关于腹腔镜手术的并发症及预防处理课件

1、腹腔镜手术的并发症及预防处理侯泳旭腹腔镜手术特有的并发症人工气腹并发症腹壁穿刺相关并发症腹腔镜高频电流造成的内脏损伤腹腔镜术后穿刺孔疝穿刺切口部位恶性肿瘤种植人工气腹并发症气腹性心律失常气胸，纵膈气肿皮下气肿气体栓塞高碳酸血症及低氧血症 高碳酸血症和低氧血症 不恰当的人工气腹压力和腹腔镜手术特有的体位往往会导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。腹腔气腹压力过高(15mmHg)和特殊体位，如：术中采用头低足高位(盆腔和妇科手术等)，可使膈肌抬高、肺底部运动受限、肺顺应性下降，影响通气功能，从而导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。虽然，主要发生在原有肺功能障碍的患者及手术时间较长的情况下，但仍应给予足够

2、重规。预防措施：术前严格掌握手术适应证术中进行适当的监测，了解脉率、血氧饱和度、肺通气量、气道压力、血气分析等指标的发化情况。严格控制 人工气腹压力，如：腹腔气腹压力不应超过15mmHg； 颈部气腹压力不应超过810mmHg。一旦发生高碳酸血 症，可行过度通气以排出体内蓄积的C02。若仍无法纠正， 则须中转行常规手术。皮下气肿 皮下气肿是最常见的气腹并发症，发生率0.32.5 。引起皮下气肿的常见原因 (1)气腹针穿刺失误，气体直接注入腹膜外间隙。(2)切口过大，尤其是腹膜、筋膜切口过大。 (3)反复穿刺后套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个 创道，C02经创道进入皮下；或应用扩张器使皮下组

3、织疏松致使腹膜外造成裂孔。(4)手术操作空间内注入的C02压力过高，手术时间过长。预防皮下气肿的措施 (1)正确放置气腹针。(2)在术野显露满意的情况下，术中应用较小的气腹压力维 持手术操作空间。 (3)发生皮下气肿时，可用双手将气体从穿刺孔处挤出，同时增大呼吸道通气量，对可能会引发原有心肺功能障碍的患者，出现心肺功能衰竭以及组织器官缺氧、酸中毒等损害， 应及时用呼吸机加压给氧，直至皮下气肿消失，心肺功能指标恢复正常。必要时可暂停或解除气腹。气胸、纵膈气肿 少见，但却是一种危害极大的并发症。 引起气胸、纵膈气肿的常见原因 ： (1)高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂 孔处的缝隙进

4、入纵膈、胸膜腔。 (2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直接进入胸膜腔。 (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。 (4)全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控制失灵等均可引起气胸。气体栓塞的预防及处理（1）注气前必须仔细验证气腹针的位置，如出现低血压、心率快、周围性青紫以及第二 心音加重、轻度隆隆声等，应警惕气体栓塞収生的可能。（2）一旦収生气体栓塞，必须立即处理： 立即暂停注气并解除气腹，终止气体栓塞来源。 吸入纯氧，降低组织器官的缺氧损害。 左侧卧位，尽量保证左心及体循环的血液供应。 快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气体。 紧急时可行右心房直接穿

5、刺抽出气泡。 高压氧治疗。 有呼吸、心搏停止者还需行心肺脑复苏。气腹性心律失常 气腹状态下的心律失常并不少见，但其确切的病因仍不清楚。一般认为，除了术者的自身状态外，气腹往往是重要的诱因。也有人认为低温C02气腹是导致心律失常的诱因。气腹性心待失常多发生于注气初期，因此，有人推 测其发生可能与初充气速度太快、流量过大有关。 预防的方法： 先低流量注气，待机体适应后再逐渐增加注气的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加温的CO2气体来预防气腹性心律失常的发生。气腹性心律失常发生后通常可以通过停止注气和解除气腹 而得到改善，严重者才需要药物治疗。穿刺孔出血与腹壁血肿 穿

6、刺孔出血在腹腔镜手术中的収生率不高，其发生的部位主要有三处：皮下组织；肌肉组织内；腹膜外组织。上述出血部位可以是单独的，也可以是两个以上部位同时出血。预防及处理：结束腹腔镜手术前仔细检查腹壁穿刺孔的内外两侧有无活动性出血并做好穿刺孔缝合，是避免术后穿刺孔出血 惟一有效的办法。 切口渗血及小的活动性出血可以通过电凝或压迫止血 ，处置较大的活动性出血则必须采用缝合止血法。腹壁肥厚个体的肌层出血较为隐蔽，可行肌层单独缝合后再关闭皮下、皮肤。腹腔镜术后腹壁血肿的发生率较低，穿刺时尽量避开腹壁血管 (腹壁上动脉及腹壁下动脉等)即可预防。穿刺切口部位恶性肿瘤种植穿刺切口部位恶性肿瘤种植的可能原因： (1)

7、腹水内的肿瘤细胞可以种植到伤口部位，尤其是一些能分泌液体的恶性肿瘤(如卵巢癌)，可随囊腺癌分泌的液体 种植到腹壁上。 (2)肿瘤细胞可经血液循环种植到创伤组织内。 (3)肿瘤细胞到达创伤组织部位时，和一同渗出的血浆凝聚成胶状物，阻止了机体抗肿瘤系统杀伤肿瘤细胞的作用。 另外，伤口内新生血管提供的高营养物质可以使到达伤口部位的肿瘤细胞极易发生种植、生长。(4)从小切口取标本时，切口保护不当或组织过分挤压，脱落的肿瘤细胞极易在伤口处种植。 (5)在反复进出器械的穿刺套管处，发生肿瘤种植的可能原 因是：直接接触肿瘤标本的器械反复进出穿刺套管，可 把肿瘤细胞带到套管处种植。C02持续灌注引起的抽吸 作

8、用可以使肿瘤细胞种植于湿润的腹壁上，尤其是穿刺套 管处。预防及处理 ： 在手术操作中，严格遵守无瘤原则：操作器械不直接接触肿瘤标本。标本取出前应先放入标本袋中，并扩大切口至比肿瘤直径稍微大后再取出；取出时肿瘤与腹壁小切口用 塑料袋隔离；标本取出后用无水乙醇反复擦洗标本取出口，可预防这类并发症的发生。手术完毕前用生理盐水反复冲洗腹腔，然后在腹腔内注入化疗药物。关闭腹直肌鞘后应 再次冲洗伤口部位。对腹腔镜穿刺切口恶性肿瘤种植的部位可采用局部切除+放疗的方法治疗。腹腔镜手术的传统并发症出血感染下肢深静脉淤血和血栓形成 术中出血，尤其是较大血管损伤引起的出血，是腹腔镜术中的严重并发症之一，是导致中转开

9、腹、术后再剖腹及并发其他手术损伤的主要原因。这里所说的出血不包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹内大血管损伤出血。 发生原因 ：(1)手术部位粘连，解剖不清、血管变异而使术者对应结扎处理的血管未行结扎而直接切断，或因过分用力分离，引起血管分支断裂出血。 （2）分离钳、电凝钩操作丌当引起的损伤，以及结扎线、 钛夹松脱等。 预防： 操作仔细，尤其是电凝钩的使用，每一步分离、切断前都 应仔细确认有无动脉变异。在行腹腔镜胆囊切除术时，由 于胆囊动脉变异多，可缺如或多支，故对所有进入胆囊的 管状物均应妥善处理。血管上钛夹后，应慎用电切，若必须使用则要注意进离钛夹操作，争取快速有效，以防止术后钛夹及结扎线随焦痂脱落而引起出血。 处理：