产后出血及晚期产后出血

1、产后出血第1页1.产科出血2.羊水栓塞3.妊娠合并心脏病4.妊娠期高血压疾病我国孕产妇死亡原因第2页 绝大多数产后出血所造成孕产妇死亡是可防止或创造条件可防止，其关键在于早期诊疗和正确处理。产后出血预防和处理指南第3页产后出血定义：产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 mL、剖宫产分娩者出血量1 000 mL。严重产后出血：胎儿娩出后24 h内出血量1 000 mL。难治性产后出血：经宫缩剂、连续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫严重产后出血。重症产后出血：出血速度150ml/min；3小时内出血量超出总血量50%；二十四小时内出血量超出全

2、身总血容量。第4页01失血量预计失血原因诊疗02产后出血诊疗第5页失血绝对值对不一样体重者意义不一样妊娠末期总血容量（L）非孕期体重（kg）7%（1+40%）or非孕期体重（kg）10%第6页失血量预计方法容积法面积法目测法红细胞压迹下降情况生命体征、尿量、精神状态监测中心静脉压（CVP）休克指数血红蛋白下降情况称重法第7页称重法失血量（ml）=接血敷料湿重（g）-接血敷料干重（g）1.05（血液比重g/ml）顺产失血量（ml）=聚血盆内总量-羊水量-消毒液量剖宫产失血量（ml）=（液体总量-羊水量）+胎盘出血+术后清理阴道积血+术中术后纱布渗血容积法第8页面积法、目测法、血红蛋白及红细胞压迹

3、下降情况按接血纱布血湿面积粗略预计失血量。血红蛋白每下降10g，出血量为400-500ml。HCT下降至低于30%，出血量1000ml。产后出血早期，因为血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反应实际出血量。多数预计出血量为实际出血量50%，分娩时孕妇年轻、应激状态、下肢抬高都能够掩盖出血造成休克症状直到重度休克不能代偿才出现生命体征改变。因为医务人员经常低估出血量，能够用塑料袋搜集失血及纱布、敷料、臀巾称量预计出血量（美国惯用）。第9页休克指数=心率收缩压（mmHg）休克指数预计失血量(ml)预计失血量占血容量百分比0.950020%1100020%1.5150030%2.0250050%第10页监

4、测生命体征、尿量、精神状态与失血量关系失血量(ml)占血容量百分比（%）脉搏（次）呼吸（次）收缩压脉压差cap再充盈速度尿量（ml/h）中枢神经症状75030正常750-150020-3010020-30稍下降偏低延迟20-30不安1500-31-4012030-40下降低低4014040显著下降低低0嗜睡或昏迷体温、脉搏、血压、尿量和精神状态是纠正休克主要监测指标。第11页中心静脉压（CVP）中心静脉压（CVP）正常值为6-12cmH2OCVP12cmH2O 水钠潴留 预防过多补液加重心肺负担 第12页产后出血四大原因胎盘原因（10%）凝血功效障碍（1%）宫缩乏力（70-90%）产道损伤（2

5、0%）第13页产后出血高危原因 孕产次、前置胎盘、产前出血、既往子宫手术病史（子宫肌瘤剥除史）是风险值最高四大原因。其它高危原因还包含：年纪35岁、孕前体重、多胎妊娠、羊水过多、胎儿体重、妊娠期高血压疾病、硫酸镁应用、贫血、产时干预（如会阴侧切、剖宫产、第三产程处理、产道裂伤）等。既往剖宫产史不增加产后出血几率。因为辅助生殖技术广泛使用，医源性多胎妊娠越来越多，应控制医源性多胎妊娠。第14页产后出血预防加强产前保健。阴道分娩者主动处理第三产程（I级证据）（1）预防性使用宫缩剂：首选缩宫素。 时机：头位胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后，多胎妊娠最终一个胎儿娩出后。（2）延迟钳夹脐带和控制性

6、牵拉脐带。（3）亲密观察子宫收缩情况和出血量改变。产妇及时排空膀胱。剖宫产产后出血预防：卡前列素氨丁三醇为一线预防用药，与缩宫素同用。孕妇若为稀有血型者，孕期做好自体血储血准备，产时做好自体血回收回输准备，并做好家眷进行互助献血谈话。第15页产后预防胎盘娩出后，应分别在第15min、30min、60min、90min、120min监测生命体征，包含：血压、脉搏、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况，及早发觉出血。勉励产妇排空膀胱，与新生儿早接触早吸吮，反射性引发子宫收缩，降低出血量。第16页产后出血治疗1234普通处理对因处理抗休克治疗（输血方案和容量复苏）处理流程第17页产后出血抢救失败造成死

7、亡主要原因发觉太晚处理太晚呼叫太晚输血太晚切除子宫太晚Too LateToo Litter血容量补充太少宫缩药品使用太少血制品使用太少第18页产后出血初步处理一旦发生产后出血，就地抢救。从子宫腔清理胎盘、凝血块，排空膀胱，子宫按摩与压迫术，寻找出血原因。同时进行普通处理：（1）通知医护团体；（2）监控失血量、生命体征、尿量；（3）建立两条静脉通道，严重时需行中心静脉置管，依据失血量快速输注靠近体温计晶体液，晶体液与失血量百分比为3:1；（4）给予子宫收缩剂后假如病情无改进需将病人转送至监护病房。第19页药品治疗：催产素是一线用药药品使用方法副作用和禁忌症缩宫素10-40u加入1000ml林格氏

8、液或生理盐水中静滴，或10u肌注、经腹部、宫颈行子宫肌直接注射。水中毒、低钠血症、静脉用药造成低血压卡贝缩宫素单剂量100ug迟缓静推或遵医嘱禁用于妊娠期、合并血管尤其是冠状血管疾病、对催产素过敏者卡前列素氨丁三醇250ug肌注或宫肌注，15min/次，最多8次，通常3次注射后停顿使用。恶心、呕吐、腹泻、发烧、支气管痉挛和高血压；禁忌症：哮喘，心、肺、肾或肝功效疾病活动期米索前列醇800-1000ug一次塞肛，或600ug口服/舌下含服腹泻、震颤、发烧甲基麦角新碱0.2mg肌注或口服恶心、呕吐、胸痛、垂体后叶素3-6u肌注或宫颈注射肾脏炎、心肌炎、血管硬化、骨盆过窄、双胎、羊水过多、子宫膨胀过

9、分等禁用。高血压成冠状动脉病患者慎用。联合使用米索前列醇（600ug舌下）和缩宫素与单独使用缩宫素疗效相同。（I类证据）第20页胎盘植入处理剥离胎盘时困难疑有胎盘植入时，停顿剥离，依据出血情况及胎盘剥离面积行保守治疗或子宫切除：（1）.保守治疗：适合用于孕产妇普通情况良好，无活动性出血，胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少。保守治疗期间亲密监测。（2）切除子宫：活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时应切除子宫。（3）疤痕子宫合并前置胎盘时，尤其胎盘附着于子宫疤痕（凶险性前置胎盘）时，应早期诊疗，产前转诊；（4）胎盘全部植入可无活动性出血或出血较少，切忌强行剥离胎盘而造成大量出血

10、，最安全处理是切除子宫。第21页产后出血手术治疗：子宫收缩剂无效时。刮宫术：胎盘组织残留，切忌粗暴。软产道血肿去除和软产道缝合。子宫填塞和球囊压迫止血：（1）纱布填塞：手术中常用，阴道分娩防止使用；（2）Bakri子宫球囊：用于控制子宫下段出血。球囊内最多可充500ml温生理盐水，可加用500g重物牵拉球囊。为预防球囊滑出可用纱布填塞阴道，球囊需在二十四小时内拔出。选择性动脉栓塞动脉结扎：成功率差异性大、止血效果难以预测（1）双侧子宫动脉结扎（2）双侧子宫-卵巢动脉结扎（3）髂内动脉结扎子宫加压缝合：B-Lynch缝合最惯用子宫切除术第22页B-Lynch缝合第23页子宫内翻少见产科急症，约1

11、/。临床表现：产后突发阴道出血、连续腹痛、神经源性休克伴出血性休克。体格检验：胎盘娩出后阴道口见紫红色球状物或阴道内摸到球状物，腹部触不到宫底（完全内翻）或宫底呈杯型（不完全内翻）。呼叫高级助产士、上级医生和麻醉师，马上停用缩宫药品、镇痛、补液或输血。徒手复位。子宫内翻复位后给予缩宫药品，注意内翻再发，预防感染。第24页抗休克容量复苏输血治疗病因治疗010203失血性休克治疗第25页输血指征和注意事项：失血量1500ml，心率110次/分，Bp85/45mmHg或氧饱和度95%。假如缩宫素对产后出血无效，加用另一个子宫收缩剂无效，需备浓缩红细胞2u以上。（备血需35-40分钟）。第二天复查血常

12、规，Hb80g/L，或HCT24%，可考虑再次输血。血小板ml后继续输血者，可予输注血小板。纤溶亢进，纤维蛋白原1g/L，可考虑输注浓缩纤维蛋白原2-4g，或新鲜冰冻血浆12-15ml/kg，必要时输注冷沉淀，惯用剂量为1-1.5u/10kg。红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板为6:4:1。凶险性前置胎盘输血主张红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板为1:1:1。第26页用于急性失血血制品血制品指征使用方法浓缩红细胞急性失血、有症状贫血或Hb1.5或PT/aPTT正常值1.5倍。250ml/u，ABO血型必须匹配；含全部凝血因子；增加纤维蛋白原0.1g/L，其它凝血因子2.5%。血小板50109/L大约增加血小板4.5109/L冷沉淀（含纤维蛋白原、血管性血友病因子、因子III和XIII）纤维蛋白原100mmHg、心率30ml/h，HCT30%。对正在出血或出血新近停顿产后妇女伴发少尿，利尿剂不是恰当处理方法，应注意容量复苏是否足够。第31页产后出血处理流程 一级预警PART 1400ml 二级预警PART 2500-1500ml 三级预警PART 31500ml第32页求援建立两条有效静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检验血常规、凝血功效、交叉配血主动寻找原因并处理I级预警主动病因