感染管理岗位职责及制度(全)

1、感染管理理科长岗岗位职责责在主管院院长领导导下，负负责全院院感染管管理科工工作，制定年度度工作计计划，经经院长审审批后实实施。对院内感感染监测测、监控控情况及及时调查查了解，发现问问题提出出对策，及时向向感染管管理委员员会汇报报，研究究改进措措施。督促、检检查、控控制医院院感染的的各项规规章制度度的贯彻彻执行，协助科科室落实实合理使使用抗生生素的具具体措施施。对消毒药药械和一一次性使使用医疗疗器械、器具的的相关证证明进行行审核。定期组织织调查院院内感染染率、感感染漏报报率，汇汇总感染染监测报报表，分分析感染染原因，推进控控制感染染工作。组织督促促检查落落实各层层次人员员的感染染控制知知识教育育

2、，定期期讲评各各科室感感染管理理工作情情况，提提出奖惩惩意见。其他有关关医院感感染管理理的重要要事宜。感染管理理科在医医院感染染管理工工作中履履行的职职责对有关预预防和控控制医院院感染管管理规章章制度的的落实情情况进行行检查指指导。对医院感感染及其其相关危危险因素素进行监监测、分分析和反反馈，针针对问题题提出控控制措施施并指导导实施。对医院感感染发生生状况进进行调查查、统计计分析，并向医医院感染染管理委委员会或或者医疗疗机构负负责人报报告。对医院的的清洁、消毒灭灭菌与隔隔离、无无菌操作作技术、医疗废废物管理理等工作作提供指指导。对传染病病的医院院感染控控制工作作提供指指导。对医务人人员有关关预

3、防医医院感染染的职业业卫生安安全防护护工作提提供指导导。对医院感感染暴发发事件进进行报告告和调查查分析，提出控控制措施施并协调调、组织织有关部部门进行行处理。对医务人人员进行行预防和和控制医医院感染染的培训训工作。参与抗菌菌药物临临床应用用的管理理工作。对消毒药药械和一一次性使使用医疗疗器械、器具的的相关证证明进行行审核。组织开展展医院感感染预防防与控制制方面的的科研工工作。完成医院院感染管管理委员员会或者者医疗机机构负责责人交办办的其他他工作。医务科在在医院感感染管理理工作中中履行的的职责协助组织织医师和和医技部部门人员员参加预预防、控控制医院院感染知知识培训训。监督、指指导医师师和医技技人

4、员严严格执行行无菌技技术操作作规程、抗感染染药物合合理应用用、一次次性医疗疗用品的的管理等等有关医医院感染染管理的的制度。发生医院院感染流流行或爆爆发趋势势时，统统筹协调调感染科科组织相相关科室室、部门门开展感感染调查查与控制制的工作作；根据据需要进进行医师师人力调调配；组组织对病病人的治治疗和善善后处理理。医院感染染管理委委员会人人员岗位位职责认真贯彻彻医院感感染管理理方面的的法律法法规及技技术规范范、标准准，制定定本医院院预防和和控制医医院感染染的规章章制度、医院感感染诊断断标准并并监督实实施。根据预防防医院感感染和卫卫生学要要求，对对本医院院的建筑筑设计、重点科科室建设设的基本本标准、基

5、本设设施和工工作流程程进行审审查并提提出意见见。研究并确确定本医医院的医医院感染染管理工工作计划划，并对对计划的的实施进进行考核核和评价价。研究并确确定本医医院的医医院感染染重点部部门、重重点环节节、重点点流程、危险因因素以及及采取的的干预措措施，明明确各有有关部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任。研究并制制定本医医院发生生医院感感染暴发发及出现现不明原原因传染染性疾病病或者特特殊病原原体感染染病例等等时间时时的控制制预案。建立会议议制度，定期研研究、协协调和解解决有关关医院感感染管理理方面的的问题。根据本医医院病原原体特点点和耐药药现状，配合药药事管理理委员会会提出合合理

6、使用用抗菌药药物的指指导意见见。其他有关关医院感感染管理理的重要要事宜。护理部在在医院感感染管理理工作中中履行的的职责协助组织织全院护护理人员员预防、控制医医院感染染知识的的培训。监督、指指导护理理人员严严格执行行无菌技技术操作作、消毒毒、灭菌菌与隔离离、一次次性使用用医疗用用品的管管理等有有关医院院感染管管理的规规章制度度。发生医院院感染流流行或爆爆发趋势势时，根根据需要要进行护护士人力力调配。总务科在在医院感感染管理理工作中中履行的的职责负责组织织医院废废弃物的的收集、运送及及无害处处理工作作。负责组织织污水的的处理、排放工工作，符符合国家家“污水排排放标准准”要求。监督医院院食堂的的卫生

7、管管理工作作，符合合中华华人名共共和国食食品卫生生法要要求。对洗衣房房的工作作进行监监督管理理，符合合医院感感染管理理要求。药剂科在在医院感感染管理理工作中中履行的的职责负责本院院抗感染染药物的的应用管管理，定定期总结结、分析析和通报报应用情情况。及时 临临床提供供抗感染染药物信信息。督促临床床人员严严格执行行抗感染染药物应应用的管管理制度度和应用用原则。检验科在在医院感感染管理理工作中中履行的的职责制定正确确的收集集、运输输和处理理标本的的准则，并指导导应用于于临床。及时处理理送检标标本，严严格控制制质量，提高生生物学阳阳性检出出率。保证实验验室操作作的准确确性及生生物安全全性。负责医院院感

8、染常常规生物物学监测测及报告告。开展医院院感染病病原微生生物的培培养、分分离鉴定定、药敏敏试验及及特殊病病原体的的耐药性性监测，定期总总结、分分析，向向有关部部门反馈馈，并向向全院公公布。发生医院院感染流流行或暴暴发时，承担相相关监测测工作。监测消毒毒、灭菌菌效果，必要时时进行环环境卫生生学监测测。临床科室室医院感感染管理理监控小小组在医医院感染染管理工作作中履行行的职责责负责本科科室医院院感染管管理的各各项工作作，根据据本科室室医院感感染的特特点，制制定管理理制度，并组织织实施。对医院感感染病例例及感染染环节进进行监测测，采取取有效措措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；发现有有医院感感染

9、流行行趋势时时，及时时报告医医院感染染管理科科，并积积极协助助调查。监督检查查本科室室抗感染染药物使使用情况况。组织本科科室预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。督促本科科室人员员执行无无菌操作作技术、消毒隔隔离制度度。做好对卫卫生员、陪护、探视者者的卫生生学管理理。医务人员员在医院院感染管管理中应应履行的的职责严格执行行消毒、灭菌、隔离、无菌操操作（包包括洗手手）技术术和规程程等医院院感染管管理的各各项规章章制度。掌握抗感感染药物物临床合合理应用用原则，做到合合理、安安全、经经济使用用。掌握医院院感染诊诊断标准准。发现医院院感染病病例，及及时送病病原学检检验及药药敏试验验，查找找感染源源、

10、感染染途径，控制蔓蔓延，积积极治疗疗病人，如实填填表报告告；发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告感染管管理科，并协助助调查。发现法法定传染染病，按按传染染病防治治法的的规定报报告。参加预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。掌握自我我防护知知识，正正确进行行各项技技术操作作，预防防锐器刺刺伤。宣传、教教育、指指导病人人、探视视者和其其他工作作人员应应用预防防感染传传播的技技术。工作人员员自身感感染时应应接受合合适的治治疗，采采取有效效控制措措施，防防止将自自身感染染传播给给其他人人。医疗废物物严格分分类收集集，减少少污染及及损伤。传染病管管理人员员岗位职职责负责传染染病上报报工作，对

11、法定定传染病病，按规规定时限限上报，并按规规定做好好传染病病报告卡卡的保密密工作。对各科室室报来的的传染病病报卡，认真检检查核实实项目，避免缺缺项，杜杜绝错卡卡及死卡卡现象。及时进进行网络络报告，使报卡卡达到及及时、正正确。督促有关关科室做做好传染染病报告告工作，每周核核对一次次，每月月底对各各科室传传染病报报告工作作进行自自查。按时参加加区疾病病控制中中心传染染病防治治工作会会议，并并做好疫疫情的核核对和分分析工作作。及时、准准确上报报月报表表及其他他报表。做好各种种资料保保存工作作，并将将各种资资料装订订成册。开展健康康教育、咨询，普及传传染病的的防治知知识。传染病疫疫情网络络直报人人员岗

12、位位职责传染病网网络直报报人员应应具备计计算机基基本操作作技能且且熟悉传传染病疫疫情管理理和网络络直报业业务，具具备指导导和培训训医务人人员开展展传染病病疫情报报告的工工作能力力。网络直报报人员在在接到传传染病疫疫情报告告后，应应及时审审核传染染病报告告卡信息息并录入入直报系系统；每每月应对对传染病病监测信信息进行行汇总分分析。网络直报报人员在在网络直直报或上上报区疾疾病预防防控制中中心之前前，需先先对传染染病报告告进行审审核。发现错项项、漏报报、逻辑辑错误等等情况时时，及时时通知报报告人核核对；对对重复报报告的卡卡片进行行标注，不再进进行网络络直报。发现以下下情况时时，立即即对报告告信息进进

13、一步核核实：发现甲类类传染病病和按照照甲类管管理的乙乙类传染染病病人人和疑似似病人、病原携携带者，卫生部部规定按按甲类传传染病管管理的其其它乙类类传染病病和突发发原因不不明的传传染病11例。发现不明明原因肺肺炎病例例或死亡亡1例。一日内出出现3例例及以上上，同一一种急性性传染病病在同一一学校、幼儿园园、自然然村寨、社区、建筑工工地等集集体单位位（场所所），或或属于国家突突发公共共卫生事事件相关关信息报报告管理理规定定内的传传染病及及不明原原因疾病病例数以以上。如以上任任何一种种情况经经核实后后属实，应立即即电话报报告区疾疾病预防防控制中中心，并并按规定定进行网网络直报报。定期开展展传染病病漏报

14、、迟报检检查。认认真执行行传染病病疫情管管理奖惩惩制度和和责任追追究制度度。传染病报报告卡应应按编号号装订，传染染病报告告卡及及传染病病报告记记录应按按有关规规定保存存，保存存期限三三年。网络直报报用户账账号的正正式使用用密码，每月更更改一次次。积极参加加区疾控控中心召召开的疫疫情例会会或培训训学习。组织全院院医务人人员学习习传染病病有关法法规和知知识。医疗废物物转运工工作人员员岗位职职责医疗废物物分类收收集、密密闭存放放，转运运人员要要严格做做好临床床科室每每天医疗疗垃圾的的收集和和登记工工作。无无标识的的不接受受，并对对所收集集的医疗疗废物进进行查验验，确保保无混装装。放射科废废液、废废弃

15、物由由市环保保规定厂厂家定期期来院统统一收回回，并做做好交接接的登记记工作。专职转运运人员每每天按规规定的流流程和路路线到科科室收取取医疗废废物。转运使用用专用车车辆、工工具，密密封运输输，并有有明显标标识。专职人员员要严格格按规定定及时送送往指定定存放地地点，做做好交接接登记，不许随随意乱放放每天转运运后对运运输车、桶进行行清洁消消毒处理理，用220000mg/L含氯氯消毒剂剂刷洗擦擦拭消毒毒，并做做好消毒毒登记。医疗废物物意外与与事故应应急处理理预案为了贯彻彻省卫生生厅关于于加强医医院感染染管理的的部署及及要求，进一步步规范我我院的医医院感染染管理工工作，依依据医医疗废物物管理条条例、医疗

16、疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法、消毒管管理办法法、等等有关法法律、法法规和规规定，特特制定农农垦神经经精神病病防治院院医疗废废物意外外与事故故应急预预案，力力争达到到如下目目标。要达到的的目标：无条件完完成上级级部门下下达的各各项防治治任务：合理配备备技术力力量和设设备，发发生医疗疗废物意意外与事事故时能能紧急应应急处理理：加强医院院感染各各环节管管理，防防止医疗疗废物流流失、泄泄露、扩扩散和意意外与事事故发生生：做好医疗疗废物专专职人员员的防护护，保证证其身心心健康：各部门通通力合作作确保医医疗废物物管理工工作的有有效运转转。组织领导导及工作作机构：医疗废物物管理领领导小组组组长：院院长

17、副组长：院领导导班子成成员、机机关部门门领导意外事故故应急抢抢救组组长：主主管院长长副组长：业务副副院长成员：医医务科、护理部部、感染染管理科科及各病病区主任任意外事故故报告组组 医院院感染管管理科意外事故故报告内内容及程程序发生医疗疗废物流流失、泄泄漏、扩扩散和意意外与事事故时，应在448小时时内向市市卫生局局、市环保局局等到部部门逐级级报告；调查处理理结束后后，还应应当将调调查处理理结果向向市卫生生局和市市环保局局报告调调查处理理结果。发生因医医疗废物物管理不不当导致致1人以以上死亡亡或者33人以上上健康损损害，需需要对致致病人员员提供医医疗救护护和现场场救援的的重大事事故时，应当在在12

18、小小时内向向区卫生生局报告告。发生因医医疗废物物管理不不当导致致3人以以上死亡亡或者110人以以上健康康损害，需要对对致病人人员提供供医疗救救护和现现场救援援的重大大事故时时，应当当在2小小时内向向市卫生生局报告告。发生医疗疗废物管管理不当当导致传传染病传传播事故故，或者者有证据据证明传传染病传传播的事事故由可可能发生生时，应应当按照照传染染病防治治法及及有关规规定报告告，并采采取相应应措施。发生医疗疗废物流流失、泄泄漏、扩扩散和意意外事故故时，应应当采取取以下紧紧急处理理措施：确定流失失、泄漏漏、扩散散医疗废废物的类类别、数数量、发发生时间间、影响响范围及及严重程程度；对医疗废废物泄漏漏、扩

19、散散的现场场进行处处理；对医疗废废物污染染的区域域进行处处理时，应当尽尽可能减减少对病病人、医医务人员员、其它它现场人人员及环环境的影影响；采取适当当的安全全处理措措施，对对泄漏物物及污染染物及受受污染区区域、物物品进行行消毒或或者其它它无害化化处置，必要时时封锁污污染区域域，以防防扩大污污染；对感染性性废物污污染区域域进行消消毒时，从最轻轻向最重重污染区区域消毒毒，对可可能被污污染的所所有使用用过的工工具进行行消毒；工作人员员应当做做好卫生生安全防防护工作作。处理结束束后，对对事件的的起因进进行调查查，并采采取有效效措施预预防类似似事件发发生。HIV职职业暴漏漏后的预预防预案案事故处理理：意

20、外针刺刺伤发生生后，职职业暴漏漏者及其其同事立立即挤压压伤口部部位刺激激出血，并用775%酒酒精局部部浸泡消消毒约115分钟钟。意外发生生后，医医务人员员立即抽抽取患者者的血液液送医院院检验科科监测HHIV、HBVV、HCCV和梅梅毒，医医院检验验科应用用快速监监测约330分钟钟后出结结果。在获取患患者的HHIV抗抗体阳性性检验结结果后立立即与医医院感染染管理科科联系，医院感感染管理理科(已已接受相相关培训训)即刻刻与黑龙龙江省疾疾病预防防控制中中心艾滋滋病室取取得联系系，并将将意外情情况作简简单介绍绍。职业业暴漏者者在医院院感染管管理科人人员的陪陪同下，到黑龙龙江省疾疾病预防防控制中中心艾滋

21、滋病室进进行风险险评估和和药物干干预性治治疗，同同时将患患者血样样送检作作HIVV抗体确确证分析析。HIV感感染风险险评估：本次事事故中职职业暴露露医师被被有空腔腔的穿针针刺伤，且较深深、有出出血，暴暴露级别别应定为为II级级；患者者HIVV抗体呈呈阳性反反应（后后经用蛋蛋白印迹迹法确证证为HIIV-11抗体阳阳性），系HIIV感染染者，因因其出现现艾滋病病相关的的多种临临床症状状和体征征，故应应诊断为为艾滋病病病人，接触的的感染性性物质为为含有血血液的穿穿刺液，艾滋病病病毒含含量可能能相当高高，暴露露源物质质（或源源病人）级别判判定为IIII级级。本意意外暴露露导致HHIV感感染的风风险较高

22、高。干预性治治疗：根根据HIIV感染染风险评评估结果果，专科科医师决决定给其其立即采采用强效效抗逆转转录病毒毒药物进进行预防防性治疗疗，具体体方案为为：双汰汰芝（AAZT/3TCC）1ppilll BB.i.d+佳佳息患（茚地那那韦）8800mmg qq. （8）hh ，连连续服用用30天天，同时时，告知知其药物物毒副反反应、注注意事项项和药物物预防效效果。HIV感感染监测测和随访访：职业业暴露医医师在服服用首剂剂预防性性药物后后，黑龙龙江省疾疾控预防防控制中中心艾滋滋病室立立即为其其抽取血血样进行行HIVV抗体本本底检查查，经监监测证实实其为HHIV抗抗体阴性性。伺候候，分别别于事故故后6周

23、周？经检检测HIIV抗体体未出现现阳转，嘱其112个月月后复查查。HIV感感染评价价：意外外暴露事事故发生生后经66个月随随访观察察，事故故当事人人未出现现急性流流感样症症状，HHIV抗抗体呈阴阴性反应应，其在在意外暴暴露感染染HIVV的可能能性基本本上可以以排除。医院感染染管理科科制度制定全院院感染控控制规划划及管理理制度，并组织织实施。坚持环境境微生物物学监测测、定期期对全院院重点科科室及部部分临床床科室使使用中的的消毒液液、手、物品表表面、空空气进行行采样监监测，对对不达标标的部门门及时反反馈并提提出整改改措施。组织召开开医院感感染管理理委员会会会议，对有关关医院感感染问题题进行讨讨论提

24、出出对策。负责医院院各科感感染管理理有关人人员的业业务培训训，提供供技术咨咨询并对对新分配配人员进进行感控控知识的的宣教。监督检查查全院有有关医院院感染管管理规章章制度执执行情况况。对全院使使用中紫紫外线灯灯管照射射强度每每半年进进行一次次检测，不合格格者要及及时更换换。监督进入入医院的的一次性性卫生用用品，消消毒药械械每季度度检查验验“生产企企业卫生生许可证证复印件件”、“产品备备案凭证证或者卫卫生许可可批件复复印件”对进口口一次性性医疗用用品必须须有“医疗器器械产品品注册证证”及无菌菌日期、失效期期等中文文标识。定期检查查各科室室，包括括一次性性卫生用用品监测测及登记记情况，各种无无菌包内

25、内有无指指示卡，包装是是否合格格等。定期检查查全院医医疗废物物的处理理情况。医疗废物物收集、运送、储存管管理制度度医疗废物物收集管管理制度度收集人员员每天66:30011:00点点按时到到科室收收取医疗疗废物，严格执执行医疗疗废物收收集时间间，按收收集线路路图规定定逐科收收取医疗疗废物。到科室收收取医疗疗废物，要查验验袋数、类别，逐一检检查包装装物的封封口、标标识是否否合格，无标识识、封闭闭不严的的一律不不准接收收。登记记细致、全面，写明收收取时间间，交接接双方签签字。包装物有有破损或或外表面面有污染染时，应应及时与与科室联联系，对对污染处处进行消消毒处理理或增加加一层包包装物。按规定时时间收

26、取取，当日日内必须须完成全全院医疗疗废物的的收集工工作，不不得在科科室内堆堆积、存存放。文明收集集、服务务周到、热情，说文明明话做文文明事。严禁在在科室内内大声喧喧哗，影影响职工工、患者者工作和和休息。交接登记记簿书写写字迹要要清晰，不得私私自涂改改，登记记簿至少少保存三三年。收集医疗疗废物人人员在工工作时，必须穿穿工作衣衣、戴工工作帽、口罩、手套等等防护用用品，服服装干净净、整洁洁。医疗废物物运送管管理制度度运送人员员每天必必须从医医疗废物物产生地地点，将将合格的的分类包包装医疗疗废物，按照医医院规定定的运送送行走路路线清运运，安全全运送到到医疗废废物暂存存站。运送人员员严禁在在运送中中丢弃

27、、遗撒、转让、买卖医医疗废物物。运送车在在科室内内行走要要慢推、缓行以以免声音音过大，影响病病房内患患者修养养，在运运送过程程中，运运送人员员必须看看好医疗疗废物车车，严禁禁休养员员靠近医医疗废物物车。医疗废物物在运送送中，箱箱盖或桶桶盖必须须盖严密密闭运输输，医疗疗废物不不得裸露露在外，车体有有明显标标识。运运送车干干净、明明亮，不不得有污污渍、灰灰尘。运送人员员服装干干净、整整洁、着着工作服服、佩戴戴口罩、帽子、手套等等防护用用品。在运送医医疗废物物时，应应当注意意自我保保护，保保证安全全，防止止造成包包装物或或容器破破损及医医疗废物物的流失失、泄露露和扩散散，防止止医疗废废物直接接接触身

28、身体。医疗废物物储存管管理制度度医疗废物物运至暂暂存站后后，按存存放地（池）分分别分类类摆放，严禁随随意乱放放，混放放。按规定做做好与佳佳木斯新新加坡优优艺国际际环保科科技公司司的交接接、登记记工作，严格按按交接单单内容填填写，书书写自己己要清晰晰、详尽尽，不得得有遗漏漏。涂改改。暂存站的的医疗废废物每次次处理后后，必须须对暂存存地进行行彻底消消毒、清清洗（两两天一次次），运运送车每每天清洁洁、消毒毒，对可可能被污污染的用用具也应应进行消消毒，消消毒液使使用0.5%的的过氧乙乙酸或用用含氯消消毒剂220000毫克/升浸泡泡60分分钟。每天清洁洁储存站站室内卫卫生，用用具摆放放规整，保证储储存站

29、卫卫生干净净、整洁洁。储存站外外墙有统统一的明明显标识识，非工工作人员员禁止入入内，遇遇有参观观、检察察人员立立即报告告，在有有关人员员的陪同同下，方方可入内内并详细细登记。保证储存存站安全全，防鼠鼠、防盗盗，安全全防护有有措施，每天下下班前检检查门窗窗是否关关严，人人离电断断。感染管理理科制度度制定全院院感染控控制规划划及管理理制度，并组织织实施坚持环境境微生物物学监测测、定期期对全院院重点科科室及部部分临床床科室使使用中的的消毒液液、手、物品表表面、空空气进行行采样监监测，对对不达标标的部门门及时反反馈并提提出整改改措施。组织召开开医院感感染管理理委员会会会议，对有关关医院感感染问题题进行

30、讨讨论提出出对策。负责医院院各科感感染管理理有关人人员的业业务培训训，提供供技术咨咨询并对对新分配配人员进进行感控控知识的的宣教。监督检查查全院有有关医院院感染管管理规章章制度执执行情况况。对全院使使用中紫紫外线灯灯管照射射强度每每半年进进行一次次检测，不合格格者要及及时更换换。监督进入入医院的的一次性性卫生用用品，消消毒药械械每季度度检验“生产企企业卫生生许可证证复印件件”、“产品备备案凭证证或者卫卫生许可可批件复复印件”对进口口一次性性医疗用用品必须须有“医疗器器械产品品注册证证”及无菌菌日期、失效期期等中文文标识。定期检查查各科室室，包括括一次性性卫生用用品监测测及登记记情况，各种无无菌

31、包内内有无指指示卡，包装是是否合格格等。定期检查查全院医医疗废物物的处理理情况。医院感染染管理委委员会工工作制度度医院感染染管理委委员会在在院长领领导下进进行工作作，需要要召开委委员会会会议时，由委员员会组长长或多数数委员提提出，会会议由委委员会组组长或副副组长主主持。委员会召召开会议议前，应应将会议议讨论的的问题通通知各委委员准备备意见，各委员员会领导导应事先先参加或或委派他他人做调调查研究究，为会会议做好好准备工工作。会议应认认真执行行民主集集中制原原则，充充分发扬扬民主，集思广广益。因因故不能能参加会会议的委委员，可可用书面面或委托托其他委委员发表表意见。每次会会议应就就议题做做出决议议

32、，如因因条件不不成熟不不宜进行行表决时时，可行行继续酝酝酿和调调查研究究，待下下次会议议讨论和和表决，每次会会议必须须有半数数以上委委员到会会方可有有效。委员会做做出的决决定由院院长批准准后，由由各职能能部门负负责具体体落实，并将落落实情况况向委员员会作出出报告。委员会会会议讨论论决定的的事宜和和处理落落实情况况，应做做好登记记，专册册留存。医院感染染管理委委员会建建立会议议制度，主要研研究、协协调和解解决有关关医院感感染管理理方面的的重大事事项，根根据需要要不定期期召开。医院感染染管理委委员会会会议制度度医院感染染管理委委员会每每季度召召开一次次会议参加会议议人数应应不少于于全体委委员的三三

33、分之二二。遇有紧急急问题，随时召召开医院院感染管管理委员员会。设立会议议记录本本、会议议签到簿簿。详细记录录会议内内容。医院感染染知识的的培训考考核制度度对全院职职工，根根据不同同从业性性质，有有针对性性的进行行培训，每年培培训2次次，每次次不少于于3学时时，培训训后进行行考核，对考核核不及格格人员重重新进行行培训，并补考考。对新上岗岗人员、进修生生、实习习生进行行岗前培培训，时时间不少少于3学学时，并并进行考考核，考考核合格格方能上上岗。培训采取取分期、分批、定期与与不定期期相结合合的灵活活方式。培训要有有签到、完整的的培训记记录、试试卷等，考核试试卷存档档备查，考核成成绩记录录在案。对科室

34、出出现的具具体问题题，可采采取当面面指导，或通过过检查反反馈单的的方式培培训。医院感染染管理教教育制度度医院感染染专职人人员，应应经相应应的培训训，掌握握感染管管理的基基本知识识；对全院医医护人员员进行医医院感染染基础理理论的专专题讲座座，使他他们能掌掌握医院院感染标标准、控控制方法法、消毒毒隔离等等有关方方面的知知识，并并严格执执行；对全院医医务人员员每季度度进行一一次讲座座或短期期培训，年底进进行考核核；严格执行行无菌技技术操作作，增加加无菌观观念，有有效地降降低医院院感染的的发病率率；通过医院院感染控控制基本本知识教教育，使使医护人人员掌握握合理使使用抗生生素，防防止药物物毒性副副作用及

35、及避免耐耐药菌株株产生。医院感染染管理制制度为认真贯贯彻执行行中国国话人民民共和国国传染病病防治法法，医院感感染管理理办法等有关关规定，医院设设立医院院感染管管理委员员会，全全面领导导院内感感染管理理工作。建立健全全医院感感染监控控组织，配备专专(兼)职人员员，并认认真履行行职责；建立健全全医院感感染监控控网，以以医院住住院患者者和工作作人员为为监测对对象，统统计住院院患者感感染率。医院感染染管理科科医护人人员定期期或不定定期深入入各科室室病房及及重点科科室工作作，做空空气、物物体表面面、工作作人员手手的微生生物学监监测，督督促检查查预防医医院感染染工作；定期或不不定期进进行医院院感染漏漏报率

36、的的调查，督促病病房如实实登记医医院感染染病例，杜绝漏漏报；分析评价价监测资资料，并并及时向向有关科科室和人人员反馈馈信息，采取有有效措施施，减少少各种感感染的危危险因素素，降低低感染率率，将医医院感染染控制在在10%以内；经常与检检验科细细菌室保保持联系系，了解解微生物物学的检检验结果果及抗菌菌药物耐耐药等情情况，为为采取相相应措施施提供科科学的依依据；建立健全全医院感感染控制制的在职职教育，提高医医务人员员的检测测水平；拟定全院院各科室室计划并并组织具具体实施施；协调全院院各科室室的医院院感染监监测工作作，提供供业务技技术指导导和咨询询，推广广新的消消毒方法法和制剂剂；医院须建建立特殊殊区

37、域（如手术术室、消消毒供应应室、产产房、婴婴儿室、新生儿儿病房、治疗室室）保洁洁、消毒毒或无菌菌的监控控制度和和措施，定期检检查。医院感染染监测制制度医院感染染管理委委员会负负责制定定医院感感染控制制措施、计划、并组织织实施；定期监测测分析，每月向向院领导导及各科科室公布布医院感感染发病病情况；指导和参参与检查查各科室室的消毒毒与隔离离措施，负责环环境卫生生监测；参与医院院消毒剂剂及抗菌菌药物的的使用管管理；宣传有关关医院感感染知识识，协调调各科室室的医院院感染监监控工作作；当医院感感染发生生暴发流流行时，负责进进行流行行病学调调查并制制定措施施。医院院感染报报告制度度临床各科科室应如如实、及

38、及时、准准备报告告本科发发生医院院感染的的情况。人员构成成各临床科科室成立立医院感感染监控控小组，由分管管业务的的科主任任、护士士长、一一名兼职职医师和和一名兼兼职护士士组成。判断标准准无明确潜潜伏期的的感染，规定入入院488小时后后发生的的感染为为医院感感染；有有明确潜潜伏期的的感染自自入院时时起超过过平均潜潜伏期后后发生的的感染为为医院感感染。本次感染染直接与与上次住住院有关关。在原有感感染的基基础上出出现其他他部位新新的感染染（除外外脓毒血血症迁徒徒灶），或在原原感染已已知病原原体基础础上又分分离出新新的病原原体（排排除污染染和原来来的混合合感染）的感染染。医院感染染的报告告与控制制当出

39、现医医院感染染散发病病理时，兼职医医师和兼兼职护士士应共同同协商填填写院院感病例例登记表表，于于24小小时内报报告到医医院感染染管理科科。当出现医医院感染染的暴发发流行（相同菌菌株感染染的病例例3例）时，科科室院感感监控小小组应及及时向医医院感染染管理科科汇报，并在医医院感染染管理科科的指导导下，及及时组织织经治医医师、护护士查找找感染原原因，采采取有效效控制措措施。当出现重重大医院院感染或或阴暗病病例时，科室院院感监控控小组应应及时向向医院感感染管理理科汇报报，医院院感染管管理科应应于244小时内内深入病病房，与与科院感感监控小小组共同同查找原原因，采采取有效效控制措措施。确诊为传传染病的的

40、医院感感染，按按传染染病防治治法的的有关规规定报告告和控制制。出现医院院感染流流行趋势势时，医医院感染染管理科科应于224小时时内报告告主管院院长和医医务科，并通报报相关部部门。经调查证证实出现现医院感感染暴发发流行时时，医院院应于112小时时内报告告当地卫卫生行政政部门。医院感染染病例报报告制度度住院病人人发生医医院感染染，应由由经治医医生于224小时时内报告告医院感感染管理理科。经经治医生生须及时时填写医院感感染病例例登记表表。医院感感染病例例登记表表送医医院感染染管理科科，由医医院感染染管理科科接表后后进行收收集、整整理、统统计、分分析、归归档。发现在同同一病区区3例以以上的相相同感染染

41、病例，应立即即电话报报告医院院感染管管理科，并及时时采取控控制措施施，防止止发生暴暴发流行行，对不不及时报报告与隔隔离的个个人与科科室按规规定处理理。疑为医院院感染病病人应及及时采集集标本送送检，已已留标本本者，在在转科后后标本报报告阳性性，并确确诊为院院内感染染者，由由转出科科室不填填登记表表。医院感染染管理科科每月进进行漏报报调查，漏报与与隐瞒不不报，每每例扣550元。医院感染染管理科科每月对对医院感感染病例例进行统统计、分分析，并并作出反反馈。医院感染染管理工工作报告告制度医院感染染管理是是医疗安安全管理理的重要要组成部部分，纳纳入医护护质量考考核标准准。医院建立立医院感感染管理理委员会

42、会、医院院感染管管理科、科室医医院感染染管理小小组三级级监控组组织机构构，开展展医院感感染管理理工作，感染管管理委员员会每季季度召开开一次会会议，听听取感染染管理科科报告全全院感染染管理工工作情况况，协调调和解决决有关感感染管理理方面重重大问题题。医院感染染管理科科负责组组织、落落实国家家卫生部部制定的的相关技技术规范范，医院院感染控控制标准准和指南南，制定定医院感感染规划划和管理理制度，并将督督导实施施的工作作定期向向感染管管理委员员会报告告。科室感染染管理小小组督导导本科室室感染管管理各项项措施的的工作定定期向感感染管理理委员会会报告。医院感染染管理科科应及时时向全院院通报感感染管理理相关

43、的的政策、规定和和技术信信息进展展。医院感染染流行、暴发流流行报告告制度短期内同同一科室室出现33例感染染病例，有不能能控制的的流行趋趋势；突突发3例例以上的的感染病病例并有有暴发流流行；检检验科发发现同一一科室送送检标本本的病原原体有聚聚集现象象时应立立即报告告感染管管理科。医院感染染管理科科接到科科室报告告后，立立即进行行现场流流行病学学调查，如有医医院感染染你流行行趋势时时，应立立即报告告医务科科，组织织专家协协助对感感染病员员的诊断断与治疗疗。医院感染染管理科科与科室室感染管管理小组组一起，及时认认真查找找医院感感染的危危险因素素，并积积极采取取有效控控制方案案，包括括医护人人员的防防

44、护、消消毒灭菌菌处理、病员的的隔离等等措施，防止医医院感染染流行蔓蔓延。一周内未未能控制制医院感感染流行行，且出出现死亡亡病例，医务科科应报告告医院主主管领导导。发生生医院感感染流行行的科室室应暂停停收治病病员，实实施医院院感染控控制干预预措施，并按要要求122小时内内报上级级卫生部部门。医院感染染事件处处理后，医院感感染管理理科应写写出调查查报告，保医院院感染委委员会及及上级卫卫生部门门。确定为传传染病的的医院感感染流行行，按中中华人民民共和国国传染染病防治治法有有关规定定报告和和处理。医院感染染病例监监测及报报告制度度各临床科科室必须须对住院院病人开开展医院院感染病病例感染染监测，以掌握握

45、医院感感染发病病特点，为医院院感染控控制提供供科学依依据。医院感染染病例由由临床经经治医生生按照医院感感染诊断断标准进行初初步诊断断，及时时进行病病原微生生物检测测，并且且保证感感染病例例病原微微生物检检测率50%。明确诊断断后，由由经治医医生于224小时时内报告告医院感感染管理理科，同同时在出出院病例例首页院院内感染染名称栏栏内填写写医院感感染疾病病名称，并且认认真填报报医院院感染病病例登记记表。确诊为传传染病的的医院感感染病例例，需按按中华华人民共共和国传传染病防防治法的有关关规定进进行报告告。对疑似医医院感染染的诊断断，经治治医生报报告科主主任，与与科室医医院感染染管理小小组共同同讨论，

46、并作进进一步的的分析及及检查，做好讨讨论记录录，讨论论后能确确定的按按本制度度第三条条的规定定进行报报告。小组讨论论尚不能能认定的的，须将将该病员员的全部部资料及及讨论的的结果报报医院感感染管理理委员会会，由委委员会研研究、分分析，最最后认定定或否定定。临床医生生必须按按照要求求，认真真填写医院感感染病例例登记表表。填表质量量作为病病例评分分标准的的内容之之一，纳纳入医院院病案质质量管理理和医院院目标。医院感染染监测登登记报告告制度认真贯彻彻执行国国家卫生生部院内内感染控控制标准准及有关关规定，建立健健全院内内感染病病例的发发现、登登记、报报告、分分析、反反馈系统统。临床各科科室医师师，要熟熟

47、悉院内内感染诊诊断标准准，并不不断加强强有关院院内感染染的基础础理论学学习，不不断提高高院内感感染控制制水平。临床科室室要设立立院感兼兼职检测测员，发发现医院院感染病病例或暴暴发流行行时，应应立即按按规定程程序报告告，及时时进行隔隔离治疗疗，采取取相应的的防范措措施。医院感染染管理科科人员要要每周深深入科室室，督促促检查院院内感染染病例报报告执行行情况，将院内内感染控控制在110%以以内。医院感感染病例例登记表表由各各科经治治住院医医师填写写，院感感兼职医医师、护护士、专专职人员员负责核核对，共共同完成成。填写写医院院感染病病例登记记表时时，应字字迹清楚楚，项目目齐全。医院院感染病病例登记记表

48、由由各科室室兼职医医师244小时内内报医院院感染管管理科。感染病例例的报告告应做到到不漏报报、不错错报。医院消毒毒隔离工工作制度度医务人员员工作时时间应衣衣帽整洁洁，操作作时必须须戴工作作帽和口口罩，严严格遵守守无菌操操作规程程。使用合格格的消毒毒剂、消消毒器械械、卫生生用品和和一次性性使用医医疗用品品。一次次性使用用医疗用用品用后后应当及及时进行行无害化化处理。进入人体体组织或或无菌器器官的医医疗用品品必须达达到灭菌菌要求。各种注注射、穿穿刺、采采血器具具应当一一人一用用已灭菌菌。凡接接触完整整皮肤、粘膜的的器械和和用品必必须达到到高水平平消毒要要求。无菌器械械容器、敷料缸缸、持物物钳等，要

49、定期期消毒、灭菌，消毒液液定期更更换。用用过的物物品与未未用过的的物品严严格分开开，并有有明显标标志。传染病人人应进行行预检分分诊，按按常规隔隔离。疑疑似传染染病人应应在观察察室隔离离，病人人的排泄泄物和用用过的物物品要进进行消毒毒处理。病房应定定时通风风换气，每日空空气消毒毒，物品品定期消消毒。传传染病人人出院、转院、转科、死亡后后应对病病人的床床单元进进行终末末消毒。传染病人人要按病病种分区区隔离，工作人人员进入入污染区区要穿隔隔离衣，接触不不同病种种时应更更换隔离离衣、洗洗手，离离开污染染区时脱脱去隔离离衣、洗洗手和手手消毒。供应室必必须将灭灭菌物品品与污染染物品分分开存放放。严格格按照

50、消消毒去污污、检查查、包装装、灭菌菌物品存存放方法法进行灭灭菌，并并定期开开展消毒毒与灭菌菌效果监监测工作作。特殊传染染病病人人或疑似似传染病病病人的的诊疗环环境，一一般诊疗疗物品，各种物物品表面面，应严严格进行行消毒处处理。在普通病病房发现现传染病病并然或或疑似传传染病病病人和多多重耐药药病人，应单独独隔离，有专用用的清洁洁消毒设设施，如如病情允允许确诊诊为传染染病病人人时，转转至专科科诊治。一次性使使用注射射器、采采血针、采血管管，输液液器要一一人一针针一管一一用，用用后毁型型按医疗疗废物收收集处理理。病房消毒毒隔离制制度医护人员员牢固树树立无菌菌观念，熟练掌掌握消毒毒知识，上班穿穿戴工作

51、作服、帽帽、无菌菌操作要要规范化化。传染病人人不得和和普通病病人在一一个病室室，对已已确诊的的传染病病人，应应立即转转科隔离离治疗，在未转转科之前前，必须须采取隔隔离治疗疗措施。传染病人人应在指指定范围围内活动动，不准准乱串病病室及外外出，出出院、转转科、死死亡要进进行终末末消毒，对传染染病人尸尸体需要要严格消消毒处理理。对其其所用物物品，必必须消毒毒处理，未经消消毒不准准带出。凡遇有厌厌氧菌、绿脓杆杆菌特殊殊感染的的病人应应严密隔隔离，用用过的房房间要用用0.55%过氧氧乙酸溶溶液喷洒洒消毒。用过的的辅料要要烧毁，对其所所用物品品、必须须消毒处处理，医医护人员员进入病病室，必必须穿隔隔离衣、

52、帽、鞋鞋、口罩罩。病人用过过的被服服，要定定期进行行拆洗，污染严严重的要要随时进进行拆洗洗，被服服不准带带有血、尿、便便痕迹，每出院院一个病病人要更更换一次次。床单要湿湿扫，做做到一床床一套、床头桌桌一桌一一块抹布布，用完完后浸泡泡消毒后后备用。凡肝炎病病人要实实行床边边隔离制制度，做做到床头头有标记记。病人的被被套、床床单、枕枕套，要要每周更更换一次次，污染染严重时时随时更更换。病室内空空气新鲜鲜，经常常通风换换气，每每日12次。大小便器器用后用用10000mgg/L含含氯消毒毒剂浸泡泡30分分钟。传传染病人人需用220000mg/L含氯氯消毒剂剂浸泡330分钟钟后清水水冲净备备用，对对传染

53、病病人的呕呕吐物、排泄物物均应消消毒在清清除。无菌器械械容器，器械敷敷料缸、持物钳钳等，要要定期消消毒、灭灭菌，消消毒液定定期更换换，体温温计用后后要用消消毒液浸浸泡。出院病人人的单元元必须做做好终末末处理，床、椅椅、桌应应用消毒毒液擦洗洗，床单单、被罩罩洗晒消消毒。各种医疗疗用具、药杯、餐具等等，必须须消毒后后在用。换药车上上用物定定时更换换和灭菌菌，每周周灭菌两两次，换换药用具具应先清清洗处理理，在进进行灭菌菌治疗室、换药室室的抹布布、拖把把等用具具应专用用。传染病区区消毒隔隔离制度度传染病区区应与普普通病房房区分开开，病人人入院及及出院分分开，工工作人员员与病人人分道出出入，工工作人员员

54、进出口口设擦脚脚垫，应应备消毒毒液泡手手；传染病、应按不不同病种种分室收收治，病病室门口口挂隔离离标志，设专用用隔离衣衣、体温温计、听听诊器、拖把、抹布等等；病房设污污染区、半污染染区、相相对清洁洁区，应应区分明明确，设设消毒室室或消毒毒柜及消消毒员，各病室室应有流流动洗手手设施；病区使用用检验单单据和其其他用物物及病人人用物，均须消消毒后才才能送出出病区；医务人员员在诊查查时应每每诊查一一位病人人一洗手手或快速速手消毒毒，诊查查不同种种病人应应严格洗洗手并进进行手消消毒，病病人用过过的医疗疗器械、用品等等，均应应先消毒毒后清洗洗，然后后根据要要求在消消毒或灭灭菌，病病人出院院后应严严格终末末

55、消毒；空气消毒毒每日22次紫外外线消毒毒每次11小时，物体表表面及地地面应常常规消毒毒；病人排泄泄物、分分泌物及及病房污污水必须须经消毒毒处理后后可排放放，固体体污物应应进行无无害化处处理；严格陪住住探视制制度，配配主者应应穿隔离离衣及鞋鞋套，探探视者应应穿一次次性鞋套套，用一一次性坐坐垫，一一次性隔隔离衣；诊疗物品品的消毒毒，常用用的浓度度，一般般病人污污染后的的诊疗物物品用110000mg/L有效效氯作用用30分分钟，肝肝炎和结结核菌污污染物的的诊疗物物品用220000mg/L有效效氯作用用60分分钟，对对严重污污染时，要加大大消毒液液浓度，延长作作用时间间或作两两次消毒毒；脸盆、痰痰杯、

56、餐餐具、便便器每个个病人专专用，每每周和终终末消毒毒用含氯氯消毒剂剂10000mgg/L溶溶液浸泡泡122小时，暖瓶外外面用含含氯消毒毒剂5000mgg/L的的溶液擦擦拭，瓶瓶塞在终终末消毒毒时煮沸沸30分分钟再用用；衣服、床床单、被被套等布布类送洗洗衣房消消毒，用用5000mg/L的有有效氯消消毒剂浸浸泡300分钟；病房门口口、病区区出入口口要放置置20000mgg/L含含氯消毒毒剂的脚脚垫，不不定时的的喷洒，保持脚脚垫的湿湿润；留观室要要一人一一间，病病人戴口口罩，每每病床需需设加盖盖容器，装足足量25500mmg/LL有效氯氯消毒液液，作用用于分泌泌物排泄泄物随时时消毒；用后一次次性注射

57、射器、输输液器要要及时毁毁形、记记录。各种污物物桶、消消毒桶必必须是加加盖的容容器；各室的抹抹布分别别使用，不得混混用，拖拖把要严严格区分分使用，消毒、清洗干干净悬挂挂；晾干干备用；辅料、棉棉球等要要按日用用量包装装，244小时未未用完，则必须须重新灭灭菌；各类诊疗疗器械用用双层包包布包装装后高压压灭菌，灭菌后后诊疗器器放置在在灭菌容容器内干干燥保存存，各类类诊疗器器械储备备量必须须是最高高门诊人人数的22倍或11.5倍倍。消毒灭菌菌质控制制度各临床科科室的质质控护士士负责本本科室消消毒灭菌菌质控工工作，完完成对本本科室日日常消毒毒灭菌工工作的质质量监督督检查工工作。发发现问题题及时改改进，重

58、重大问题题及时上上报医院院感染管管理科。压力蒸汽汽灭菌要要进行工工艺监测测、化学学监测和和生物监监测。工工艺监测测每锅进进行；化化学监测测每包进进行；生生物监测测每月进进行一次次。需灭菌的的内窥镜镜每月生生物监测测一次；消毒的的内窥镜镜每季生生物监测测一次。环境卫生生学监测测；每月月对手术术室、重重症监护护病房/室（IICU）、产房房、母婴婴室、新新生儿病病房、血血液病房房、血液液透析室室、供应应室、治治疗室、换药室室等重点点部门进进行环境境卫生学学监测。当有医医院感染染流行，怀疑与与医院环环境卫生生学因素素有关时时，应及及时进行行监测。对使用中中的化学学消毒、灭菌剂剂进行生生物和监监测。对紫

59、外线线消毒进进行日常常监测和和紫外线线照射强强度监测测。对透析用用水和透透析液每每月进行行细菌培培养监测测。医院环境境卫生学学监测制制度定期完成成临床微微生物学学，环境境微生物物学（包包括空气气、物体体表面、医护人人员手、消毒剂剂、消毒毒、灭菌菌物品）抽样监监测任务务。医院感染染管理科科对监测测结果定定期分析析总结、反馈及及上报，并负责责解决一一些实际际问题和和具体问问题，对对有关措措施提出出指导，接受咨咨询。对不符合合卫生部部颁发的的各项内内容的检检测结果果，临床床科室及及时追究究发生原原因，采采取或改改进有效效措施及及时纠正正，否则则追究科科室和责责任者责责任。检验科人人员应积积极配合合做

60、好临临床及环环境微生生物学的的监测检检验工作作，力争争快速，准确地地做出检检验报告告，为临临床提供供科学依依据。防止医院院感染制制度根据卫生生部【220066】卫医医发1997号文文件医医院感染染管理办办法，卫生部部法监发发【20002】2822号消消毒技术术规范，特制制定防止止医院感感染制度度。医院成立立感染管管理委员员会，有有独立的的医院感感染管理理科，科科室成立立感染管管理小组组。医护人员员衣帽整整洁上岗岗，检查查、治疗疗前先洗洗手，戴戴口罩，检查、治疗后后再洗手手，临床科室室严格执执行无菌菌操作规规程。严格执行行消毒隔隔离制度度。临床医生生掌握抗抗生素的的使用原原则，严严格按照照卫生部