市二级医院管理评审标准医院感染管理

1、市二级医院管理评审标准医院感染管理定位： 单项评审内容之一，分成九项主要指标，总分50分。 2022/9/82医院感染管理与持续改进 一、根据国家有关的法律、法规、规章、办法和常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度（2.4.12.1 共 4分）。 评审主要包括以下4个方面 2022/9/831、建立、健全医院感染管理三级组织 评审方法：查文件、资料 评分标准：无管理组织扣1分（健全的管理组织应包括：委员会、职能部门、各科管理小组） 2、合理配备医院感染专职医、护、技人员； 300张床位以下人员配备1人，300500张床位人员配备2人，500-1000张床位人员配备3人。评审方法：查文件、资

2、料评审标准：人员配备不符合要求扣1分2022/9/843、建立健全医院感染管理的规章制度，有工作计划、工作总结，定期召开医院感染管理委员会会议并有相关记录。评审方法：查看各项规章制度、总结和工作计划 评审标准：缺1项扣0.5分 4、有医院感染知识培训计划、记录和专项经费 评审方法：查人员培训和经费保障情况；抽查2名医务人员对医院感 染知识的知晓程度 评审标准：无经费扣0.5分；无培训计划或记录扣0.5分；1名医务 人员对医院感染知识不知晓扣0.5分 2022/9/85二、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求（2.4.12.2 共3分）。评审内容：医院的布局、设施和工作流程符合

3、卫生部医院感染管理办法的要求 评审方法：现场随机抽查病区和特殊科室的布局、设施及工作流程评审标准： 1处不符合要求扣0.5分 2022/9/86 三、落实医院感染的监测、报告制度（2.4.12.3 共8分） 内容包括2个方面。 2022/9/87 1、定期开展医院感染的各项监测，能够完成医院感染突发事件的调查报告；向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息 评审方法：查阅上一年度原始资料及年度内监测登记本 评审标准：未定期开展医院感染监测不得分， 缺1 项扣1分 2、医院感染率8%； 医院感染漏报率10%； 类切口感染率0.5%； 医疗器械灭菌合格率达100%评审方法：查看资料 评审标准：1项

4、未达标扣1分2022/9/88 四、认真落实医院感染管理办法、消毒技术规范，加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 （2.4.12.4 共10分）评审内容：重点部门符合医院感染管理办法、消毒技术规范评审方法：抽查4个重点部门 评审标准：按照“湖北省医院感染质量评价标准”分值的一半扣分2022/9/89 五、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范（2.4.12.5 共5分）评审内容：各科室有根据科室特点制定的无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范 评审方

5、法：抽查医、护、技人员各2人考操作查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况 评审标准：1人不合格扣1分2022/9/810 六、加强医院污水与污物 管理（2.4.12.6 共5分） 包括以下8个方面的内容2022/9/8111、医院有医疗废物管理的规章制度，处理 医疗废物的人员应该进行专门培训 评审方法：查资料 评审标准：无制度扣0.5分；无培训计划扣0.5分 2、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送评审方法：现场查看 评审标准：不能分类处理不得分2022/9/8123、包装物与容器符合国家规定，外标识明确 评审方法：现场查看 评审标准：不符合规定不得分。4、医疗废物交换登记内容完善，登记资

6、料齐全 评审方法：查资料，看登记内容 评审标准：登记内容不完善扣0.5分2022/9/813 5、医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时 评审方法：现场查看 评审标准：1项不合格扣0.5分 6、微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸气消毒或焚烧 评审方法：现场查看 评审标准：未做到扣5分 2022/9/8147、尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，废气排放符合国家标准评审方法：现场查看 评审标准：不符合标准扣0.5分8、有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家标准 污水排放标准 评审方法：查资料，查记录评审标准：无制

7、度扣0.5分； 设施不合格扣0.5分； 无监测记录扣0.5分。 2022/9/815 七、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌（2.4.12.7 共3分）包括以下2方面内容2022/9/816 1、根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒，用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌 评审方法：考核4名医务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对消毒剂的选用原则和配置方法的掌握情况评审标准：未对医疗器械和医疗用品进行消毒、灭菌扣1分；选择消毒或灭菌方法不正确扣1分 2、能够合理地使用化学消毒剂 评审方法：同上评

8、审标准：不能正确使用化学消毒剂扣1 分2022/9/817 八、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理（2.4.12.8 共2分） 包括以下3方面内容2022/9/8181、医院感染管理科（办）对消毒药械及一次性使用医疗用品的购入、贮存和使用进行监督、检查和指导 评审方法：查采购部门资料 评审标准：1件物品不符合规范扣1分 2、一次使用无菌医疗用品存放符合国家规定 评审方法：现场抽查库存物品 评审标准：1件物品不符合规范扣1分 3、使用部门能准确掌握消毒药械及一次性使用医疗用品的使用 评审方法：现场考核 评审标准：1人不能准确掌握扣1分2022/9/819 九、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测（

9、2.4.12.9 共5分） 包括以下2方面内容2022/9/820 1、严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，医院有抗菌药物合理使用管理制度和监控措施，并成立相应的专家指导小组，并有落实制度的相关措施 评审方法：查阅管理制度及其落实情况 评审标准：1项不符合要求扣1分 2、开展耐药菌株监测 评审方法（1）检验科提供药敏试验和耐药菌株监测的情况 ； （2）现场抽取10份病历，查看抗菌药物使用和药敏试验情况 评审标准：（1） 1项不符合要求扣1分， （2） 1份病历不合格扣1分2022/9/821十、医务人员职业暴露的防护 （2.4.12.10 共5分） 包括以下4方面内容2022/9/8221、医院

10、有职业暴露感染后的紧急预案、措施及登记制度 评审方法：查资料 评审标准：无预案扣0.5分；无登记报告制度扣0.5分 2、对医务人员进行安全防护及暴露感染后紧急处理知识培训 评审方法：查资料 评审标准：无培训记录扣1分 2022/9/8233、医院配备职业暴露必须的防护用品，医务人员能正确使用 评审方法：现场查看 评审标准：无防护用品扣1分；不能正确使用扣1分 4、医院有职业暴露防护的专项经费评审方法：查资料 评审标准：无专项经费扣1分 2022/9/824十堰市二级医院管理评审标准传染病管理部分讲义2022/9/825一、严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制

11、度，并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染（2.6.4.1 共6分）包括以下5个方面内容传染病管理考核内容2022/9/826 1、有传染病管理制度，传染病诊疗护理常规及操作规范；全员熟悉或掌握传染病防治法等重要法律、法规的相关内容评审方法：查看文件及资料；抽考2名医务 人员 评审标准：未建立规章制度扣2分；1名医务 人员考核不合格扣0.5分2022/9/8272、门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的传染病人就诊。评审方法：现场查看制度及落实情况 评审标准：门诊未实行预检分诊制度 扣2分，制度落实不到位扣1分2022/9/8283、医院有控制传染病传播的消毒隔离措施

12、评审方法：现场查看措施落实情况评审标准：无措施扣1分2022/9/8294、不得超范围收治传染病人评审方法：现场查看 评审标准：发现1例扣1分2022/9/8305、其他科室收治病人一经确诊为传染病应立即转诊评审方法：现场查看 评审标准：发现1例扣1分 2022/9/831二、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告（2.4.6.2 共6分）包括以下6个方面的内容2022/9/8321、建立疫情报告管理制度，设有专门科室或人员负责传染病疫情报告评审方法：实地查看，查阅相关资料 评审标准：未按规定设立机构或配备人员扣2分； 未按规定上报扣2分2022/9/8332、法定传染病报告率

13、达100%评审方法：查阅相关资料 评审标准：不达标扣1分2022/9/8343、具备网络直报条件，应有专人负责，并按规定上报评审方法：实地查看 评审标准：不具备网络直报条件扣1分2022/9/8354、传染病报告人员掌握传染病报告信息的情况评审方法：抽考1名传染病报告人员 对所报传染病信息掌握情况 评审标准：考核不合格扣1分2022/9/8365、疫情报告卡填写规范、齐全、及时评审方法：随机抽查10份疫情报告卡 评审标准：1份疫情报告卡不合格扣1分2022/9/8376、疫情资料的档案管理情况评审方法：实地查看 评审标准：未建立疫情档案管理制度 扣1分2022/9/838三、感染性疾病科或传染

14、病科建设符合规定（2.4.6.3 共10分）包括以下3方面内容2022/9/8391、感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理、分区清楚、便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制的要求评审方法：实地查看感染性疾病科病房、门诊的建筑、区域划分、医疗设施和设备配备情况 评审标准：1项不符合规定扣1分2022/9/8402、感染性疾病科或传染病科门诊设置符合卫生部规定：独立的挂号、收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者有各自的候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房，处置室和抢救室评审方法：实地查看感染性疾病科病房、门诊的建筑、区域划分、医疗设施和设备配备情况 评审标准：缺1个部分扣1分2022/9/8413、感染性疾病科或传染病科严格划分清洁区、半污染区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备配置符合卫生部规定评审方法：实地查看感染性疾病科病房、门诊的建筑、区域划分、医疗设施和设备配备情况 评审标准：无“三区二通道”扣2分；消毒隔离和污物处理设施不符合要求扣3分2022/9/842四、定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训（2.4.6.4 共3分）2022/9/843评审内容：每年至少组织1次全员传染病防治知识