脑出血的护理2课件

1、脑出血的护理查房 定义脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。据我国六城市的调查，脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万.脑出血为高病死率和高致残率的疾病。 病因1、高血压和动脉粥样硬化 为脑出血最常见的病因，多数病例高血压和动脉粥样硬化同时存在。2、颅内动脉瘤 主要为先天性动脉瘤，少 数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大破裂。3、脑动静脉畸形 因血管壁发育异常，常较易出血。4、其他病因 ， 脑动脉炎 ，血液病，抗凝及溶栓治疗，淀粉样血管病，脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。ICH最常累及的部位A脑叶：源自大脑前、中、后动脉

2、的穿通皮层支，多为淀粉样小血管病所致。B基底节：源自上升的大脑中动脉的豆纹支（lenticulostriate branches），多为高血压小动脉病所致（CDE同）。C丘脑：源自上升的大脑后动脉的丘脑膝状支（thalmogeniculate branches）。D脑桥：源自基底动脉的旁正中支。E小脑：源自小脑后下、前或上动脉的穿通支。 发病机制1）高血压使小动脉形成微动脉瘤，后者可能破裂引起出血。2）高血压引起脑小动脉痉挛，可能造成其远端脑组织缺氧坏死，发生点状出血和脑水肿。这一过程若严重和持久，其坏死出血融合扩大而大片出血。3）脑动脉的外膜及中层在结构上较其他器官的动脉薄弱，可能是脑出血比

3、其他内脏出血多见的一个原因。4）大脑中动脉与其所发生的深穿支豆纹动脉呈直角，后者又由动脉主干直接发出一个小分支，所以豆纹动脉接受的压力高，且此处也是微动脉瘤多发的部位。因此，当血压骤然升高时，此区最易出血。临床表现 高血压性脑出血以50岁以上的高血压病人最多见。由于高血压发病有年轻化趋势，因此脑出血也可能有年轻化倾向。发病前常无预感，少数有头昏、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多数在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病，少数在静态发病，气候变化剧烈时发病较多。起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。急性期多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉而带有鼾声，重

4、者则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷时四肢呈迟缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体查时可能发现轻度脑膜刺激症状以及局灶性神经受损体征。临床表现基底节区出血 最多见,约占6070% 壳核出血：三偏征、两眼可向病灶 侧凝视、优势半球可有失语。 丘脑出血：意识障碍重，两眼常向 内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大， 一般为出血侧散大，指示已有小脑 幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直， 中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物。临床表现脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内 出血破入脑室者。 原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的35。 轻型：头痛，呕吐

5、，项强，Kernig征（），酷似蛛网膜下腔出血； 重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。 辅助检查 脑出血属于神经科急诊，需要在短时间内立刻明确诊断，目前辅助检查主要分为实验室检查和影像学检查两种，随着目前医疗水平的逐渐提高，影像学检查因为其具有时间短、无创、结果准确等优点，已逐渐成为首选的检查方法。 （1）头颅CT检查：临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、形态、以

6、及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等；如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张，1周后血肿周围可见环形增强，血肿吸收后变为低密度或囊性变，CT动态观察可发现脑出血的病理演变过程，并在疾病治疗过程中的病情变化时第一时间指导临床治疗。目前头颅CT已成为较为广泛的检查方法。 左侧壳核出现出血 右侧大面积脑梗塞 病情介绍:16床,陈乃门,患者，男，87岁，因“突发言语不清，行为异常3小时余”入院，患者既往体健，入院时测T36.3，P78次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，入院时神志清楚，精神欠佳，言语不清，对答不切题，行为异常，查体不配合，双眼违拗，四肢肌力肌张力均正常。患者于6月1日

7、出现烦躁，遵医嘱给予氟派利多肌肉注射后较安静，同日出现发热及尿潴留，测体温38.3，遵医嘱给予对症处理，体温于6月4日恢复正常，患者于6月2日出现颈强直及双眼向上凝视，遵医嘱给予鲁米那肌肉注射后再无此类症状发生，入院后血压波动120160/6080mmHg，入院后行CT检查结果示脑出血，行胸片检查结果示两侧支气管肺炎，抽血检查结果示C反应蛋白14.14，同型半胱胺酸12.1总胆红素及间接胆红素均偏高，患者未行胆道系统检查，故胆道系统是否有疾病不知。实习同学提问：何为肌力及肌张力？护理体检护理体检的目的是了解病人的健康状况，及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。检查前的准备工

8、作 ： 物品准备 环境准备 病人准备 需要的器具大头针棉签检眼镜叩诊锤128 Hz音叉笔式电筒压舌板瞳孔的检查瞳孔的大小光反射手电筒光源置于双眼中间鼻根部观察双侧瞳孔是否等大等圆光源从右侧快速移向右侧瞳孔，观察瞳孔直接光反射，同时观察左侧瞳孔间接光反射光源从左侧快速移向左侧瞳孔，观察左侧瞳孔直接光反射，同时观察右侧瞳孔间接光反射肢体运动去脑强直（decerebrate posture）中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。去皮层强直（decorticate posture）弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，

9、下肢伸直。肢体运动注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。上肢坠落试验下肢坠落试验Kennedy征瘫痪侧下肢外旋、足外展位足外旋试验将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。上肢坠落试验下肢坠落试验下肢坠落试验巴宾斯基征(Babinski sign):Voluntary movement - Muscle power (肌力)Classic grading scores 0 no contractionpalpable contraction; little visiblehorizo

10、ntally along bed surfaceagainst gravity only;against gravity & resistance;full strengthClassification单瘫:一侧肢体 偏瘫:一侧肢体;同侧中枢性面瘫及舌瘫 截瘫:双下肢 交叉瘫:同侧周围性脑神经麻痹;对侧肢体中枢性偏瘫 治疗要点 脑出血急性期治疗的主要原则是：防止再出血、控制脑水肿、维持生命体征和防治并发症。1） 调控血压 急性期脑出血病人的血压一般比平时高，是由于脑出血后颅内压增高，为保证脑组织供血的代偿反应。当颅内压下降时血压也随之下降。因此， 脑出血的急性期一般不予降压药物降血压。当收缩压

11、超过200mmHg或舒张压超过110mmHg时，可适当给与作用温和的降压药。急性期后血压仍较高时可系统使用降压药。2） 控制脑水肿 控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。可选用以下抗脑水肿药物：20%甘露醇、呋塞米3） 止血药和凝血药 氨甲环酸、酚磺乙胺4）并发症的治疗 感染 应激性溃疡 中枢性高热 脑疝5） 手术治疗 本病人用药指导如下：1）头孢哌酮舒巴坦 使用前做药物过敏实验主要有胃肠道反应及皮肤反应头痛及发热使用时嘱患者禁饮酒2）醒脑静：皮疹 恶心 面红 瘙痒 3）脑蛋白 注射过快可出现轻度热感，癫痫持续状态及癫痫大发作时禁用，肾功能不良者禁用。注明：本病人因于6月2日

12、出现癫痫症状，故于当日停用。5） 七叶皂苷钠 用于脑水肿、创伤所致肿胀、静脉回流障碍疼痛、肿胀经热敷可消失肾损伤、肾衰竭、肾功能不全者禁用易形成静脉炎，滴速应慢 6） 小牛血去蛋白提取物 发热 皮肤潮红 皮疹 低血压体征肾功能障碍不能使用滴速小于2ml/分7） 奥美拉唑 抑酸作用强，不和其他抑酸剂同时使用8） 复方甘露醇 高渗脱水剂造成水、电解质紊乱最常见发热、口渴、过敏、排尿困难血栓静脉炎外渗可引起组织水肿、皮肤坏死渗透性肾病使用复方甘露醇时应注意:不宜过快 510ml/分用前检查结晶出现过敏反应立即停用少尿、无尿肾功能损伤者停用心功能不全者停用使用时检测血压、肾功能、尿量及电解质同学提问：

13、甘露醇的作用机理及注意事项主要护理诊断有脑疝的危险潜在并发症：癫痫发热排尿异常有皮肤完整性受损的危险有受伤的危险营养失调护理目标病人未发生脑疝病人意识障碍程度逐渐减轻，未在发生癫痫症状病人体温正常病人能自行排尿病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要性，舒适感增强，生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症病人及家属知道如何注意安全病人进食正常，无呛咳 护理措施1.脑疝的危险 ： 与颅内压增高有关抬高床头15度至30度，嘱患者绝对卧床休息。嘱患者保持情绪稳定，勿情绪激动。嘱患者保持大便通畅，勿用力排便。密切观察患者病情变化，监测生命体征，注意有无脑疝前驱症状发生。 遵医嘱正确使用脱水剂。 护

14、理评价：病人未发生脑疝 2.癫痫 ：与脑出血有关 解开患者衣领裤带，给予氧气吸入，保持患者呼吸道通畅。观察癫痫发生的性质及持续时间。 给予床档，保证病人安全。遵医嘱正确使用镇静药物 。护理评价：病人未在发生癫痫 3.发热 与脑出血有关及时更换患者汗湿衣服及床单，保持患者皮肤清洁。给予温水擦浴，按时监测体温变化。保持房间通风。嘱咐患者多饮水。遵医嘱给予药物降温。护理评价：病人体温正常，血细胞分析正常。 4.排尿异常 与尿潴留改变有关给予留置导尿，按时给予夹闭及开放尿管。按时给予会阴护理，嘱患者多饮水护理评价：病人能自行排尿5.有受伤与坠床的危险 给予警示标识。加设床档加强看护及巡视，做好交接班。

15、护理评价：病人未发生受伤 6.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关按时协助患者翻身拍背，保持床单位整洁干燥。 保持患者皮肤清洁干燥。给予气垫治疗。护理评价：病人及家属能适应长期卧床的状态，生活需要得到满足，未发生压疮。7.营养失调 与机体摄入量不足有关给予患者清淡易消化饮食，保证摄入能量充足。 给予患者多食粗纤维食物，多饮水，保持大便通畅。护理评价：病人未发生营养失调。康复护理大多数脑出血病人不同程度遗留功能障碍和残废性后遗症，而早期的功能锻练以及贯穿病程的各个阶段的康复训练，对病人的健康恢复起着至关重要的作用。首先，在急性期，应保持患者的功能位置，防止足下垂，关节挛缩，变形及肌肉肉萎缩，为

16、日后肢体功能的锻练，正常运动模式的建立创造必要条件。 康复护理（一）肢体功能位仰卧位头偏向一侧（防误吸）。患侧肩关节下垫枕，使肩上抬，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸开（防上肢挛缩）。患侧髋关节下垫枕（防髋关节外旋）膝关节下垫枕（防膝关节过伸）使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂。应避免半坐位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。康复护理之肢体功能位（二）健侧卧位健侧肢体处于下方的卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，防于胸前枕上。患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，避免足内翻。康复护理之肢体

17、功能位（三）患侧卧位患侧肢体处于下方 患侧肩前伸、肘伸直，手心向上 患侧下肢髋关节、膝关节微屈曲，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上 患肩一定处于前伸位 枕头稳固支撑后背，保持体位 该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助于防治痉挛康复训练分三期进行在血压、脉搏、呼吸的生命体征稳定的前提下，危险期渡过1-2周后，即可进行综合性的康复训练。康复训练包括偏瘫的体育训练（功能训练）、言语训练、心理康复、饮食调养、针灸按摩推拿等。运动功能康复训练第一期：急性期后，患者意识恢复按摩功能位 被动运动第二期：病情进一步好转，患肢肌力2-3级被动运动主动运动为主：基本原则是先易后难，循序渐进。 翻身坐起

18、下床站立行走第三期：患肢肌力达4级以上，各项功能基本恢复，则可进行比较复杂的功能锻练及耐心锻练。如从事简单的手工劳动、写字、做画或参加某些适合老年人参加的体育锻炼，如太极拳、气功、老年迪斯科等。康复训练之按摩按摩的目的在于改善血液循环，预防褥疮，同时松驰痉挛肌肉，降低肌张力。主要针对身体受压部位，如肩背、腰骶、内踝、外踝及足跟部等。按摩重点在患肢的肌肉及肩背肌肉。实施时应轻柔、缓慢，由远端向近端进行。按摩在康复的全过程均可应用。选定穴位按摩。宜取百会、肩髁、合谷、风市、委中、阳陵泉、足三里等。 康复训练之被动活动床上被动运动与主动运动相结合 当患者病情稳定，即可早期进行肌肉按摩及上肢关节的屈、伸、内旋、外展等被动运动，每日可进行被动运动12次，每次2030min。康复上肢被动活动前臂被动活动前方上举：伸肘位从身体前方向上举起手臂至头顶。上肢被动活动前臂被动活动侧方上举：伸肘位手臂从身体侧面向上举过头部上