书 (388)附表五：几种常常用医疗疗费用支支付方式式比较 (339)1、什么么是农村村合作医医疗制度度？农村合作作医疗制制度是

12、指指由农民民自愿建建立的，通过农农村集体体经济组组织和农农民个人人共同筹筹资，为为农民提提供低水水平医疗疗服务的的一种互互助型医医疗保险险制度。农村合合作医疗疗与城镇镇劳保、公费医医疗共同同构成我我国医疗疗保险体体系的三三大支柱柱。我国国农村合合作医疗疗制度的的形成至至今已有有数十年年的历史史。随着着我国政政治、经经济和社社会的变变化，它它经历了了起伏发发展的过过程。我我国农村村合作医医疗制度度最早可可追溯到到19338年陕陕甘宁边边区举办办的保健健药社和和次年举举办的卫卫生合作作社。119555年初，山西省省高平县县米山乡乡建立了了我国第第一个医医疗保健健站。米米山乡的的做法等等到了党党中央

13、和和卫生部部的肯定定，因此此，在全全国很快快推广开开来。2、农村村合作医医疗制度度有什么么特点？ （11）自愿愿性：农农民是否否参与合合作医疗疗是自愿愿选择的的，政府府只能通通过政策策引导，积极推推动来吸吸引农民民参加，不能强强制他们们参加。 （2）以集体体经济为为基础：农村合合作医疗疗所需医医疗资金金的主要要来源是是农村集集体组织织（乡、村）的的集体公公益补助助，而且且集体经经济组织织也是实实施合作作医疗的的组织者者。 （3）社区互互动性：农村合合作医疗疗的统筹筹范围是是农村（乡、村村），在在乡、村村范围内内统一筹筹集医疗疗资金，实行互互助共济济。 （4）服务内内容多样样化：农农村合作作医疗

14、提提供的卫卫生服务务是全方方位的，不仅提提供一般般的门诊诊治疗，还承担担儿童免免疫、妇妇女孕产产期保健健、计划划生育等等任务，并且还还按照预预防为主主，防治治结合的的方针开开展各种种疾病预预防工作作和农村村公共卫卫生工作作。（5）低低水平：受农村村经济发发展水平平的限制制，农村村合作医医疗的筹筹资水平平还比较较低，保保障水平平也比较较低，与与城镇的的劳保，公费医医疗差距距较大。农村合合作医疗疗只能提提供初级级医疗保保健。3、什么么是“福利型型”农村合合作医疗疗制度？“福利型型”农村合合作医疗疗制度对对大多数数人的“小病”医疗费费用按比比例补偿偿，又称称“保小不不保大”，其特特点是群群众受益益面

15、大，参加者者均可得得到服务务和补偿偿。4、什么么是“风险型型”农村合合作医疗疗制度？“风险型型”农村合合作医疗疗制度又又称“保大不不保小”，其特特点是只只对重病病患者以以较大比比例的医医疗费用用减免补补偿，意意义在于于防止或或减轻农农民因病病致贫。5、什么么是“福利风风险型”农村合合作医疗疗制度？福利风险险型农村村合作医医疗制度度又称“保大也也保小”，即无无论大病病小病均均给予一一定的医医药费减减免补偿偿。6、什么么是新型型农村合合作医疗疗制度？进入211世纪，我国政政府十分分重视“三农”问题，也加强强了农村村卫生工工作。220022年100月299日中共共中央、国务院院发布了了关于于进一步步

16、加强农农村卫生生工作的的决定（以下下简称决定），决定要求各各级政府府积极组组织、引引导、支支持农民民自愿参参加，个个人、集集体和政政府多方方筹资，建立以以大病统统筹为主主的新型型农村合合作医疗疗制度（简称新新农合），重点点解决农农民因患患传染病病、地方方病等大大病而出出现的因因病致贫贫、因病病返贫问问题。220033年1月月10日日，卫生生部、财财政部、农业部部联合发发出关关于建立立新型农农村合作作医疗制制度的意意见的的文件，对建立立新型农农村合作作医疗的的工作进进行总结结和布局局。文件件要求从从20003年起起，各省省、自治治区、直直辖市至至少要选选择23个县县（市）先行试试点，取取得经验验

17、后逐步步推开。到20010年年，实现现在全国国建立基基本覆盖盖农村居居民的新新型农村村合作医医疗的目目标，减减轻农民民因疾病病带来的的经济负负担，提提高农民民健康水水平。7、新农农合制度度新在哪哪里？与过去的的农村合合作医疗疗制度相相比，新新农合的的“新”主要体体现在以以下三方方面： 一是明明确了政政府的责责任。政政府要为为合作医医疗缴费费，而过过去的合合作医疗疗只有集集体经济济和个人人缴费，政府不不承担责责任。 二是明明确合作作医疗保保障范围围主要是是大病和和住院。三是实行行县级统统筹。而而过去的的合作医医疗仅是是乡、村村统筹。8、建立立新农合合制度有有什么意意义？建立新型型农村合合作医疗疗

18、制度，是新形形势下党党中央、国务院院为切实实解决农农业、农农村、农农民问题题，统筹筹城乡、区域，经济社社会协调调发展的的重大举举措，对对于提高高农民健健康保障障水平，减轻医医疗负担担，解决决因病致致贫，因因病返贫贫问题，具有重重要作用用，是一一项“民心工工程”和“德政工工程”。9、建立立新农合合制度要要遵循什什么原则则？一是自愿愿参加、多方筹筹资。二是以收收定支，保障适适度。三是先行行试点，逐步推推广。 10、新新农合制制度有什什么特点点？（1）政政府引导导，自愿愿参加。（2）以以收定支支，保障障适度。（3）以以大病统统筹为主主。11、新新农合与与医保有有哪些区区别？新农合与与医保在在参合（保

19、）对对象、基基金额度度、参合合（保）者待遇遇、主管管部门、医疗管管理等方方面都有有较大的的区别。详见附附表一。12、农农民怎样样参加新新农合？以家庭为为单位，自愿参参加户籍籍所在地地或者经经常居住住地的新新型农村村合作医医疗。13、参参合农民民有哪些些权利？（1）按按规定享享受医药药费用补补偿和其其他医疗疗待遇。 （2）查询、核对自自己缴费费及获得得补偿情情况。 （3）了解新新农合基基金的筹筹集与使使用情况况。 （4）参与新新农合监监督。14、参参合农民民有哪些些义务？（1）以以户为单单位按时时定额缴缴纳个人人费用。（2）遵遵守新农农合各项项规章制制度。（3）在在就诊和和获得医医药费用用补偿时

20、时如实提提供个人人相关信信息。15、参参合农民民违规如如何处理理？参合农民民以伪造造材料，借用他他人合作作医疗证证或卡就就医，或或以其他他手段骗骗取合作作医疗补补偿的，由卫生生行政部部门责令令其退回回补偿经经费，并并处以骗骗取补偿偿经费额额一倍以以上三倍倍以下的的罚款；构成犯犯罪的依依法追究究刑事责责任。16、新新农合的的基金如如何组成成？ 新农合合的基金金由各级级政府补补助，参参合农民民个人缴缴费以及及积极争争取社会会各界捐捐赠、支支持三部部分组成成。其中中各级政政府补助助占绝大大部分。17、新新农合基基金有何何规定？新农合基基金的原原则是以以收定支支，收支支平衡，略由节节余，合合理控制制基

21、金的的年度结结余和累累计结余余。当年年结余率率控制在在15%以内，累计结结余不超超过当年年基金的的25%。当年年度基金金全部用用于参合合者医疗疗补助（80%用于住住院补助助，200%用于于门诊补补助），基金节节余较多多的地区区要开展展第二次次补偿。18、220133年筹资资标准是是多少？新农合的的筹资金金额逐年年增多，20113年新新农合全全国人均均筹资达达到3440元，其中各各级政府府补助从从80元元逐步增增加到220133年人均均2800元；个个人缴费费从100元逐步步增加到到20113年660元。新农合合总筹资资额可达达到27700亿亿元。19、新新农合由由哪个部部门主管管？ 新新农合由

22、由省卫生生厅，市市、县卫卫生局及及新农合合管理中中心主管管。20、全全国新农农合定点点医疗机机构有多多少？ 到到20112年，全国新新农合定定点医疗疗机构有有64万万个村卫卫生室，4万个个乡镇卫卫生院，2万多多个县以以上医院院。21、新新农合定定点医院院的职责责有是什什么？ （11）定点点医院应应当严格格执行新新农合政政策及省省、市物物价部门门规定的的价格政政策，采采取多种种综合措措施规范范医疗服服务行为为，控制制医疗费费用的不不合理上上涨。 （22）应当当将执行行新农合合制度的的情况作作为科室室目标管管理和工工作人员员职责的的考核内内容之一一，定期期进行用用药和诊诊疗项目目的分析析，定期期考

23、核评评估。严严禁将医医务人员员的医疗疗服务收收入直接接与个人人奖金挂挂钩。 （33）应当当将本单单位信息息网络系系统和省省、市新新农合信信息系统统平台相相联，定定期上报报有关信信息统计计报表。22、我我院与哪哪些县（市、区区）签订订了定点点医疗服服务协议议？ 目目前我院院与全省省75个个县（市市、区）签订了了定点医医疗服务务协议：福州市：仓山、马尾、晋安、闽侯、连江、罗源、闽清、永泰、平潭、福清、长乐。宁德市: 蕉城城、霞浦浦、古田田、屏南南、寿宁宁、周宁宁、拓荣荣、福安安、福鼎鼎。莆田市：城厢、涵江、荔城、秀屿、湄洲北北岸、仙仙游、湄湄洲岛。三明市：建宁、大田、明溪、清流、尤溪、泰宁、宁化、

24、梅列、沙县、将乐、永安。泉州市：泉港、安溪、石狮、南安、永春、洛江、晋江、德化、惠安。漳州市：芗城、龙文、云霄、漳浦、诏安、长泰泰、东山山、南靖靖、平和和、华安安、龙海海。南平市：延平、顺昌、浦城、光泽、松溪、政和、邵武、武夷山山、建瓯瓯、建阳阳。龙岩市：长汀、永定、上杭、武平、连城、漳平、新罗。 各各县（市市、区）联系人人见附表表二。23、新新农合定定点医院院违规如如何处理理？ 定定点医院院明知患患者是借借用他人人合作医医疗证或或卡就医医，仍提提供新农农合医疗疗服务的的，由卫卫生行政政部门按按骗取的的补偿金金额处三三倍以上上五倍以以下的罚罚款；构构成犯罪罪的依法法追究刑刑事责任任。 定定点医

25、院院以伪造造材料或或者其他他手段骗骗取新农农合基金金费用的的，由卫卫生行政政部门责责令退回回骗取的的新农合合基金费费用，并并处骗取取新农合合基金费费用额三三倍以上上五倍以以下的罚罚款，并并取消其其新农合合定点医医院资格格；对主主要负责责人和其其他直接接责任人人给予行行政处分分，暂停停执业活活动直至至吊销执执业证书书；构成成犯罪的的，依法法追究刑刑事责任任。24、新新农合患患者怎样样就医？ 新新农合患患者凭合合作医疗疗证或卡卡、身份份证（户户口簿）就医，个别未未带合作作医疗证证或卡住住院者，先以“自费”登记，3-55天内补补齐手续续，再改改为“新农合合”。25、为为新农合合患者办办理住院院手续要

26、要注意什什么问题题？ 定定点医院院在为新新农合患患者办理理住院手手续时应应认真核核对患者者的身份份、检验验相关证证件，发发现冒名名顶替看看病住院院等行为为的，应应当予以以纠正并并通报该该县新农农合管理理中心。26、因因外伤住住院如何何办理手手续？ 因因外伤住住院治疗疗，需填填写参参合人员员外伤性性质认定定申请表表，填填明发生生时间、地点、原因和和过程，经两名名以上具具有民事事能力的的目击者者和村民民或单位位证明，由接诊诊的定点点医院鉴鉴定后，报所在在县新农农合管理理中心审审核认定定。27、新新农合患患者的住住院预交交金是多多少？ 三三级医院院的住院院预交金金不超过过20000元，二级医医院不超

27、超过5000元。28、怎怎样核对对新农合合就医者者的身份份？福建省省省级新新农合定定点医疗疗机构医医疗服务务协议规定，定点医医院的医医务人员员要认真真核对就就医者的的身份，以防止止冒卡就就医的发发生。（1）医医生：患患者凭新新农合证证（卡）就医，门诊及及病房医医生在接接诊时首首先要核核对患者者与所持持的合作作医疗证证（卡）是否相相符，然然后再进进行问诊诊、检查查等治疗疗工作。患者出出院时要要认真填填写身份份核对表表（详见见附表三三），诊诊断一栏栏要填写写完整。（2）住住院处：在为患患者办理理住院手手续时，要认真真核对患患者的身身份，身身份与合合作医疗疗证（卡卡）不符符时不能能登记入入“新农合合

28、”费别内内。对个个别急诊诊等未携携带合作作医疗证证（卡）的患者者，先以以“自费”办理住住院，并并嘱患者者在3-5天内内补齐手手续后再再将费别别改为“新农合合”。（3）结结算窗口口：在为为出院患患者办理理即时结结报前，要先核核对患者者的身份份，对于于身份不不符者不不得进行行即时结结报，只只能以“自费”结算。29、定定点医院院应如何何掌握新新农合患患者住院院标准？ 定点点医院应应当认真真执行省省卫生厅厅制定的的常见疾疾病临床床诊治常常规，严严格掌握握入院、治疗、手术、出院指指征和标标准，不不得接受受不符合合住院标标准的参参合农民民，也不不得拒收收符合住住院标准准的参合合农民。30、对对新农合合患者

29、的的诊治有有什么要要求？定点医院院要实行行首诊负负责制，坚持合合理检查查、合理理用药、合理治治疗，杜杜绝乱检检查，大大处方行行为，正正确引导导参合农农民看病病就医。对不合合理检查查、不合合理治疗疗、不合合理的收收费，新新农合管管理中心心将予拒拒付。31、新新农合患患者使用用哪些目目录？（1）福建省省新型农农村合作作医疗制制度报销销药品目目录（220111年版）20013年年版的药药品目录录增加了了7277种药，共计118833种。 （2）诊诊疗项目目目录。32、新新农合诊诊疗目录录有何规规定？ 福福州市新新农合诊诊疗目录录参照福州市市城镇职职工医保保诊疗目目录，自20012年年4月11日起与与

30、福州市市医保诊诊疗项目目同步调调整。33、调调整和制制订新农农合报销销药品目目录的原原则是什什么？ （11）要与与农村经经济发展展，新农农合筹资资水平，农民健健康需求求相适应应，有利利于巩固固和发展展新农合合制度。 （22）要以以国家基基本药物物目录为为基础，结合实实际，确确定适宜宜的目录录范围。 （33）要按按照临床床必需、安全有有效、价价格合理理、使用用方便的的原则遴遴选药品品。 （44）要兼兼顾西药药、中药药（民族族药），并适当当考虑医医疗机构构制剂，有效覆覆盖农村村常见病病、多发发病。34、新新农合住住院患者者的用药药原则是是什么？定点医院院要认真真贯彻卫卫生部抗菌药药物临床床应用指指

31、导原则则和处方管管理办法法，规规范临床床用药，使用新农合合基本用用药目录录内的的药物。在保证证患者救救治需要要的前提提下，临临床用药药应从一一线药物物开始选选用。坚坚持做到到能用普普通药的的不用贵贵重药，能用口口服的不不用注射射的，能能用国产产药不用用进口药药。35、新新农合住住院患者者使用目目录外药药品、耗耗材及诊诊疗项目目有何规规定？新农合定定点医院院服务协协议规定定：使用用目录外外的药品品、耗材材或诊疗疗项目时时，要向向患者告告知，征征得其或或家属同同意并签签署新新农合患患者使用用目录外外药品（耗材及及诊疗项项目）的的知情同同意书（详见见附表四四），同同时注明明“自费”字样。36、新新农

32、合住住院患者者怎样按按适应症症用药？ 凡凡新农合合药品目目录的备备注栏标标注了适适应症的的药品（医生工工作站已已有提示示），患患者应具具备适应应症限定定范围的的病情并并有相应应的临床床体征、实验室室和辅助助检查证证据以及及相应的的临床诊诊断证明明，方可可使用该该药品。37、新新农合住住院患者者二线用用药有什什么规定定？ 凡凡新农合合药品目目录的备备注栏标标注为“限二线线用药”的药品品（医生生工作站站已有提提示），使用时时应有使使用一线线药物无无效或不不能耐受受的依据据。38、新新农合住住院患者者的目录录外药品品费用比比例是多多少？ 省、市市新农合合管理机机构对目目录外药药品费用用实行比比例限额

33、额管理，新农合合住院患患者的目目录外药药品费用用比例不不超过药药品总费费用的220%（市级医医院为115%），乡镇镇卫生院院不得使使用目录录外药品品。39、新新农合住住院患者者的范围围外费用用比例是是多少？ 省省、市新新农合管管理机构构规定，新农合合住院患患者的范范围外（检查、药品、服务项项目等）费用不不超过总总费用的的25%。40、新新农合住住院患者者的目录录外药品品比例超超标如何何处理？新农合管管理机构构规定：定点医医院使用用目录外外药品费费用超过过规定比比例的，当年医医院评价价不合格格（一票票否决）并延期期一年参参加医院院的等级级评审，情节严严重的，媒体曝曝光，全全省通报报批评；连续两两

34、年超标标的，取取消医院院等级称称号、定定点资格格、评优优评先资资格。41、新新农合住住院患者者的次均均费用有有什么规规定？省、市新新农合管管理机构构规定，各定点点医院要要采取各各种措施施，控制制医疗费费用的不不合理上上涨，新新农合患患者住院院次均费费用的同同比涨幅幅不得超超过5%。42、新新农合住住院患者者的补偿偿范围有有哪些？ 补偿的的范围一一般有：治疗费费、药费费、检验验费、检检查费、手术费费、住院院费等。具体补补偿范围围按照省省卫生厅厅制定的的新农合合基本药药品目录录和诊疗疗目录。发生严严重自然然灾害或或传染病病暴发流流行等意意外风险险时所发发生的医医药费用用，不属属于合作作医疗补补偿的

35、范范围。43、新新农合患患者的门门诊特殊殊病种有有哪些？ （1）慢性肾肾功能衰衰竭门诊诊透析治治疗。 （2）恶性肿肿瘤门诊诊放、化化疗。 （3）器官移移植术后后门诊抗抗排异反反应治疗疗。 （4）再生障障碍性贫贫血。 （5）系统性性红斑狼狼疮。 （6）重症精精神病。 （7）慢性心心功能不不全。 （8）结核病病辅助治治疗。 （9）II期期以上高高血压（含中风风）。（10）糖尿病病。（11）血友病病。 （122）肝硬硬化（失失代偿期期）。 （133）脑卒卒中及后后遗症。 （144）重症症肌无力力。44、哪哪些情况况住院不不得补偿偿？ （1）因自杀杀、自残残（精神神病患者者除外）、打架架斗殴、酗酒、吸

36、毒及及其他违违法犯罪罪等所发发生的医医疗费用用。 （2）因工伤伤、交通通事故、医疗事事故以及及职业病病等其他他赔付责责任人应应予支付付的医疗疗费用。 （3）因镶牙牙、整容容、矫形形、配镜镜以及保保健、康康复（部部分医疗疗康复项项目已纳纳入基本本医疗保保障范围围的除外外）等发发生的医医疗费用用。 （4）各种不不孕（育育）症、性功能能障碍的的诊疗项项目。 （5）发生严严重自然然灾害或或疾病暴暴发、流流行等意意外风险险时所发发生的医医疗费用用。 （6）参合患患者意外外伤害（中毒）等涉嫌嫌他方责责任的医医疗费用用。45、新新农合患患者的门门诊补偿偿比例是是多少？ （1）起起付线：门诊不不设起付付线，统

37、统一按照照60%的比例例予以补补偿。 （2）封封顶线：普通门门诊的封封顶线，每人每每年4000元左左右。 特殊病病种门诊诊的封顶顶线同住住院（88万元-10万万元）。46、新新农合患患者的住住院补偿偿起付线线是多少少? （1）乡乡级：不不设起付付线。 （2）县县级：3300元元-4000元。 （3）县县以上：6000元-110000元。447、新新农合患患者的住住院补偿偿比例是是多少？ （1）乡级：采取分分段补偿偿法： 5000元以以下（含含5000元）：补偿比比例600%。 超过过5000元部分分补偿比比例为990%-95%。 （2）县县级：补补偿比例例为755%-880%。 （3）县县以上

38、：补偿比比例为445%-65%。48、新新农合患患者的住住院补偿偿封顶线线是多少少？ 新农合合患者住住院补偿偿的封顶顶线不低低于8万万元，原原则上不不超过110万元元。49、新新农合患患者的大大病住院院补偿起起付线是是多少？ 新农合合患者大大病住院院补偿（二次补补偿）的的起付线线为1万万元-11.5万万元。50、新新农合患患者大病病住院补补偿的比比例是多多少？新农合患患者大病病住院补补偿（二二次补偿偿）的比比例为770%-80%。51、门门诊医疗疗费用报报销需要要医院提提供哪些些凭证？ （1）门门诊病历历。 （2）疾疾病诊断断证明书书。 （3）门门诊费用用清单或或特殊病病种门诊诊就医的的二联处

39、处方、二二联处置置单及二二联检查查报告单单。 （4）门门诊医药药费用发发票（原原件）。（以上材材料均需需加盖医医院公章章）52、住住院医疗疗费用报报销需要要医院提提供哪些些凭证？（1）医医嘱单。 （22）出院院小结。 （33）疾病病诊断证证明书。 （44）医药药费用发发票（原原件）。 （55）住院院费用汇汇总清单单。 （66）外伤伤患者需需提供入入院记录录。（以上材材料均需需加盖医医院公章章）53、新新农合住住院患者者出院时时怎样结结账？ 自自费部分分直接向向患者收收取，基基金补偿偿部分除除外伤及及分娩外外，实行行即时结结报。54、新新农合患患者跨年年度住院院是否需需结转费费用？ 新新农合患患

40、者跨年年度住院院医疗费费用不做做年度结结转。连连续参合合者跨年年度住院院按新一一年度的的标准补补偿；不不再继续续参合者者跨年度度住院按按上一年年度标准准补偿且且只补偿偿上一年年度发生生的医疗疗费用。 新新农合患患者实际际出院时时间在当当年122月底之之前，但但延迟到到次年办办理出院院结算的的，不实实行即时时结报，回当地地补偿。医院负负责传输输患者信信息。55、什什么是即即时结报报？“即时结结报”是指新新农合患患者因病病在定点点医疗机机构住院院治疗，出院时时由定点点医疗机机构按照照其参合合地补偿偿方案的的标准初初审并垫垫付应给给患者的的新农合合补偿费费用，再再由定点点医疗机机构与患患者参合合地县

41、级级新农合合管理中中心定期期结算、还款的的过程。56、即即时结报报需带哪哪些证明明材料？ 患患者的合合作医疗疗证（或或社会保保障卡）、身份份证（儿儿童提供供户口簿簿，新生生儿提供供出生生医学证证明）原件及及复印件件。57、由由何人办办理即时时结报？ 申申请报销销的当事事人原则则上为新新农合患患者本人人。本人人无法亲亲自办理理的，可可委托代代理人代代为办理理。委托托代理人人应提供供个人身身份证以以及与申申请人存存在直系系亲属关关系的有有效证件件。58、即即时结报报有什么么程序？ （11）患者者办理住住院手续续时，住住院登记记处在其其入院通通知书上上加盖“新农合合”标志的的印章；病区接接诊护士士向

42、其发发放本院院办理及及即时结结报地点点、时间间、程序序和需携携带的证证明材料料等宣传传单。 （22）患者者先按照照医院规规定全额额预付所所需的住住院费用用，出院院时带相相关证明明材料到到住院结结算中心心办理即即时结报报，结清清个人自自付和新新农合补补偿的医医药费用用。59、哪哪些情况况不实行行即时结结报？ （11）报销销申请人人（或委委托代理理人）提提交的报报销申请请材料不不齐全的的。 （22）医院院无法确确认患者者参合身身份的。 （33）新农农合信息息系统故故障或患患者合作作医疗证证（社会会保障卡卡或市民民卡）挂挂失、损损坏的。 （44）意外外伤害（中毒）等涉嫌嫌他方责责任的。60、在在哪里

43、办办理即时时结报？ 新新农合患患者出院院时，到到住院结结算中心心的4号号、5号号窗口办办理即时时结报。61、不不能办理理即时结结报如何何处理？ 因证明明材料不不全、新新农合信信息系统统故障、合作医医疗证（或社会会保障卡卡）挂失失或损坏坏、意外外伤害（中毒）等涉嫌嫌他方责责任以及及医院无无法确认认患者身身份等无无法即时时结报的的，窗口口值班人人员要认认真告知知，由患患者全部部缴付医医疗费用用后回参参合地办办理报销销补偿手手续。结结算中心心及时通通知计算算机中心心将患者者的住院院信息通通过网络络传送到到患者参参合地新新农合管管理中心心。62、即即时结报报中遇到到的问题题找哪个个部门解解决？ （11

44、）医院院新农合合管理办办公室 电话话：05591-8377039973 （22）医院院计算机机中心 电话话：05591-2288595523 （33）医院院结算中中心 电电话：005911-2228599735563、新新农合患患者住院院费用即即时结报报率有何何要求？ 省、市市新农合合管理机机构规定定，新农农合患者者住院费费用的即即时结报报率不得得低于880%。64、即即时结报报中医院院垫付的的费用如如何收回回？ 医院于于每月110日前前，向各各相关新新农合管管理中心心提交上上月份的的下列纸纸质材料料进行月月结算： （11）新新农合住住院补偿偿费用明明细结算算表一一式两份份。 （22）新新农合

45、患患者住院院费用结结算表1份。 （33）新农农合患者者身份核核对表11份。 （44）资金金往来票票据1份份。65、什什么是新新农合的的多重补补助？ 新农合合患者中中，对符符合民政政部门和和红十字字医疗救救助条件件的困难难群体，在获得得新农合合基金补补偿，大大病保险险补偿的的基础上上，可再再予进一一步的医医疗救助助。66、民民政部门门医疗救救助的标标准是什什么？ 对救助助对象目目录内住住院自付付费用，民政部部门的医医疗救助助比例提提高到660%以以上，使使各类报报销累计计不低于于90%（个人人只需支支付100%）。67、什什么是民民政医疗疗救助“一站式式”服务？ 20112年112月11日起，福

46、州市市农村最最低生活活保障对对象，重重点优抚抚对象，重度残残疾人等等符合医医疗救助助条件的的新农合合住院患患者，在在办理出出院手续续时，将将由新农农合信息息系统同同步计算算新农合合补偿、医疗救救助待遇遇。各级级新农合合定点机机构同步步向新农农合患者者“一站式式”支付新新农合补补偿、民民政医疗疗救助款款。因数数据未及及时更新新等而未未能实现现“一站式式”救助的的，由各各级县（市、区区）民政政局受理理，手工工核算并并实施救救助。 实实施“一站式式”服务时时，除患患者身份份证（未未成年人人提供户户口簿）、社保保卡（或或合医证证）外，服务窗窗口无须须查验低低保证、五保证证、优抚抚证等相相关证件件。68

47、、红红十字会会医疗救救助的标标准是什什么？对于救助助对象，在新农农合基金金补偿、大病保保险补偿偿及民政政医疗救救助等报报销后，福建省省红十字字会将对对困难者者再给予予补助（原则上上每人每每年救助助1次，封顶为为20万万元）。具体标标准是：凡年度度内200类大病病患者的的总费用用：（1）住住院总费费用3万万元-55万元部部分（含含尿毒症症、血友友病门诊诊费用、低保对对象包括括农村五五保供养养对象为为2万元元-5万万元）按按10%给予人人道救助助。（2）住住院总费费用5万万元-110万元元部分，按155%给予予人道救救助。（3）住住院总费费用100万元-20万万元部分分，按220%给给予人道道救助

48、。（4）住住院总费费用200万元以以上部分分，按330%给给予人道道救助。69、新新农合患患者的大大病病种种有哪些些？尿毒症、儿童白白血病、儿童先先天性心心脏病、宫颈癌癌、乳腺腺癌、重重症精神神病、耐耐多药肺肺结核、艾滋病病、肺癌癌、食管管癌、胃胃癌、结结肠癌、直肠癌癌、慢性性粒细胞胞性白血血病、急急性心肌肌梗死、脑梗死死、血友友病、II型糖尿尿病、甲甲亢、唇唇腭裂等等20种种。70、新新农合患患者的大大病病种种如何界界定？20122年8月月30日日国家发发改委、卫生部部等6部部委联合合制定的的关于于开展城城乡居民民大病保保险工作作的指导导意见正式公公布。这这里的“大病”不是医医学概念念，不以

49、以病种区区分，其其最终落落脚点是是在费用用。参照照WHOO关于家家庭“灾难性性医疗支支付”的定义义，即一一个家庭庭强制性性医疗支支出大于于或等于于家庭一一般消费费的400%，就就被认为为出现了了医疗灾灾难性支支出。也也就是说说，当城城镇居民民，农民民当年个个人负担担医疗费费用分别别达到当当地城镇镇居民年年人均可可支配收收入，农农民年人人均纯收收入时，就会发发生灾难难性医疗疗支出，就达到到了大病病所判定定的标准准。71、新新农合患患者大病病报销的的标准是是多少？ 关于开开展城乡乡居民大大病保险险工作的的指导意意见规规定：在在新农合合（医保保）基金金报销的的基础上上，对个个人负担担医疗费费用的实实

50、际报销销水平不不低于550%。医疗费费用越多多，报销销比例越越多。最最高支付付限额原原则上不不低于220万元元（含新新农合基基金补偿偿部分）。但福福建省没没有统一一的标准准，具体体报销比比例由各各地市结结合当地地的具体体情况确确定。72、新新农合患患者大病病报销何何时实行行？ 关于开开展居民民大病保保险工作作的指导导意见规定，新农合合患者的的大病报报销从220133年元旦旦起实行行。73、什什么是新新农合二二次补偿偿？新农合二二次补偿偿是指利利用新农农合统筹筹基金结结余，对对已获得得大病统统筹补偿偿的参合合农民进进行再次次补偿；是针对对统筹基基金结余余过多，在调整整完善统统筹补偿偿方案前前采取

51、的的临时性性调控措措施，不不作为常常规补偿偿模式，不得在在年初新新农合基基金分配配时预提提。74、二二次补偿偿的条件件是什么么？当年统筹筹基金结结余超过过当年统统筹基金金15%（含风风险基金金）、历历年统筹筹基金结结余超过过当年统统筹基金金25%的情况况下，予予可进行行二次补补偿。75、二二次补偿偿的原则则是什么么？二次补偿偿须坚持持公开、公平、公正原原则，实实行“阳光操操作”，主动动接受社社会监督督。76、二二次补偿偿的对象象如何确确定？二次补偿偿对象为为当年得得到大病病补偿的的农民，以获得得住院补补偿的参参合农民民为主。统筹基基金结余余较多的的地区可可以对当当年所获获得大病病补偿的的参合农

52、农民给予予二次补补偿。统统筹基金金结余较较少的地地区可以以对当年年获得大大病补偿偿中个人人负担医医疗费用用超过一一定额度度的参合合农民给给予二次次补偿。原则不不宜只对对某些特特定人群群进行二二次补偿偿。77、何何时进行行二次补补偿？二次补偿偿一般应应在当年年内完成成，最迟迟于下一一年度11月底前前完成。78、参参合农民民的体检检有何规规定？卫生部关关于规范范新型农农村合作作医疗健健康体检检工作的的意见（20008年110月224日 卫农农卫发20008555号）规定：因地制制宜地开开展新农农合健康康体检工工作，要要遵循参参合农民民自愿原原则，不不得以强强迫或变变相强迫迫方式要要求农民民接受健健

53、康体检检。新农农合健康康体检资资金原则则上应用用家庭帐帐户或门门诊统筹筹基金结结余。要要鼓励承承担体检检任务的的医疗机机构给予予一定的的优惠，同时，也应积积极争取取政府提提供健康康体检专专项资金金。79、怎怎样确定定新农合合体检对对象、时时间和方方式？ 新农合合体检对对象（受受检者）可以是是上年内内得到补补偿的参参合农户户，以户户为单位位每户推推荐一人人，也可可结合当当地实际际，在参参合农民民中确定定特定人人群。 新新农合体体检原则则上在参参合的下下一个年年度进。可以采采取常年年健康体体检与集集中健康康体检相相结合的的方式。80、怎怎样确定定新农合合体检项项目？ 在进行行一般体体检检查查和三大

54、大常规检检查等基基础项目目以外，还可由由受检者者从血糖糖、肝功功能、胸胸透、心心电图、B超、妇科检检查、地地方病筛筛查等比比较实用用的项目目中自主主选择几几项。体体检项目目和费用用应提前前告知参参合农民民。体检检项目原原则上一一次查完完。81、一一般诊疗疗费包括括哪些项项目？ 一般诊诊疗包括括：挂号号费、诊诊查费、注射费费、药事事服务费费。 标准：每人次次9元，新农合合支付77.5元元，个人人支付11.5元元。82、现现阶段我我国医疗疗费用有有哪些支支付方式式？现阶段我我国医疗疗费用的的支付方方式有：总额预预付制、按项目目支付、按服务务单元付付费、按按人头付付费、按按病种支支付、按按疾病诊诊断

55、相关关分组支支付等。专家认认为：任任何一种种支付方方式都有有正负方方面的激激励作用用，在实实施运作作中也是是互有长长短、各各有千秋秋。我国国医改试试点的实实践也证证明，单单一的支支付方式式难以达达到预期期的效果果，建立立多层次次混合的的支付体体系可能能更便于于实践管管理，并并能降低低补偿费费用，且且能消除除其单一一支付体体系的负负面效应应而保留留综合性性优势。各种支付付方式的的比较详详见附表表五。83、什什么是总总额预付付制？从医疗机机构的服服务情况况出发，按某种种标准，如服务务的人群群及服务务量（门门诊、住住院量）确定某某一医院院一定时时期（一一般为11年）的的预算总总额，总总额一旦旦确定就

56、就不可更更改。84、什什么是按按服务项项目支付付？ 是指对对医疗服服务过程程中所设设计的每每一服务务项目制制定价格格，按医医院提供供服务项项目和数数量支付付医疗费费用的形形式。服服务项目目费用是是确定付付费的最最原始依依据，也也是成本本核算，制定收收费标准准的依据据。虽然然对每一一人项目目都有明明确的收收费标准准，但是是对每一一个病种种来说医医院到底底该用什什么项目目，整个个诊疗过过程该使使用哪些些项目，目前尚尚缺乏统统一的规规范。85、什什么是按按服务单单元支付付？按服务单单元付费费又称平平均费用用标准付付费，是是介于按按项目支支付与按按病种支支付之间间的一种种费用支支付方式式。平均均支付标

57、标准是通通过抽查查一定比比例的门门诊处方方和住院院病历，并扣除除不合理理医疗费费用支出出后统计计出来的的。86、什什么是按按人头支支付？由保险方方面和医医院组成成一体化化的保险险机构，按照约约定医院院或医生生服务对对象的人人数和规规定的收收费定额额，预先先偿付医医疗费用用，从而而促使供供方自觉觉采用费费用控制制措施，如开展展疾病预预防、健健康教育育、定期期体检等等，以期期最大限限度地降降低发病病率、减减少费用用开支。87、什什么是按按病种支支付？是在疾病病分级基基础上制制定出的的病种标标准收费费额。其其特点是是医院的的收入仅仅与每个个病历及及其诊断断有关，而与医医院治疗疗该病例例所花费费的实际

58、际成本无无关。医医院诊治治患者时时是否盈盈利及盈盈利多少少，取决决于病种种标准费费用与患患者实际际住院费费用的差差额。88、什什么是按按疾病诊诊断相关关分组支支付？ 也称称是疾病病诊断分分类定额额预付制制，即根根据国际际疾病分分类法，将住院院患者按按诊断分分成若干干个DRRGs,对每个个DRGGs分别别制定价价格，患患者在诊诊疗全过过程中一一次性向向医院支支付该指指定价格格的费用用。其原原理是使使非常复复杂和随随机的，医疗支支付过程程标准化化、把患患者的诊诊疗过程程作为一一个整体体，医院院的收入入与实际际成本无无关，而而与每个个病例及及其诊断断有关。89、医医疗费用用支付方方式的发发展趋势势是

59、什么么？ 中共中中央、国国务院关关于深化化医药卫卫生体制制改革的的意见 指出出：强化化医疗保保障对医医疗服务务的监控控作用，完善支支付制度度，积极极探索实实行按人人头付费费，按病病种付费费，总额额预付等等方式，建立激激励与惩惩戒并重重的的有有效约束束机制。医疗费费用支付付方式的的发展趋趋势是： （11）从后后付制发发展为预预付制。 （22）从单单一支付付方式发发展为混混合支付付方式。 （33）按病病种或DDRGss-PPPS（按按疾病诊诊断相关关分组预预付制度度）支付付方式。90、什什么是起起付线支支付方式式？起付线支支付方式式又称为为扣除保保险，是是由社会会医疗保保险机构构规定医医疗费用用支

60、付的的最低标标准，即即起付线线，低于于起付线线以下的的医疗费费用全部部由被保保险人个个人负担担，超过过起付线线以上的的医疗费费用由社社会医疗疗保险机机构支付付。91、什什么是最最高限额额支付方方式？最高限额额支付方方式也叫叫封顶线线，是与与起付线线方式相相反的费费用分担担方法。该方法法先规定定一个医医疗费用用封顶线线，社会会医疗保保险机构构只支付付低于封封顶线以以下的医医疗费用用，超过过封顶线线的医疗疗费用由由被保险险个人负负担。92、什什么是全全民医保保： 一般认认为，城城乡居民民的参保保率达到到95%就算是是实现了了“全民医医保”。93、什什么是补补充医疗疗保险? 补充医医疗保险险是在基基