儿科合理应用抗菌药的基本原则

1、儿科合理应用抗菌药的根本原那么【关键词】抗菌药根据卫生部公布的?抗菌药物临床应用指导原那么?以下简称?指导原那么?所强调的根本原那么，对于儿科领域应着重注意以下几项1。1严格治疗性与预防性用药的适应证对于治疗性用药，?指导原那么?强调：“诊断为细菌性感染者或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染方为应用抗菌药的指征。而“诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征。这对儿科临床提出了明确的用药要求，为此，临床医师面临发热的患儿，首先应区别是感染性的还是非感染的发热。假设属感染性发热，还必须排除单纯性病毒感染。因此，必须：认真询问病

2、史，包括发热的程度，热程与热型，全身一般状况，传染病流行病学史等；全面的体格检查，明确感染的部位、种类与程度等；作根本的、必要的常规化验和辅助检查等。作者提议儿科感染应尽量争取留取相应的临床标本，作感染原细菌及其他致病微生物的培养及其药敏试验。随之还应排除中暑、广泛皮炎、预防接种后反响、药物热等非感染性疾病，尤其不能遗漏鉴别各种肿瘤、白血并淋巴瘤等恶性疾患和胶原性疾玻在作初步诊断时，必要时留有一点余地，例如写明“上呼吸道病毒感染，合并细菌感染可能。对于预防性应用的指征以及用药方案，在?指导原那么?中规定得更为详细。将内科、儿科领域“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起感染、“预防在一段时间内发

3、生的感染和“原发疾病可以治愈或缓解者预防用药可能有效等三种情况可列为指征。例如在流行性脑膜炎流行期，应用有效抗菌药物预防脑膜炎球菌所致的流脑；预防用药防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发。?指导原那么?同时指出一系列不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括病毒性感染、昏迷、休克等。临床上掌握预防用药的适应证确有难度，因此建议医疗机构可根据实际情况为临床制定“施行细那么，明确遇到哪些情况可预防用药，并交待详细用药方案，以方便临床掌握。对外科预防用药的要求很明确，即“预防手术切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。因此，清洁手术因“手术野无污染，通常不需预防用抗

4、菌药物，仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污染时机多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。对于儿童，其免疫功能不成熟，围手术期预防用药的适应证往往可比成人适当放宽。医疗机构也应根据?指导原那么?和2021年卫生部通知中的常见手术预防用抗菌药物表，再规定详细品种和用法，便于临床施行。2尽早确定致病原，针对性选择抗菌药2?指导原那么?强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物，这是合理用药的关键所在，故要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开场抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。目前虽然

5、不少医院已广泛开展细菌培养，但儿科的临床标本留取困难，加上培养技术不严格，因此培养及药敏结果必须结合患者临床表现才能评价其价值。标准搜集相应标本作病原培养、鉴定及药敏测定是明确致病原最根本的途径。根据标本阳性结果可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。必要时作涂片、染色检查，常能即时获得有价值的病原诊断结果，应予提倡。病原培养结果在数天后才能获得，因此应及时与细菌实验室保持联络，例如血培养每日常规观察培养管二次，一旦见培养液上清液混浊，可在无菌操作下取少量作涂片染色，见革兰阳性或阴性菌，或球菌或杆菌，对针对病原调整用药方案非常有帮助。病原体培养阳性并非就是感染或一定是该病原菌感染。需

6、根据感染部位、病儿临床表现的特点综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随意用药。细菌反复培养为同一种病原体，患儿又有感染的表现，可诊断为致病病原菌；而假如病儿并无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，那么可能为污染菌或正常菌群。假如标本来自密闭腔，如血液、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病病原菌，而本来即有正常菌群寄生的部位标本培养阳性，就要区分是正常菌群，还是引起感染的病原菌。根据感染部位和患儿临床表现的特点，正确判断致病菌性质，这也是确定致病原的重要途径，有助于尽早选用有效的用药方案，对于危重感染患者尤为重要。临床医生

7、应重视不断进步判断病原的本领，例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死、周边呈黑色提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变。这些判断病原的经历，需在理论中不断积累。在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经历疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药

8、，这乃是针对致病原合理应用抗菌药最实用的途径。在?指导原那么?的第四部分“各类细菌性感染的治疗原那么及病原治疗一章也作了部分描绘，例如社区获得性肺炎、细菌性脑膜炎，对临床应用具很高的实用价值。3根据抗菌药的特性选择最正确方案?指导原那么?指出“按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。作者体会即选用针对致病菌具强大抗菌活性，在感染部位的药物浓度高，对患者又是平安的品种，就能获满意疗效，尤其对较严重的感染更应注意。那么各种抗菌药最突出的特性如何确定呢？一般从以下三方面分析，归纳出其他品种难以与之相比的、临床实用价值大的特性，临床上选用时即可发挥其最突出的特性。3.1独特的抗菌特点可从药物的

9、抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金葡菌RSA、耐甲氧西林表葡菌RSE和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他所有品种。国内至今未出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的RSA和RSE，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括RSA、RSE所致的各种感染，万古霉素与去甲万古霉素理所当然列为首选药。又如，第三代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对绿脓杆菌的作用突出，其次为庆大霉素。因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为绿脓杆菌严重感染的首选方案；而对耐头孢他啶、耐庆大霉素的绿脓杆菌感染，又得分别选

10、用美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷钝化霉的品种。3.2在感染部位药物浓度高且维持一定时间抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度上下和决定抗菌杀菌的持续时间。大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效程度，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等。临床医生应熟悉哪些抗菌药可达有效程度，在选药时必须考虑。例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素等在骨组织中浓度较高；氯霉素、磺胺药SD、SZ、TP、甲硝唑、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利褔平等很容易透过血脑屏障，多数青霉素类

11、及头孢菌素类药物、美罗培南、环丙沙星、氨曲南、万古霉素类、阿米卡星等也较易透过血脑屏障；相应部位的感染可选用。3.3对患儿平安特别对肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的平安性。例如治疗多重耐药的革兰阴性杆菌败血症，可选用碳青霉烯类抗生素。但患儿特别是肾功能不全者或有中枢神经系统疾患史者，那么应选用该组药物中引起抽搐等中枢神经系统不良反响发生率低的品种如美罗培南，而不宜选用亚胺培南。3.4科学地给药途径、剂量、次数、疗程、结合用药值得强调的是，多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药，结合用药仅在上述适应证时才采用，且大多都以二联足以控制感染。三联、四联用药除结核病或其它特殊情况时，一般不轻易应用。4多考虑小儿的特点对新生儿而言，抗菌药的药理另有特点：体内酶系统不成熟，影响药物代谢灭活。肾功能发育不全，经肾排泄的药物去除减缓。血浆白蛋白与药物结合才能低，游离药物浓度高。胞外液容量大，药物去除相对缓慢，去除半减期延长。这些因素大