医院医疗流程

1、PAGE PAGE 34烟台毓璜顶医院医疗流程TOC o 1-2 h z u HYPERLINK l _Toc332963770 绿色通道 PAGEREF _Toc332963770 h 2 HYPERLINK l _Toc332963771 口头医嘱处理流程 PAGEREF _Toc332963771 h 2 HYPERLINK l _Toc332963772 临床危急值报告流程 PAGEREF _Toc332963772 h 4 HYPERLINK l _Toc332963773 手术部位位标示流流程 PAGEREF _Toc332963773 h 5 HYPERLINK l _Toc33

2、2963774 手术安全全核查与与手术风风险评估估流程 PAGEREF _Toc332963774 h 66 HYPERLINK l _Toc332963775 疑难危重重患者、恶性肿肿瘤患者者多学科科综合诊诊疗流程程 PAGEREF _Toc332963775 h 7 HYPERLINK l _Toc332963776 临床路径径流程 PAGEREF _Toc332963776 h 88 HYPERLINK l _Toc332963777 第一类医医疗技术术临床应应用管理理流程 PAGEREF _Toc332963777 h 99 HYPERLINK l _Toc332963778 第二、三

3、三类医疗疗技术临临床应用用管理流流程 PAGEREF _Toc332963778 h 100 HYPERLINK l _Toc332963779 手术、麻麻醉、介介入、腔腔镜等高高风险诊诊疗操作作授权申申请流程程 PAGEREF _Toc332963779 h 11 HYPERLINK l _Toc332963780 转科流程程 PAGEREF _Toc332963780 h 12 HYPERLINK l _Toc332963781 医疗质量量管理流程 PAGEREF _Toc332963781 h 13 HYPERLINK l _Toc332963782 会诊流程程 PAGEREF _Toc

4、332963782 h 14 HYPERLINK l _Toc332963783 院内会诊诊 PAGEREF _Toc332963783 h 14 HYPERLINK l _Toc332963784 外派会诊诊 PAGEREF _Toc332963784 h 15 HYPERLINK l _Toc332963785 外请会诊诊 PAGEREF _Toc332963785 h 16 HYPERLINK l _Toc332963786 医疗安全全（不良良）事件件报告流流程 PAGEREF _Toc332963786 h 200 HYPERLINK l _Toc332963787 医疗技术术风险预预

5、警处置置流程 PAGEREF _Toc332963787 h 221 HYPERLINK l _Toc332963788 双向转诊诊流程 PAGEREF _Toc332963788 h 222 HYPERLINK l _Toc332963789 医院细菌菌耐药监监测与预预警管理理流程 PAGEREF _Toc332963789 h 223 HYPERLINK l _Toc332963790 非计划再再次手术术上报流流程 PAGEREF _Toc332963790 h 244 HYPERLINK l _Toc332963791 患者术后后管理流流程 PAGEREF _Toc332963791 h

6、 255 HYPERLINK l _Toc332963792 术中输血血及麻醉醉医师与与输血科科沟通流流程 PAGEREF _Toc332963792 h 255 HYPERLINK l _Toc332963793 麻醉意外外处理流流程 PAGEREF _Toc332963793 h 277 HYPERLINK l _Toc332963794 手术病理理标本送送检流程程 PAGEREF _Toc332963794 h 28 HYPERLINK l _Toc332963795 重大手术术报告审审批流程程 PAGEREF _Toc332963795 h 29 HYPERLINK l _Toc332

7、963796 ICU病病人入科科及出科科流程图图 PAGEREF _Toc332963796 h 30 HYPERLINK l _Toc332963797 急诊病人人各科室室协作诊诊治流程程 PAGEREF _Toc332963797 h 31 HYPERLINK l _Toc332963798 急诊病人人服务流流程 PAGEREF _Toc332963798 h 322 HYPERLINK l _Toc332963799 患者主动动参与医医疗安全全管理流流程 PAGEREF _Toc332963799 h 333 HYPERLINK l _Toc332963800 安全（不不良）事事件处理理

8、流程 PAGEREF _Toc332963800 h 334 HYPERLINK l _Toc332963801 医疗纠纷纷处理流流程 PAGEREF _Toc332963801 h 355绿色通道道患者到达急诊科吸氧、生命体征监护、建立静脉通道、采血、建立病历首诊医师询问病史、查体、建立病历、下达抢救、急会诊、检查医嘱检验、影像、超声、药房等科室优先检查、报告、发药优先入院抢救专科医师到达前由急诊科医师、麻醉师抢救专科医师到达后专科医师手术（术前签署手术同意单）病情较轻者急诊留观察需住院治疗者需紧急手术的急诊科通知专科医师、手术室口头医嘱嘱处理流流程紧急抢救病人时下的医嘱医生下达口头医嘱后，

9、护士重复一遍医生确认后方可执行给药时医生再次确认药品名称、剂量、给药途径保留用过的空药瓶抢救结束后登记抢救记录本，核对记录后弃去空药瓶医生抢救后6小时内补开医嘱，护士签名临床危急急值报告告流程检验、影像、病理、电生理等部门发现危急值进行核实、报告上级医师、登记通过电话或网络通知医师或护师接收危急值的护师或医师登记，并立即通知主管医师或值班医师主管医师或值班医师核查如果相符如果不符立即处理，上报责任医师，记录在病程中复查手术部位位标示流流程择期及限期手术根据术前病例讨论内容明确手术方式、手术切口位置及手术目的等急症手术根据急诊病历明确手术方式、手术切口位置及手术目的等手术开始前，手术医师再一次根

10、据病历资料进行核对，无误后方可手术需手术患者取得患者及家属同意，在患者家属或监护人在场参与标示认定的情况下进行手术部位标示至少2名手术医师共同确认标示患者能够配合患者意识不清且无家属在场手术安全全核查与与手术风风险评估估流程手术医师、麻醉师在术前对患者的病情、手术、麻醉方式等进行风险评估制定出手术计划和麻醉计划，签署手术知情同意书、麻醉知情同意书高风险者向科主任请示，再次评估，必要时院内会诊不宜手术或本院未开展手术的要告知患者家属，并在病程中记录评估后允许手术者疑难危重重患者、恶性肿肿瘤患者者多学科科综合诊诊疗流程程疑难危重患者、恶性肿瘤患者科室提前一天向医务处提交院内会诊申请单院内会诊确定诊

11、疗方案，治疗临床路径径流程实施临床路径中有严重并发症、误诊等退出临床路径患者临床路径准入标准进入临床路径的患者，签署知情同意书经治医师按照临床路径确定的方案进行诊治护理人员下发患者版临床路径告知单按诊疗计划按时出院若出现变异，医务人员要填写变异原因信息表每月分析变异原因并制定相应措施不进入路径的患者，由科主任审批；符合标准未执行者，科室上报医务处，由医务处进行核查。第一类医医疗技术术临床应应用管理理流程科室对拟拟申报的的一类医医疗技术术进行评评估，集集体讨论论通过后后，科主主任签字字填写医疗疗技术临临床应用用申请表表提交医务务处否卫生厅或省医学会组织审核科室质量与安全管理小组重新评估，更新资料

12、医务处组组织医院院质量与与安全管管理委员员会、医医学伦理理委员会会评审分管院长通过否评审通过过，开展展新技术术科室建立立医疗新新技术档档案上报科室质量量与安全全小组负负责技术术的管理理及定期期分析、评价医务处建立医疗新技术档案，负责医疗技术的动态管理，定期总结、评价监管第二、三三类医疗疗技术临临床应用用管理流流程科室对拟拟申报的的二类、三类技技术进行行评估，集体讨讨论通过过后，科科主任签签字填写医疗疗技术临临床应用用能力技技术审核核申请书书提交医务务处否科室质量与安全管理小组重新评估，更新资料15个工工作日内内，医务务处组织织医院质质量与安安全管理理委员会会及医学学伦理委委员会评评审评审通过过

13、，医务务处向卫卫生厅申申报卫生厅或或省医学学会组织织审核评审通过过，开展展新技术术科室建立立医疗新新技术档档案上报科室质量量与安全全小组负负责技术术的管理理及定期期分析、评价医务处建立医疗新技术档案，负责技术的动态管理，定期总结、评价监管手术、麻麻醉、介介入、腔腔镜等高高风险诊诊疗操作作授权申申请流程程医师完成成相应培培训，具具备相应应资质提出高风风险授权权申请科室质量量与安全全小组考考核通过过后，科科主任签签字报医务处处未通过医务处组组织质量量与安全全委员会会专家进进行评估估、审核核授权通过，医疗技术档案备案转 科 流 程程患者需要要转科，科室提提出会诊诊申请待转入科科室会诊诊，同意意转科主

14、管医师师开具转转科医嘱嘱值班护士士联系转转入科室室，确定定转科时时间主管医师师完成转转科记录录的书写写，护士士做好转转科前的的各项准准备工作作护士点击“确认转科”，患者信息到达转入科室主管护士将患者送入转入科室（准备好患者物品及病历资料）转入科室医师、护士安置患者，进行临床诊疗活动医 疗 质 量量 管 理 流流 程医院质量量与安全全管理委员员会各专业委委员会（药事管管理与药药物治疗疗委员会会、医院院感染管管理委员员会、病病案管理理委员会会、输血血管理委委员会、护理管管理委员员会、信信息管理理委员会会等）科室质量与安全小组监督检查科室日常工作监督、检查持续改进会诊流程程1.院内内会诊受邀科室填写

15、普通会诊记录或下达急会诊口头医嘱邀请科室医师陪同会诊电子会诊申请单申请，应邀科室8小时内完成普通会诊电话通知，10分钟内到达急会诊申请会诊申请科室医师对会诊意见进行评价，处理会诊意见并将会诊意见录入电子病历2外派派会诊外院发会诊邀请函会诊邀请函（急会诊需2日内补办）医务处通知临床科室主（副）任临床科室主（副）任安排副主任医师以上会诊人员、时间医务处与申请方沟通申请方来医务处缴会诊费用、接会诊医师3.外请请会诊临床科室征得患方同意科室联系受邀会诊医师责任医师填写外请会诊申请表科室主任安排接待事宜，主持会诊医务处联系受邀医院，发会诊邀请函落实会诊时间、费用、交通方式烟台毓璜璜顶医院院医师外外出会诊

16、诊登记表表申请医院院科室申请时间间受邀科室室会诊医师师会诊结果果烟台毓璜璜顶医院院医师外外请会诊诊申请表表科室住院号责任医师师病情摘要要拟请专家家所在医院院专家姓名拟会诊时间费用支付付方式患方签字字科主任签签字医务处签签字院领导签字会诊费用用转帐单单请 医医院 教授授来我院院给 患者（住院号号 ）会诊诊，其会会诊（或或手术）费为 元整。专家身份份证号码码：院领导签签字： 临床科科主任签签字：医务处签签字： 经办人人签字：财务处签签字： 患者或或家属签签字：住院处签签字：年 月 日医疗安全全（不良良）事件件报告流流程各科室或或个人报报告医疗疗（安全全）不良良事件职能科室室（医务务处、护护理部、总

17、务后后勤科、院办）一般事件件（提出出处理意意见）重大事件件分管领导导组织相关关委员会会讨论提提出整改改意见院领导召开院办办公会（决定实实施意见见）医疗技术术风险预预警处置置流程一级预警医疗事故的相关规定以及医院有关规定处理按相关规定处理签定为医疗事故限期整改48小时内必须主动作出检讨或说明，根据情节、后果、态度和整改结果，10日内作出处理二三级预警反馈至科室科室自查限期整改，属于二三级预警的从轻处理，对于及时发现并避免造成进一步损害的给予一定的奖励患方投诉行政查房、卫生行政部门检查医疗技术风险双向转诊诊流程征求患方意见填写双向转诊上转单患者进行门诊诊治可以转回社区烟台毓璜顶医院双向转诊专职机构

18、向患者交待双向转诊注意事项患者需住院患者需门诊诊治住院医生填写出院小结，提出治疗意见及建议上交患者病情稳定符合转回社区指征安排转诊患者住院治疗明确诊断，确定治疗方案，完成门诊转诊可以转回社区安排医生接诊患者持双向转诊单到烟台毓璜顶医院就诊报告中心业务负责人接诊符合双向转诊指征的患者社区卫生服务中心（站）首诊医生门诊医生填写双向转诊下转单，提出治疗意见及建议上交实线表示示上转过过程；虚虚线表示示下转过过程医院细菌菌耐药监监测与预预警管理理流程微生物室公布细菌耐药分析结果采取预警和管理措施微生物室汇总病原学检测数据临床医师参照药敏试验结果用药医院暂停使用临床医师慎重经验用药通报医务人员主要目标细菌

19、耐药超过75%主要目标细菌耐药超过40%主要目标细菌耐药超过50%主要目标细菌耐药超过30%非计划再再次手术术上报流流程急症手术电话告知医务处审批科室登记并填写烟台毓璜顶医院非计划再次手术上报表，交医务处审批。各种原因导致的非计划再次手术科室针对非计划再次手术原因进行讨论分析，记录，根据存在问题，制定相应措施。手 术术后以书面形式补报患者术后后管理流流程手术结束麻醉师及手术医师根据患者病情决定患者流向进入麻醉恢复室,麻醉医师监护回病房（与病房责任护士交接）转入ICU （麻醉师、手术医师与ICU工作人员做好交接）病情稳定转出麻醉恢复室动态评估病情，及时调整诊疗、护理方案护士：执行术后医嘱；监护患

20、者，制定术后护理计划；患者教育等。医师：查看患者，制定术后诊疗计划；患者教育；完成术后医疗文书。术中输血血及麻醉醉医师与与输血科科沟通流流程术中输血血及麻醉醉医师与与输血科科沟通流流程患者术前查血型，输血前五项，乙肝五项，肝功能有/预计有输血制品指征麻醉医师下医嘱，巡回护士通知输血科准备血液制品根据患者情况，麻醉医师填写输血申请，巡回护士负责通知输血科，输血科见申请发放血液制品巡回护士与医师核对签字，严格按照有关规定，遵照麻醉医嘱输血制品，血液制品的外包装按规定处置巡回护士和麻醉医师记录输血情况于麻醉记录单上发生输血相关并发症及时按规范处理并上报输血科麻醉意外外/并发发症处理理流程立即停止手术

21、请示上级医师/科主任对症采取治疗措施必要时,请相关科室会诊继续加强治疗病情好转/抢救成功死亡麻醉出现意外/并发症 必要时，上报医务处，全院会诊继续手术或暂停手术回病房或重症监护病房手术病理理标本送送检流程程标本送检人员与值班护士逐一核对后及时送病理科病理科对标本进行处理送检人员与病理科共同核对并签名标本送标本间，手术医生、洗手护士核对后双签字手术切除标本巡回护士记录标本离体时间及固定时间，标识标本袋，标本离体30分钟以内装入标本袋固定。手术结束手术医生在病理报告申请单填写手术所见并打印病理条形码，巡回护士核对以后将条码贴于标本袋上重大手术术报告审审批流程程本院规定的重大手术科室进行术前讨论，拟

22、定手术方案取得患者或授权委托人知情同意填写烟台毓璜顶医院重大手术申请表术前报医务处医务处负责审批，全面了解患者病情、手术方案、风险、预后等情况，必要时组织专家进行论证。如同意手术方案，通知科室开展手术。不同意手术方案，科室需重新拟定手术方案，报医务处审批。ICU病病人入科科及出科科流程图图门诊、急诊危重病人其它科室危急重症病人手术后病人病情危重需监护及麻醉复苏的患者经重症医学科值班医师会诊后对患者病情进行评估符合转入条件的患者手术医师及时与ICU医师联系，准备病床转入重症医学科经重症监监护治疗疗救治无效者死亡者，出具死亡通知书、死亡证明等治疗好转达到出院标准者病人或家属放弃治疗者（签署放弃相关

23、治疗知情同意书及自动出院协议书）病情平稳转回原科室办理出院手续急诊病人人各科室室协作诊诊治流程程病情加重者住院离院、随诊留观输液室或治疗室保证患者得到及时、有效的治疗急诊病房、急诊ICU、ICU及其它相关临床科室及时接收病人专业科室协助紧急抢救处置相关科室的急会诊及时到位急诊检验（检验科）；X线、CT、磁共振（影像科）；B超（超声科）；心电图室；门诊药房等及时检验、检查，及时报告，及时取药等急诊门诊急诊抢救室非危重患者危重患者值班护士进行检诊、分诊急诊患者急诊病人人服务流流程急诊门诊医师诊治需紧急手术抢救者，立即通知有关科室及手术室做好相关准备工作病情加重者住院安全离院留观输液室或治疗室进行相关治疗挂号转入ICU转入相关科室住院病人生命体征平稳送达手术室进行急诊手术抢救室边抢救、边诊断，家属挂号非危重病人危重病人值班护士进行检诊、分诊急诊病人到达急诊科患者主动动参与医医疗安全全管理流流程患者或患者家属首先告知患者提供真实病情和真实信息的重要性；同时为患者（家属）提供相关健康知识的教育，包括疾病的基本知识、诊治方法、预后及如何配合治疗等，协助患者、家属选择正确诊治方案主动邀请患者参与医疗安全管理患者接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并邀请患者参与手术部位的确认药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者