麻醉性镇痛药课件

1、麻醉性镇痛药在癌痛及特殊人群中的合理应用麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛三、特殊人群2麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛三、特殊人群3一、癌痛治疗基本原则癌症疼痛定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛分类：肿瘤侵犯所致疼痛（80%）抗肿瘤治疗所致疼痛（10%）肿瘤相关的疼痛（ 8%）非肿瘤因素所致疼痛（ 8%） 4癌症疼痛评估要点 强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛（类型、部位、心理等） 动态评估疼痛5 部位、性质 原因、肿瘤 既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等)高危病人 儿童，老

2、年 药物滥用史 神经病理性疼痛疼痛程度 疼痛综合评估6一、癌痛治疗基本原则癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性，需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。7（1）首选无创途径给药口服：无创、方便、安全、经济透皮贴或直肠栓：尤适于吞咽困难、严重呕吐胃肠梗阻患者皮下输注：必要时微创给药一、癌痛治疗基本原则10癌痛缓解强阿片类药物非甾体类抗炎药辅助药物疼痛持续或加重弱阿片类药物非甾体类抗炎药辅助药物疼痛持续或加重非甾体类抗炎药辅助药物疼痛发生321（2）按阶梯用药一、癌痛治疗基本原则11IAHPC止痛治

3、疗基本药品轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）；神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱一、癌痛治疗基本原则12 轻度疼痛( 13 ) 单用非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药同济肿瘤镇痛药初始用药方法16 中度疼痛(4-6)方案一 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT 2.5-7.5mg PO q2h PRN方案二 可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h ATC 1/2-1# PO q2h prn镇痛药初

4、始用药方法方案三强阿片类镇痛药（见重度疼痛）注意剂量滴定17 重度疼痛（7-10）方案一 吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN方案二 吗啡缓释片 30mg q12h ATC 即释片 10mg q3-4h PRN方案三 芬太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h 吗啡即释片 10mg q3-4h PRN镇痛药初始用药方法方案四 羟考酮缓释片10mg q12h 备用吗啡即释片18为什么不推荐用杜冷丁? 止痛作用欠佳 等效止痛剂量 口服 胃肠外 吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潜在毒性

5、反应重 代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒 半衰期 3-18h 止痛作用微弱19麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用一、基本原则二、难治性癌痛：骨转移痛 神经病理性疼痛 爆发痛 内脏痛三、特殊人群23止痛药非甾体类抗炎药阿片类止痛药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）双膦酸盐非药物治疗：放疗、手术骨转移疼痛治疗24骨转移止痛用药治疗特点阿片类药非甾体类抗炎药阿片类药用量相对较高骨转移疼痛治疗双膦酸盐辅助药25 药名 剂量 日限制量 布洛芬 400mg qid 3.2g/d 非诺洛芬 200-400mg q4-6h 3.2g/d 舒林酸 150-200mg bid 40

6、0mg/d 扑热息痛 650mg 或1g q6h 4g/dNSAIDs和扑热息痛剂量26灼痛或麻木样神经病理性疼痛辅助性药物选用三环类抗抑郁药：去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d阿米替林10-25mg qn,调整剂量, 一般10-50mg/d，个别300mg/d。年龄40岁不宜用高剂量。多虑平30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d二、难治性癌痛：神经病理性疼痛27电击样或枪击样神经病理性疼痛辅助性药物选择抗惊厥剂类药： 加巴喷丁(gabapentin) 100-200mg tid卡马西平100-400mg qd-bid普瑞巴林 二、难治性癌痛：神经病理性疼痛

7、28N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂2-肾上腺素受体激动剂其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。 二、难治性癌痛：神经病理性疼痛29滴定及调整剂量控制爆发性疼痛 长效阿片ATC短效阿片PRN二、难治性癌痛：爆发性疼痛30短效阿片类药: 吗啡即释片-口服, 直肠 吗啡注射剂-静脉,肌肉,皮下, 阻滞用药 芬太尼粘膜含剂单次用药量为10%日用量二、难治性癌痛：爆发性疼痛31三、特殊人群：老年患者老年患者用药注意事项 1、合理选择止痛药 选择药物代谢活性产物或毒性产物2、低剂量开始：吗啡60mg/d或多瑞吉

8、25ug/ h3、个体化滴定用药剂量4、选择恰当给药途径，避免血药峰值浓度过高5、肝肾功正常者耐受性好，应达到适宜有效量6、评估疼痛及病情 34儿童癌症患者镇痛用药注意事项镇痛药治疗原则与成人相同仔细评估疼痛及病情尽可能选简单、有效、创伤最小的方法注意用药剂量个体化滴定 三、特殊人群：儿童癌症患者35三、特殊人群：儿童癌症患者儿童(体重50kg）病人阿片类药物的剂量阿片类相等剂量静脉或皮下注射剂量口服剂量比一般起始量半衰期(h)注射口服短效阿片类可待因130mg200mg不推荐1:1.50.5-1mg/kg q3-4h2.5-3羟考酮30mg0.2mg/kg q3-4h2-3哌替啶#75mg300mg0.75mg/kg q2-4h1: 41-1.5mg/kg q3-4h3吗啡10mg30mg注射:0.05-0.1mg/kg, 连续滴注:0.03/kg.h1:30.15-0.3mg/kg q4h2.5-3氢吗啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kg每2-4h1: 50.06mg/kg q4h2-3羟吗啡酮1mg0.02mg/kg q2-4h1.5芬太尼100ug0.5-2ug/h连续滴注3长效阿片类控释吗啡0.06mg/kg q8h或0.9mg/kg q12h美沙酮10mg20mg0.1mg/kg q4-8h1:20.2mg/kg q4-8h12-50注：* 相等剂