医院感染管理工作职责、制度、流程

1、医院感染管理制度 院内感染管理制度度职责流流程xxxxxx医院院医院感染染管理委委员会工工作职责责1、认真真贯彻医医院感染染管理方方面的法法律法规规及技术术规范、标准，制定本本医院预预防和控控制医院院感染的的规章制制度、医医院感染染诊断标标准并监监督实施施； 2、根据据预防医医院感染染和卫生生学要求求，对本本医院的的建筑设设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见； 3、研究究并确定定本医院院的医院院感染管管理工作作计划，并对计计划的实实施进行行考核和和评价； 4、研究究并确定定本医院院的医院院感染重重点部门门、重点点环节、重点流流程、危危险因素素以

2、及采采取的干干预措施施，明确确各有关关部门、人员在在预防和和控制医医院感染染工作中中的责任任； 5、研究究并制定定本医院院发生医医院感染染暴发及及出现不不明原因因传染性性疾病或或者特殊殊病原体体感染病病例等事事件时的的控制预预案； 6、建立立会议制制度，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的问问题； 7、根据据本医院院病原体体特点和和耐药现现状，配配合药事事管理委委员会提提出合理理使用抗抗菌药物物的指导导意见； 8、其他他有关医医院感染染管理的的重要事事宜。医院感染染管理专专（兼）职人员员主要职职责对有关预预防和控控制医院院感染管管理规章章制度的的落实情情况进行行检查和和指导

3、。对医院感感染及其其相关危危险因素素进行监监测、分分析和反反馈，针针对问题题提出控控制措施施并指导导实施。对医院感感染发生生状况进进行调查查、统计计分析，并向医医院感染染管理委委员会或或者医疗疗机构负负责人报报告。对医院的的清洁、消毒灭灭菌与隔隔离、无无菌操作作技术、医疗废废物管理理等工作作提供指指导。对传染病病的医院院感染控控制工作作提供指指导。对医务人人员有关关预防医医院感染染的职业业卫生安安全防护护工作提提供指导导。对医院感感染暴发发事件进进行报告告和调查查分析，提出控控制措施施并协调调、组织织有关部部门进行行处理。对医务人人员进行行预防和和控制医医院感染染的培训训工作。参与抗菌菌药物临

4、临床应用用的管理理工作。对消毒药药械和一一次性使使用医疗疗器械、器具的的相关证证明进行行审核。完成医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人交办办的其他他工作。临床科室室负责人人医院感感染管理理职责在医院感感染管理理科的指指导下负负责指导导本科室室医院感感染的预预防与控控制工作作。组织学习习并落实实本科医医院感染染管理制制度、消消毒隔离离制度等等各项相相关制度度。负责组织织本科人人员进行行医院感感染知识识培训工工作，至至少每季季度组织织一次全全科性的的医院感感染知识识培训。负责监督督本科工工作人员员（包括括医、护护、技、工勤、清洁人人员等）规范执执行无菌菌操作规规程、消消毒隔离离措施。发

5、现医院院感染暴暴发趋势势及时报报告，协协助医院院感染管管理科进进行排查查、调查查工作的的开展，对消毒毒、隔离离、控制制任务积积极进行行人力资资源的调调配。医院感染染监控医医生职责责督促本科科医院感感染管理理、抗生生素的合合理使用用等各项项制度、规范的的落实。监督、指导本本科医生生无菌操操作规程程及消毒毒隔离技技术工作作的开展展。负责本科科室感染染病例的的监测和和诊断，督促经经管医生生上报院院感病例例，自查查并分析析本科漏漏报情况况。掌握握本科医医院感染染易感人人群的一一般情况况，发生生疑似感感染病例例时督促促经管医医生及时时送检细细菌培养养及药敏敏等其他他检查，并于感感染发生生后244小时内内

6、填报医医院感染染报告卡卡交至医医院感染染管理科科。了解本科科本周感感染率，发现医医院感染染流行或或暴发趋趋势及时时上报，并协助助调查、处理和和控制。协助医院院感染管管理专职职人员完完成其它它相关医医院感染染控制工工作。医院感染染监控护护士职责责监督本科科医院感感染管理理、消毒毒隔离技技术等各各项制度度、规范范的落实实。监督督、指导导本科护护士无菌菌操作规规程及消消毒隔离离技术工工作的开开展。对医院感感染管理理科在本本科开展展的环境境卫生监监测及时时进行总总结、分分析，对对超标项项目及时时复测。及时了解解本科感感染病例例情况，在医院院感染流流行或暴暴发时，协助调调查、处处理和控控制。每月12次对

7、对本科医医院感染染相关工工作进行行自查自自纠，科科内总结结、分析析、整改改并及时时记录。协助医院院感染管管理专职职人员完完成其它它相关医医院感染染控制工工作。医务人员员医院感感染管理理职责严格执行行无菌技技术操作作规程等等医院感感染管理理和各项项规章制制度。掌握抗感感染药物物临床合合理应用用原则，做到合合理使用用。、严格掌握握医院感感染诊断断标准，发现感感染病例例，及时时送病原原学检验验及药敏敏试验，协助查查找感染染源、感感染途径径。积极极控制蔓蔓延，治治疗病人人，如实实填写报报告卡。发现有医医院感染染流行趋趋势时，及时报报告科主主任，并并协助医医院感染染管理科科调查。发现法法定传染染病，按按

8、传染染病防治治法的的规定报报告。参加预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。掌握自我我防护知知识，正正确进行行各项技技术操作作，预防防锐器刺刺伤。护理部医医院感染染管理职职责协助组织织全院护护理人员员预防、控制医医院感染染知识的的培训。监督、指指导护理理人员严严格执行行无菌操操作技术术、消毒毒隔离措措施、医医疗废物物管理、一次性性用品的的管理等等有关医医院感染染管理的的规章制制度。发生医院院感染流流行或暴暴发趋势势时，根根据需要要进行护护士人务务调配。医务科医医院感染染管理职职责协助组织织医师和和医技部部门人员员预防、控制医医院感染染知识的的培训。监督、指指导医师师和医技技人员严严格执行行无菌

9、技技术操作作规程、抗感染染药物的的合理应应用以及及一次性性医疗用用品的管管理等有有关医院院感染管管理的制制度。发生医院院感染流流行或暴暴发趋势势时，统统筹协助助院感办办组织相相关科室室、部门门开展感感染调查查与控制制的工作作：根据据需要进进行医师师人力调调配并安安排对病病人的治治疗和善善后处理理。后勤科医医院感染染管理职职责负责组织织、监督督医院废废弃物的的收集、运送、处理工工作。负责污水水的处理理、排放放工作，符合国国家“污水排排放标准准”要求。监督医院院食堂的的卫生管管理工作作，符合合中华华人民共共和国食食品卫生生法要要求。负责对洗洗衣房消消毒、隔隔离工作作进行监监督管理理，符合合医院感感

10、染管理理要求。发生医院院感染流流行或暴暴发趋势势时，负负责后勤勤事务的的调配。药剂科医医院感染染管理职职责负责抗感感染药物物的管理理、应用用，定期期总结、分析和和通报应应用情况况。及时为临临床提供供抗感染染药物各各类信息息。督促临床床人员严严格执行行抗感染染药物应应用的管管理制度度和应用用原则。发生医院院感染流流行或暴暴发趋势势时，负负责调配配各类药药物。检验科医医院感染染管理职职责负责医院院感染常常规微生生物学监监测。开展医院院感染病病原微生生物的培培养、分分离鉴定定、药敏敏试验及及特殊病病原体的的耐药性性监测。发生医院院感染流流行或暴暴发时，承担相相关检测测工作。医疗废物物暂时贮贮存间医医

11、院感染染管理职职责按规定的的工作时时间坚守守岗位。负责与科科室人员员及市医医疗废物物集中外外置中心心专门运运送人员员进行废废物的交交接工作作，同时时负责登登记资料料的保管管。医疗废物物严格按按类别以以数量为为单位进进行交接接，认真真、准确确填写医医疗废物物交接本本及运送送转移联联单。每每月底将将转移单单上交一一份至医医院感染染管理科科。督促检查查科室运运送的包包装物或或容器的的封口是是否符合合要求。废物转交交出去后后，负责责对房间间、地面面及设施施进行清清洁和消消毒处理理。定期对贮贮存间进进行蚊蝇蝇、蟑螂螂、老鼠鼠等的杀杀灭、清清除工作作。如发生医医疗废物物流失、泄漏、扩散等等意外事事故时配配

12、合医院院感染管管理科及及总务科科进行调调查及处处理工作作。医院感染染管理制制度认真贯彻彻执行中华人人民共和和国传染染病防治治法、中华华人民共共和国传传染病防防治法实实施细则则、医院感感染管理理办法及消毒毒技术规规范的的有关规规定。建立健全全医院感感染管理理组织与与部门，配备专专（兼）职人员员，并认认真履行行职责。重点部部门成立立医院感感染监控控小组，并定期期开展院院感监控控管理自自查自纠纠工作。对医务人人员的消消毒、隔隔离技术术操作纳纳入科室室医疗质质量管理理与考核核的范围围内，并并开展定定期检查查、评价价、反馈馈、通报报。建立医院院感染控控制在职职教育制制度，定定期对医医院职工工进行预预防医

13、院院感染的的宣传与与教育。严格执行行无菌技技术操作作、消毒毒隔离工工作制度度，建立立特殊区区域（如如口腔科科、手术术室、产产房、内内镜室、血液透透析室、临床检检验部门门和消毒毒供应室室）的医医院感染染管理与与监测工工作制度度，定期期检查。按照抗抗菌药物物临床应应用指导导原则，监督督指导围围手术期期抗菌药药物的应应用。按照医医疗废物物管理条条例医疗卫卫生机构构医疗废废物管理理办法等规定定对医疗疗废物进进行有效效管理，定期检检查、反反馈。建建立医疗疗废物流流失、泄泄漏、扩扩散和意意外事故的应急急方案。医院感染染管理委委员会工工作制度度严格执行行医院感感染管理理方面的的法律、法规、规章及及技术规规范

14、、标标准，制制定本院院预防和和控制医医院感染染的规章章制度、并监督督实施。对医院感感染管理理科收集集整理的的医院感感染监控控、监测测资料进进行分析析并提出出对策、措施，根据各各项卫生生学标准准，对医医院现状状进行分分析、考考评。对使用的的消毒灭灭菌药械械进行监监督管理理。建立会议议制度。每季度召开开会议一一次，总总结医院院感染监监测工作作情况，找出存存在问题题的根源源，及时时制定控控制措施施，组织织落实。对医院感感染管理理科拟定的的全院医医院感染染管理工工作计划划进行审审定。研究、协协调、解解决其它它有关医医院感染染管理方方面的重重要事宜宜。医院感染染管理科科工作制制度在医院感感染管理理委员会

15、会领导下下，负责责医院感感染管理理的日常常工作。制定医院院感染管管理计划划，并组组织实施施。监督检查查全院有有关医院院感染管管理规章章制度执执行情况况及医疗疗废物管管理制度度的执行行情况。及时调查查、收集集、整理理、分析析有关医医院感染染的各种种监测资资料，并并按医院院感染监监控要求求上报院院领导和和院感染染管理委委员会。对医院感感染发病病情况进进行监测测，并及及时汇总总、分析析、比较较、反馈馈监测结结果，发发现医院院感染暴暴发或流流行趋势势时及时时采取控控制措施施并上报报医院感感染管理理委员会会。定期对医医院环境境卫生、灭菌物物品、消消毒灭菌菌剂等进进行监督督、监测测，及时时与科内内分析超超

16、标项目目发生原原因并制制定整改改措施，并督导导落实情情况。对发生医医院感染染暴发流流行或重重大事件件，进行行流行病病学调查查分析，提出控控制措施施，及时时上报医医院感染染管理委委员会。参与药事事管理委委员会关关于抗感感染药物物应用的的管理（特别对对围术期期 抗菌菌药物的的使用进进行规范范和督查查），协协助拟定定合理用用药的规规章制度度，并参参与监督督实施；定期汇汇总医院院感染病病例标本本的细菌菌真培养养及药敏敏试验结结果，并并向临床床科室反反馈，供供临床选选用抗生生素提供供参考。定期开展展全院各各级各类类工作人人员预防防、控制制医院感感染知识识与技能能的培训训学习，并进行行考核。监督进入入医院

17、的的一次性性物品、消毒药药械的购购置，查查验卫生生许可证证明及批批件，随随机抽查查监测消消毒效果果并对其其储存、使用及及用后处处理进行行监督。及时向主主管领导导和医院院感染管管理委员员会上报报医院感感染控制制的动态态，并以以书面形形式向全全院通报报，同时时按需求求协助各各科室医医院感染染控制相相关工作作。医院感染染管理质质控小组组工作制制度负责本科科室医院院感染管管理和消消毒隔离离等各项项工作，督促本本科医院院感染各各项规章章制度的的落实。对医院感感染病例例及感染染环节进进行监控控，积极极采取措措施控制制本科医医院感染染发病率率。发现现感染病病例时及及时督促促经管医医生上报报医院感感染管理理科

18、并酌酌情送病病原学检检验及药药敏试验验。发现有医医院感染染流行趋趋势时，及时报报告医院院感染管管理科，并积极极协助调调查。监督检查查本科室室抗感染染药物使使用情况况。指导、监监督本科科工作人人员执行行无菌操操作技术术和消毒毒隔离制制度。定定期对本本科医院院感染管管理及消消毒隔离离等工作作进行自自查自纠纠，进行行总结、分析、整改并并记录。每季至少少组织一一次本科科工作人人员进行行医院感感染管理理相关知知识培训训学习，做好新新调入、实习、进修人人员的医医院感染染控制措措施实践践操作能能力的传传教。监督本科科环境卫卫生清洁洁、消毒毒工作，指导本本科卫生生清洁人人员进行行工作，做好陪陪护、探探视人员员

19、手卫生生等卫生生学知识识的宣教教。每月将质质控小组组开展工工作情况况及时进进行记录录。医院感染染监测制制度科室监控控小组应应经常性性监督、指导本本科人员员无菌操操作及消消毒隔离离技术执执行情况况。每月月（季）将监测测情况进进行汇总总、分析析，对存存在问题题及时整整改。医院感染染管理科科对院感感控制重重点部门门环境卫卫生（包包括空气气、物表表、医务务人员手手）和使使用中消消毒剂、消毒后后胃、肠肠镜，纤纤维喉镜镜等每季季监测11次，对对使用中中灭菌剂剂、灭菌菌物品、灭菌后后腹腔镜镜等每月月监测11次。对供应室室、口腔腔组等灭灭菌器，进行日日常工艺艺监测、化学监监测，每每周进行行生物监监测，对对预真

20、空空灭菌每每日使用用前进行行空锅BB-D监监测。院感办根根据情况况在全院院开展11-2项项目标性性监测，每季进进行总结结、分析析，定期期将监测测资料反反馈于各各相关科科室。对医院感感染病例例进行调调查情况况，每季季汇总、反馈。院感办每每季度将将全部监监测资料料进行汇汇总、分分析并以以书面形形式向全全院通报报。医院感染染病例报报告制度度临床各科科医师熟熟练掌握握医院感感染病例例的诊断断，当出出现医院院感染散散发病例例时，经经管医师应应及时向向本科室室医院感感染监控控小组（科室主主任及院院感监控控医生）报告，在住院院病例首首页填写写医院感感染名称称，同时时准确、完整、清晰的的填写医医院感染染病例报

21、报告卡及及医院感感染病例例报告登登记本，于244小时内内报送院院感办。临床医护护人员发发现有医医院感染染流行趋趋势或感感染暴发发流行时时，立即即向科主主任及感感染办报报告。积积极调查查发病原原因，寻寻找感染染源和途途径，控控制蔓延延，采取取有效的的控制措措施。有医院感感染流行行趋势或或感染暴暴发流行行时，感感染管理理人员深深入临床床调查分分析，科科室医院院感染管管理监控控小组负负责人应应在院感感办的指指导下，组织经经管医生生、护士士等查找找感染原原因，并并采取有有效控制制措施。减少或或杜绝感感染的蔓蔓延，同同时报告告分管院院长，通通报有关关职能科科室，根根据情况况报告疾疾控中心心。感染办负负责

22、医院院感染病病例报告告的签收收、审核核、登记记及汇总总工作，并且每每季对其其进行统统计分析析，及时时发现问问题制定定控制措措施，并并督导实实施。确诊为传传染病的的医院感感染，按按传染染病防治治法的的有关规规定报告告的控制制。当发生55例以上上疑似医医院感染染暴发或或3例以以上医院院感染暴暴发，院院感办应应立即报报告主管管院长、医院感感染管理理委员会会，并通通报相关关部门。当发生：10例例以上的的医院感感染暴发发；发生生特殊病病原体或或者新发发病原体体的医院院感染；可能造造成重大大公共影影响或者者严重后后果的医医院感染染时；医医院应在在2小时时内向卫卫生局报报告，并并同时向向疾病预预防控制制机构

23、报报告。医院感染染暴发事事件应急急措施一、院感感染暴发发事件应应急预案案为有效控控制医院院感染事事件的暴暴发、流流行、快快速切断断传播途途径，保保护易感感人群，防止医医院感染染的继发发和蔓延延，根据据医院院感染管管理办法法、医院院感染暴暴发报告告及处置置管理规规范，结合我我院实际际，特制制定本预预案。组织机构构医院感染染委员会会统一领领导，负负责指挥挥、组织织协调我我院医院院感染暴暴发事件件的防治治工作。疫情报告告的控制制医院出现现感染流流行或暴暴发趋势势或确诊诊为传染染病的医医院感染染，立即即按传传染病防防治法疫情报报告的控控制程序序上报有有关部门门。实施措施施感染源的的管理：住院病人人一旦

24、确确诊为院院内感染染暴发或或流行应应立即隔隔离，发发进一步步治疗。病人隔离离期间谢谢绝陪住住和探视视，避免免交叉感感染。隔离病房房的活动动范围仅仅限于病病人居住住的房间间，呼吸吸道传染染病患者者需戴口口罩。医务人员员的防护护：根据疾病病传播途途径、方方式的不不同采取取相应的的防护措措施，如如戴口罩罩、防护护眼镜或或防护面面罩、防防护衣等等。进、出隔离离病房必必须遵守守规定的的流程。操作前后后必须消消毒、清清洗双手手。密切接触触传染源源者应做做必要的的限制性性隔离，以免病病原菌扩扩散。消毒与灭灭菌：隔离地区区的一切切医疗、生活用用品必须须单独使使用。医疗废物物、生活活垃圾应应按医疗疗废物管管理办

25、法法进行处处理。隔离病房房应保持持空气通通风，必必要时进进行空气气消毒。治疗室、床头桌桌、地面面等每日日用含有有效氯5500mmg/LL消毒剂剂擦拭22次。病人转院院或病逝逝后按不不同病种种行终末末消毒（包括空空气、地地面、物物品和运运输工具具等）。流程病学学调查查找感染染源：对对感染病病人、接接触者、可疑传传染源、环境、物品、医务人人员及陪陪护人员员等进行行病原学学检查。查找引起起感染的的因素：对感染染病人及及周围人人群进行行详细流流行病学学调查。制定和组组织落实实有效的的控制措措施：包包括对病病人做适适当治疗疗，进行行正确的的消毒隔隔离处理理，必要要时隔离离病人，甚至暂暂停接受受新病人人。

26、分析调查查资料，对病例例在科室室的分布布、人群群分布和和时间分分布进行行描述。分析流行行或暴发发的原因因，推测测可能的的感染源源、感染染途径和和感染因因素，结结合实验验室检查查结果和和采取控控制措施施的效果果综合作作出判断断。写出调查查报告，总结经经验，制制定防范范措施。临床科室室医院感感染管理理小组必必须及时时查找原原因，协协助专职职人员调调查和执执行控制制措施。主管院长长接到报报告，指指挥组织织相关部部门协助助医院感感染管理理科开展展流行病病学调查查与控制制工作，并从人人力、物物力和财财力方面面予以保保证。二、医院院感染传传播途径径的控制制措施当医院发发生院内内感染时时，为有有效地切切断医

27、院院感染传传播途径径，保护护易感人人群，特特制定医医院感染染传播途途径控制制措施，病房及及相关科科室参照照执行，发现医医院感染染及时通通报。严格隔离离适用的疾疾病各类类：鼠疫疫、艾滋滋病、SSARSS单间隔离离，关闭闭房门，病原体体相同的的病人可可同住一一室。所有进入入隔离室室的人应应洗手、穿隔离离衣、戴戴口罩、帽子、护目镜镜和手套套、鞋套套。污染的物物品及医医疗废物物应有标标记，严严格按医医疗废物物管理办办法进行行处理。接触传播播的预防防控制同种病原原感染者者可同室室隔离，密切接接触病人人时戴口口罩，工工作服可可能被污污染时应应穿隔离离衣。接触病人人或可能能污染物物品后，以及护护理其他他病人

28、前前，必须须洗手。污染的物物品和医医疗废物物应有标标记。呼吸道空空气、飞飞沫传播播的预防防控制单人隔离离，同种种病原体体感染可可同室隔隔离。接触病人人时应戴戴口罩。某些呼吸吸治疗装装置如：湿化器器、雾化化器、呼呼吸机管管路严格格消毒。肠道传播播的预防防控制不必戴口口罩，工工作服如如易沾污污时穿隔隔离衣，接触污污物时应应戴手套套。洗手特别别重要，凡接触触病人或或可能污污染物后后以及护护理其他他病人前前，应严严格洗手手。粪便或可可疑污染染物品，应随时时消毒。医源性传传播的预预防控制制特别注意意避免针针刺伤。尽量减少少各种浸浸入性损损伤及治治疗造成成的医院院感染，严格无无菌操作作。合理减少少应用抗抗

29、菌药物物，避免免细菌移移位及菌菌群失调调引起的的医院感感染。定期检查查一次性性无菌医医疗用品品及各类类灭菌物物品。消毒灭菌菌制度医务人员员必须遵遵守消毒毒灭菌原原则，进进入人体体组织或或无菌器器官的医医疗用品品必须灭灭菌，接接触皮肤肤粘膜的的器具和和物品必必须消毒毒。严格执行行手卫生生制度。所有使用用后的医医疗器械械和物品品，均应应在使用用科室先先进行初初步冲洗洗去污，再送供供应室彻彻底清洗洗干净，再消毒毒或灭菌菌；其中中被特殊殊病原体体（如甲甲类传染染病以及及属甲级级管理的的乙类传传染病病病原体、朊毒体体）污染染的医疗疗器械或或物品应应先在科科室消毒毒或密闭闭送供应应室消毒毒，再清清洗，再再

30、消毒或或灭菌。所有医疗疗器械在在检修前前均应先先消毒或或灭菌处处理。根据物品品的性能能选用物物理或化化学方法法进行消消毒灭菌菌。耐湿湿热物品品灭菌首首选物理理灭菌法法；手术术器具及及物品等等首选压压力蒸汽汽灭菌；油、粉粉、膏等等首选物物理方法法，不能能用物理理方法消消毒的方方选化学学方法。化学灭菌菌或消毒毒，可根根据不同同情况选选择灭菌菌、高效效、中效效、低效效消毒剂剂。使用用化学消消毒剂必必须了解解消毒剂剂的性能能、作用用、使用用方法、影响灭灭菌或消消毒效果果的因素素等，配配制时注注意有效效浓度。更换灭灭菌剂时时，必须须对用于于浸泡灭灭菌物品品的容器器进行灭灭菌处理理。连续使用用的氧气气湿化

31、瓶瓶、雾化化器、早早产儿暖暖箱的湿湿化器等等器材，必须每每日更换换、消毒毒，每位位患者用用毕后终终末消毒毒，干燥燥保存。地面湿式式清扫，保持清清洁；当当有血迹迹、粪便便、体液液等污染染时，应应即时按按要求以以含氯消消毒剂消消毒处理理后再拖拖洗。拖拖洗工具具使用后后应洗净净消毒后后晾干备备用。医院医疗疗废物管管理办法法为规范和和加强我我院废物物的管理理工作，有效预预防病原原微生物物的扩散散和传播播造成二二次污染染，依照照医疗疗废物管管理条例例、医疗机机构医疗疗废物管管理办法法，特特制定我我院医疗疗废物管管理办法法：本规定称称的医疗疗废物是是指医院院在医疗疗、预防防、保健健以及其其它相关关活动中中

32、产生的的具有直直接或间间接感染染性、病病毒性及及其它危危害性的的废物。本规定所所称的医医疗废物物分为感感染性废废物、病病理性废废物、损损伤性废废物、药药物性废废物和化化学性废废物。医院收治治的传染染病病人人或疑似似传染病病病人产产生的垃垃圾均作作医疗废废物处理理。医院废弃弃的麻醉醉、精神神毒性药药品由药药剂科统统一交药药监局处处理，废废弃的放放射性药药品由使使用科室室放置于于废物库库，放置置10个个半衰期期后经环环保部门门监测后后，可作作一般医医疗废物物处理，国家有有关法律律、法规规有另行行规定的的按规定定标准执执行。各科室必必须重视视医疗废废物的管管理工作作，严格格执行管管理制度度并落实实责

33、任人人。科室室主任为为第一责责任人，护士长长和卫生生责任人人为第二二责任人人。各科科应指定定专人负负责医疗疗废物管管理，严严禁外来来人员收收买垃圾圾和废物物，防止止医疗废废物流失失、盗窃窃事件发发生。各科室和和负责医医疗废物物运送单单位及运运送人员员，对医医疗废物物的收集集、运送送、暂时时存放必必须按照照本制度度执行。各科室应应当按照照以下要要求分类类收集医医疗废物物：必须设置置收集和和临时存存放医疗疗废物的的场所，临时存存放地应应当有医医疗废物物分类收收集方法法的示意意图或文文字说明明。医疗废物物包装物物统一使使用“黄色”塑料包包装袋或或使用符符合要求求的标准准专业容容器。在盛装医医疗废物物

34、前，应应当对医医疗废物物包装物物或家用用器进行行认真检检查，确确保无破破损、渗渗漏。感染性废废物、病病理性废废物、损损伤性废废物、药药物性废废物及化化学性废废物不能能混合收收集，少少量的药药物性废废物可以以混入感感染性废废物，但但应当在在标签上上注明。隔离的传传染病病病人或疑疑似传染染病病人人产生的的医疗废废物使用用双层包包装物，并及时时密封。盛装的医医疗废物物达到包包装容器器的3/4或容容器的警警戒线时时，应当当采取有有效的封封口方式式，使包包装物或或容器的的封口紧紧实、严严密。在每个包包装物、容器上上应粘贴贴标签及及医疗废废物产生生的科室室、产生生的日期期、类别别，有需需要的特特别注明明。

35、各科室对对临时存存放医疗疗废物的的场地应应当及时时消毒，包装物物或容器器的外表表被感染染性攻废废物污染染时，应应对被污污染处进进行消毒毒处理或或增加一一层包装装。医疗废物物中病原原体的培培养基、抗体和和菌种、毒株保保存液等等高危险险废物，应当首首先在产产生科室室进行压压力蒸气气灭菌或或化学消消毒处理理，然后后按感染染性废物物收集处处理。隔离的传传染病病病人或疑疑似传染染病病人人产生的的具有传传染性的的排泄物物，有所所在科室室严格消消毒达到到国家规规定的排排放标准准后方可可排入污污水处理理系统。运送人员员在运送送医疗废废物前应应做好自自我防护护，戴口口罩、戴戴手套、穿工作作衣和勤勤洗澡等等，同时

36、时检查包包装袋或或容器的的标识、标签及及封口是是否符合合要求，不得将将不符合合要求的的医疗废废物运送送到垃圾圾场。运送人员员及时收收集医疗疗废物并并运送到到医疗废废物暂存存处，运运送工作作结束后后，应对对运送工工具进行行消毒和和清洁。运送工具具应当有有警示标标识，并并且必须须使用防防渗漏、防抛洒洒、无锐锐利边角角、易于于装卸和和清理的的专用运运送工具具。运送人员员在运送送医疗废废物时，不得将将医疗废废物和生生活垃圾圾混送，防止医医疗废物物的渗漏漏、流失失和扩散散，运送送中不得得做与运运送无关关的事情情，保证证及时完完整地将将医疗废废物送到到暂存处处。运送人员员必须做做好医疗疗废物数数量和重重量

37、的登登记、管管理工作作，保证证其堆放放整齐，不得乱乱堆、乱乱放、造造成外泄泄。医疗废物物贮存地地应保持持干净无无血水或或其它污污渍，医医疗废物物运走后后，必须须对墙面面、地板板、天花花板及其其它相关关设施进进行消毒毒，冲洗洗。医疗废物物贮存室室实行封封闭管理理，禁止止无关人人员接触触废物，有防鼠鼠、防蚊蚊蝇、防防蟑螂的的安全措措施，设设置明确确的医疗疗废物警警示标志志，并禁禁止在附附近吸烟烟和饮食食。医院的医医疗废物物统一有有上级卫卫生行政政部门指指定的单单位回收收处理，废物管管理人员员做好与与处置单单核对签签证工作作，总务务科每日日按要求求填写和和确认危危险废物物转移联联单并妥妥善保存存联单

38、。供应室回回收和产产生的医医疗废物物，按规规定进行行消毒毁毁形，封封闭包装装后集中中存放在在指定场场所，直直接由指指定单位位回收，并做好好数量和和重量的的核对登登记手续续。各科室应应加强管管理，任任何科室室和个人人不得私私留、转转让、买买卖医疗疗废物。医疗废物物发生流流失、泄泄漏、扩扩散和意意外事故故时，应应当按照照以下要要求采取取紧急处处置措施施：医疗废物物发生流流失或被被偷窃应应及时向向总务科科报告，总务科科在接到到报告后后应及时时追查并并提出追追究相关关人员责责任的意意见。医疗废物物发生泄泄漏、扩扩散时应应确定泄泄漏、扩扩散的医医疗废物物的类别别、数量量、发生生时间、影响范范围及严严重程

39、度度，并立立即向控控感科、总务科科报告，及时组组织人员员对现场场处理，对泄漏漏物及受受污染区区域或物物品进行行消毒或或作其他他无害化化处理，必要时时封存污污染区域域防止扩扩大污染染。发生因医医疗废物物管理不不当导致致人员伤伤亡或健健康损害害的，需需要对致致病人员员提供医医疗救助助和现场场救援的的重大事事故时，应立即即向医务务科报告告，并采采取紧急急处理措措施。事故处理理工作结结束后，总务科科和相关关科室对对事件的的起因要要进行调调查，并并采取有有效的防防范措施施，预防防事故的的再次发发生。任何科室室和个人人必须遵遵守本办办法，若若违反本本办法经经查核实实，依照照有关法法律、法法规的有有关规定定

40、给予严严肃处理理。一次性使使用无菌菌医疗用用品管理理制度医院所用用一次性性使用无无菌医疗疗用品，必须在在分管院院长的领领导下，由药剂剂科统一一计划，集中采采购，使使用科室室不得自自行购入入。医院采购购一次性性使用无无菌医疗疗服务器器，必须须从取得得省级以以上药品品监督管管理部门门颁发医疗器器械生产产企业许许可证、工工业产品品生产许许可证、医医疗器械械产品注注册证和卫生生行政部部门颁发发卫生许许可批件件的生产产企业或或取得医疗器器械经营营企业许许可证的经营营企业购购进合格格产品；进口的的一次性性导管等等无菌医医疗用品品应具有有国务院院药品监监督管理理部门颁颁发的医疗器器械产品品注册证证。每次购置

41、置，采购购部门必必须进行行质量验验收，实实行验收收登记，订货合合同、发发货地点点及货款款汇寄帐帐号应与与生产企企业/经经营企业业相一致致，并查查验每箱箱（包）产品的的检验合合格证、生产日日期、消消毒或灭灭菌日期期及产品品标识和和失效期期等；进进口的一一次性导导管等无无菌医疗疗用品应应具灭菌菌和失效效期等中中文标识识。验收收时，由由药剂科科通知供供应室等等相关人人员参加加，验收收不合格格者禁止止入库。药剂科应应设专门门帐册，专人登登记，登登记内容容应记录录每次订订货与到到货的日日期、生生产厂家家、供货货单位、产品名名称、数数量、规规格、单单价、产产品批号号、消毒毒或灭菌菌日期、失效期期、出厂厂日

42、期、卫生许许可证号号、供需需双方经经办人姓姓名等。物品应存存放于阴阴凉干燥燥、通风风良好的的物架上上，距地地面20ccm，距距墙面5cmm；不得得将包装装破损、失效、霉变的的产品发发放至使使用科室室。科室使用用前应检检查小包包装有无无破损、失效，产品有有无不洁洁净等，如不合合要求应应退回供供应室。使用时若若发生热热原反应应、感染染或其它它异常情情况时，必须及及时留取取样本送送检，按按规定详详细记录录，报告告药剂科科和院感感办。发现不合合格产品品或质量量可疑产产品时，应立即即停止使使用，并并及时报报告当地地药品监监督管理理部门，不得自自行作退退、换货货处理。一次性使使用无菌菌注射器器具统一一由供

43、应应室发放放，供应应室有质质量管理理和监测测措施。一次使用用无菌医医疗用品品用后，须由使使用科室室进行分分类收集集在医疗疗废物中中，每天天12次交交至医院院废物暂暂时贮存存间，并并且每月月定期交交由市医疗废废物处置置中心进进行集中中无害化化销毁处处理。要要求专人人交接管管理，并并及时进进行登记记。禁止止重复使使用和回回流市场场。院感办行行使对一一次性使使用无菌菌医疗用用品的采采购、管管理和用用后处理理等工作作的监督督检查职职责。对对一次性性使用无无菌医疗疗用品的的采购、管理和和用后处处理等应应进行不不定期抽抽查、监监督。医疗废物物泄漏、流失事事件处理理应急预预案根据国务务院医医疗废物物管理条条

44、例、卫生部部医疗疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法的要要求，要要科学、规范、有序地地处理医医疗机构构医疗废废物泄漏漏、流失失事件，做到早早发现，早报告告，早控控制，以以便采取取紧急处处理措施施，避免免因医疗疗废物泄泄漏、流流失而造造成的环环境污染染和疫病病流行的的发生，特制定定本方案案1、加强强组织领领导，成成立医疗疗废物泄泄漏、流流失事件件领导小小组。日日常工作作由护理理部、院院感办负负责。2、医疗疗废物泄泄漏、流流失事件件确定与与报告：当事人人或当事事科定发发现医疗疗废物（如用后后的一次次性使用用医疗器器械、医医疗用品品及卫生生用品、菌种、毒种、废弃的的医学标标本、人人体组织织等）丢丢失或

45、泄泄漏后应应立即以以最快的的速度报报告院感感办及护护理部，并对现现场进行行保护。院感办办及护理理部接到到报告后后立即到到达现场场，对事事件进行行确认。院感办办按医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法规规定的时时限向当当地卫生生行政主主管部门门报告，同时立立即报告告医院领领导。3、医疗疗废物泄泄漏、流流失事件件紧急处处理措施施： （1）确确定泄漏漏、流失失、扩散散的医疗疗废物类类别、数数量、发发生时间间、地点点、影响响范围及及严重程程度。（2）组组织有关关人员对对现场进进行处理理，对泄泄漏物及及受污染染的区域域、物品品进行消消毒或其其它无害害化处理理，必要要时封锁锁污染区区域，以以防扩大大污染。

46、（3）对对感染性性废物污污染区域域进行消消毒时，消毒工工作从污污染最轻轻区域向向污染最最重区域域进行，对可能能被污染染的所有有使用工工具也应应进行消消毒。4、在处处理事件件之前，所有工工作人员员应严格格自身防防范后进进行工作作，处理理工作结结束后，院感办办要对事事件的起起因进行行调查，并采取取有效的的防范措措施，预预防类似似事件的的发生。工作人员员职业安安全制度度工作人员员（包括括医、护护、技、清洁以以及后勤勤行政人人员）在在工作中中应执行行标准预预防的原原则即认认定病人人的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物均均具有传传染性，接触上上述物质质，必须须采取防防护措施施。禁止医务务人员在在非工作作

47、场所穿穿戴工作作服（如如食堂、宿舍等等）。职业防护护既要防防止血源源性疾病病的传播播，也要要防止非非血源性性疾病的的传播，防止医医务人员员把自身身手上的的菌群转转移给病病人，防防止医务务人员变变成传播播微生物物的媒介介（即防防止医务务人员将将从病人人或环境境中获得得的病原原微生物物在人群群中传播播）。当当直接接接触病人人血液、体液、排泄物物、分泌泌物及破破损的皮皮肤黏膜膜时应戴戴手套；手套不不能代替替洗手，因此脱脱手套后后必须立立即洗手手。接触触不同的的病人时时必须更更换手套套，对同同一病人人而言从从接触污污染部位位到清洁洁部位时时，也应应更换手手套。病人的血血液、体体液、分分泌物、排泄物物可

48、能发发生喷溅溅时，应应戴口罩罩、眼罩罩或面罩罩、并穿穿防护衣衣，以防防止医务务人员皮皮肤、黏黏膜和衣衣服的污污染。被病人的的血液、体液、分泌物物、排泄泄物污染染的医疗疗用品和和仪器应应及时清清洁消毒毒处理。锐利器具具和针头头使用后后及时收收集在利利器盒内内，以防防刺伤。按要求对对特殊感感染病人人进行相相应的隔隔离措施施。医务人员员进行医医疗操作作或清洁洁消毒时时，应严严格遵守守各项操操作规程程。工作人员员工作中中应加强强自身防防护。如如操作时时应衣帽帽整洁、戴口罩罩；搬运运救护外外伤出血血病人时时穿隔离离衣；对对疑有特特殊感染染者必须须按要求求进行隔隔离、防防护。根据防护护对象对对医护人人员造

49、成成职业暴暴露途径径不同采采取相应应的隔离离措施，（包括括接触隔隔离、空空气隔离离和飞沫沫隔离）。对发生职职业暴露露的工作作人员及及时进行行登记，并对其其定期跟跟踪随访访。医务人员员职业暴暴露防护护措施医务人员员职业暴暴露的防防护措施施应当遵遵照标准准预防原原则，对对所有病病人的血血液、体体液及被被血液、体液污污染的物物品均视视为具有有传染性性的病原原物质，医务人人员接触触这类物物质时，必须采采取防护护措施。医务人员员接触病病原物质质时，应应当采取取以下防防护措施施：医务人员员进行有有可能接接触病人人血液、体液的的诊疗和和护理操操作时必必须戴手手套，操操作规程程完毕，脱去手手套后立立即洗手手，

50、必要要时进行行手消毒毒。在诊疗、护理操操作过程程中，在在可能发发生血液液、体液液飞溅到到医务人人员的面面部时，医务人人员应当当戴手套套、具有有防渗透透性能的的口罩、防护眼眼镜；有有可能发发生血液液、体液液大面积积飞溅或或者有可可能污染染医务人人员的身身体时，还应当当穿具有有防渗透透性能的的隔离衣衣或者围围裙。医务人员员手部皮皮肤发生生破损，在进行行有可能能接触病病人血液液、体液液的诊疗疗和护理理操作时时必须戴戴双层手手套。医务人员员在进行行侵袭性性诊疗、护理操操作过程程中，要要保证充充足的光光线，并并特别注注意防止止被针头头、缝合合针、刀刀片等锐锐器刺伤伤或者划划伤。使使用后的的锐器应应当直接

51、接放入耐耐刺、防防渗漏的的利器盒盒，或者者利用针针头处理理设备进进行安全全设置。禁止将将使用后后的一次次性针头头重新套套上针头头套，禁禁止用手手直接接接触使用用后的针针头、刀刀片等锐锐器。根据职业业暴露危危害的控控制方式式的不同同，采用用基本防防护、加加强防护护、严密密防护33种措施施。具体体如下：基本防护护：工作作服、工工作帽、医用口口罩、工工作鞋。此防护护适用于于在医疗疗机构中中从事诊诊疗活动动的所有有医护人人员。加强防护护：在基基本防护护的基础础上，按按危险程程度使用用以下防防护用品品：操作作人员皮皮肤破损损或直接接接触体体液或破破损皮肤肤黏膜的的操作时时使用手手套；在在有体液液或其他他

52、污染物物喷溅的的操作时时使用防防渗透隔隔离衣、防护镜镜或面罩罩；进入入隔离病病房时可可穿隔离离衣、戴戴外科口口罩。此此防护适适用于进进行体液液或可疑疑污染物物操作的的医护人人员、传传染病流流行期间间发热门门诊的工工作人员员及转运运疑似或或临床诊诊断为传传染病人人的医务务人员等等。严密防护护：在加加强防护护的基础础上使用用面罩、防渗透透隔离衣衣。此防防护适用用于进行行有创操操作，如如给呼吸吸道传染染病人进进行气管管插管、切开吸吸痰等操操作或做做传染病病尸解的的医务人人员。手部卫生生管理制制度手术室、产房、住院病病房(新新生儿室室)、口口腔组、妇科治治疗室、各妇科科检查室室、消毒毒供应室室等重点点

53、部门应应配备非非手触式式水龙头头，洗手手处配备备足量的的快速手手消液，并张贴贴洗手步步骤。严格掌握握洗手及及手消毒毒指征。不便于洗洗手时，配备快快速手消消毒剂。严格按“七步洗手手法”进行手手部的清清洗、冲冲洗、消消毒工作作并必需需保证足足够的手手卫生时时间，时时间不少少于155秒钟，用流动动水洗净净。外科手消消毒必须须在清洁洁手的基基础上进进行。手手消毒剂剂必须有有卫生部部颁发的的卫生许许可证。每季度至至少一次次对医务务人员手手部进行行细菌学学监测，并及时时汇总、分析、反馈监监测资料料。手部卫生生规范手部卫生生设施一般手卫卫生设施施：洗手设施施：洗手手用流动动水，脚脚踏式水水龙头、快速手手消液

54、。手消毒设设施：一一般手卫卫生方法法洗手与与卫生手手消毒1、洗手手与卫生生消毒应应遵循以以下原则则：当手部有有血液或或其他体体液等肉肉眼可见见的污染染时，应应用肥皂皂（皂液液）和流流动水洗洗手。手部没有有肉眼可可见污染染时，宜宜使用速速干手消消毒剂消消毒双手手代替洗洗手。2、在下下列情况况下，医医务人员员应根据据1的原原则选择择洗手或或使用速速干手消消毒剂：直接接触触每个患患者前后后，从同同一患者者身体的的污染部部位移动动到清洁洁部位时时。接触患者者粘膜、破损皮皮肤或伤伤口前后后，接触触患者的的血液、体液、分泌物物、排泄泄物、伤伤口敷料料等之后后。穿脱隔离离衣前后后，摘手手套后。进行无菌菌操作

55、、接触清清洁、无无菌物品品之前。接触患者者周围环环境及物物品后。处理药物物或配餐餐前。3、医务务人员洗洗手方法法：严格格按“七步洗手手法”进行手手部的清清洗，时时间不少少于155秒。第一一步：洗洗手掌快快速手消消液湿润润双手，涂抹洗洗手液（或肥皂皂），掌掌心相对对，手指指并拢相相互揉搓搓；第二二步：洗洗背侧指指缝手心心对手背背沿指缝缝相互揉揉搓，双双手交换换进行；第三步步：洗掌掌侧指缝缝掌心相相对，双双手交叉叉沿指缝缝相互揉揉搓；第第四步：洗拇指指一手握握另一手手大拇指指旋转揉揉搓，双双手交换换进行；第五步步：洗指指背弯曲曲各手指指关节，半握拳拳把指背背放在另另一手掌掌心旋转转揉搓，双手交交换

56、进行行；第六六步：洗洗指尖弯弯曲各手手指关节节，把指指尖合拢拢在另一一手掌心心旋转揉揉搓，双双手交换换进行；第七步步：洗手手腕、手手臂揉搓搓手腕、手臂，双手交交换进行行。使用用快速手手消毒剂剂按“七步洗手手法”揉搓消消毒双手手。一、目的去除手部部皮肤污污垢、碎碎屑和部部分致病病菌。4、注意意事项（1）、认真清清洗指甲甲、指尖尖、指缝缝和指关关节等易易污染的的部位。（2）、手部不不佩戴戒戒指等饰饰物。（3）、应当使使用一次次性纸巾巾或干净净的小毛毛巾擦干干双手，毛巾应应当一用用一消毒毒。（4）、手未受受到患者者血液、体液等等物质明明显污染染时，可可以使用用速干手手消毒剂剂消毒双双手代替替洗手。七

57、步洗手手法操作作考核评评分标准准科室： 姓名名： 成成绩：项目总分评分细则则分值评分标准准得分准备质量量标准10分备齐用物物（ 洗洗手液、一次性性纸巾 ） 5漏一项扣扣1分。 衣帽整洁洁 ，手手部不佩佩戴首饰饰，摘下下手表。 5衣帽不整整齐扣11分，服服装不洁洁扣2分分。操作流程程质量标准准70分洗手前修修剪指甲甲，锉平平甲缘，清除指指甲下的的污垢。5双手指甲甲长度1毫米米（观察察）超过过不得分分。2、打开开水龙头头，使双双手充分分淋湿。 5使用方法法不对全全扣，污污染一处处扣1分分。 3、取适适量洗手手液，均均匀涂抹抹至整个个手掌、手背、手指和和指缝。 51、按七七步洗手手法的步步骤。认真揉

58、搓搓双手115秒钟钟以上，不足115秒扣扣10分分。要求每步步均做，按顺序序要求。 少洗步骤骤，则扣扣除相应应的分值值。 4、第一一步：掌掌心相对对，手指指并拢，相互搓搓擦。5第二步：手心对对手背沿沿指缝相相互搓擦擦，交换换进行。5第三步：掌心相相对，双双手交叉叉沿指缝缝相互搓搓擦。5第四步：弯曲手手指使关关节在另另一手掌掌心旋转转揉搓，交换。5第五步：一手握握另一手手大拇指指旋转搓搓擦，交交换进行行。5第六步：将五个个手指尖尖并拢放放在另一一手掌心心旋转搓搓擦，交交换进行行。5第七步：螺旋式式擦洗手手腕，交交换进行行。55、双手手在流动动水下彻彻底清洗洗。56、关闭闭水龙头头（用避避免手部部

59、再污染染的方式式）。 107、用一一次性纸纸巾/小小毛巾彻彻底擦干干。5终末质量量标准10分1、认真真清洗指指甲、指指尖、指指缝和指指关节等等易污染染部位，手部不不佩带饰饰物。 4做不到不不得分。2、操作作有序，每步方方法正确确，动作作连贯。6不熟练、不规范范扣2分分。口述100分洗手指征征10知识点掌掌握500%以下下不得分分。5七步洗洗手法操操作考核核要求： （1）、医医务人员员洗手依依从性80%，洗手手方法正正确率1100%，手卫卫生知识识知晓率率1000%. （2）、考考核以科科室为单单位，感感控科抽抽考。外科手卫卫生设施施：外科洗手手设施：应配置置洗手池池。洗手手池设置置在手术术间附

60、近近，水池池大小、高矮适适宜，能能防止洗洗手水溅溅出，池池面应光光滑无死死角易于于清洁。洗手池池应每日日清洁与与消毒。洗手池及及水龙头头的数量量应根据据手术间间的数量量设置，水龙头头数量不不少于手手术间的的数量，水龙头头开关应应为非触触式。外科手卫卫生设施施：手卫卫生的揉揉搓用品品（手刷刷，刷手手应柔软软），非非手触式式手出液液器的消消毒剂应应取得卫卫生部卫卫生许可可批件，有效期期内使用用，干手手物品（干手巾巾应每人人一用，用后清清洁、灭灭菌；盛盛装消毒毒巾的容容器应每每次清洗洗、灭菌菌）。外科手消消毒方法法1外科手手消毒应应遵循以以下原则则：先洗手，后消毒毒。不同患者者手术之之间、手手套破损