急性冠脉综合征汇总

1、急性冠脉综合征 ( ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征， 包括急性心肌梗死 (AMI) 及不稳定型心绞痛( UA)，其中 AMI 又分为 ST段抬高的心肌梗死( STEMI)及非 ST段抬高 的心肌梗死( NSTEM)I 。血小板的激活在 ACS的发生中起着重要作用。治疗策略急性冠脉综合症的抗栓治疗策略急性冠状动脉综合征 (Acute Coronary Syndrome, ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂 (rupture) 或糜烂 (erosion) ，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础 的一组临床综合征，它是包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和 Q 波心肌梗死的一系列临床

2、病征。长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有 非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导 致血栓形成。因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非 ST 段抬高型 ACS中更是如此。抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。分类急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非 ST 段抬高型，其中非 ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非 ST 段抬高心梗， 而 ST 段抬高型主要是指急性心肌 梗死。两者在病生理上的差异可能在于：非ST 段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而 ST 段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。虽然两者

3、病生理过程 相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。非 ST 段抬高急性冠脉综合征非 ST 段抬高急性冠脉综合征包括不稳定心绞痛和非ST 段抬高心梗。 2002 年ACC/AHA推出了新的 UA/NSTEMI 治疗指南其中关于抗血小板和抗凝治疗的建议如下：I类 应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林(Level of Evidence: A) 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷 (Level ofEvidence: A) 在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应 尽可能使用氯吡格雷，用药时间为 1 (Level of Evidence: A

4、) 9 个月 (Level of Evidence: B) 在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷 1 个月以上 (Level of Evidence: A) ，如果没有出血的高危因素，则可使用9 个月 (Level of Evidence: B) 在准备做择期 CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药5 7 天(Level of Evidence: B) 除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉 普通肝素或皮下 LMWH抗凝 (Level of Evidence: A) 对于准备行心导管检查和 PCI 的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还 应使用 GP

5、IIb/IIIa 受体拮抗剂 (Level of Evidence: A)IIa 类对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有创治疗但有其他高危 表现的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还应使用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 (Level of Evidence: A)与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为 UA/NSTEMI 患者的抗凝药物，除非 准备在 24 小时内接受 CABG手术 (Level of Evidence: A)对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备做心导管检查和 PCI 的患者，应当使用 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂，也可以只是在 PCI 之前使

6、用 (Level of Evidence: B)IIb 类对于没有持续性缺血并且没有其他高危表现的患者或不准备做有创治疗的患 者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，还使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂 (Level ofEvidence: A)III 类没有急性 ST段抬高、正后壁 MI 或新发 LBBB的患者，进行静脉溶栓治疗 (Level of Evidence: A)在不准备做 PCI 的患者使用阿昔单抗 (Level of Evidence: A) 这一指南长期指导了我们的临床工作。但医学科学的发展十分迅速，近几年来随 着各种大规模临床研究的开展和新药物的不断涌现， 许多新的循证医学证

7、据摆在了我 们面前， 指南也应随之更新进步。 2004 年美国胸科医师协会推出关于血栓性疾病的指 南 ACCP7，我们就根据 ACCP7 来谈一谈急性冠脉综合征的抗栓策略。NSTE-ACS的抗血小板治疗目前临床上常用的抗血小板药物包括：阿司匹林、噻氯吡啶类、双嘧达莫及血小 板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂。联合抗血小板治疗将会改善临床预后。阿司匹林阿司匹林是抗血小板治疗的基础。它作用于血小板内环氧化酶 1（COX-1） ，抑制 其活性从而减少花生四烯酸的降解， 减少 TXA2的产生， 抑制 GpIIb/IIIa 受体的活化， 从而达到抑制血小板活化的作用。ACCP7对阿司匹林的推荐如下：

8、对于所有没有明确阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，推荐立即口服阿司匹林75 到325mg，随后每日口服 75 到 162mg （Grade 1A） 。Walletin 等人的研究证实长期服用阿司匹林能够显著降低ACS患者的死亡和心梗机率，而且这一优势随着时间的延长而逐渐增加。另一项荟萃分析提示在服用阿司 匹林的情况下仍发生的ACS意味着较差的临床预后。噻氯吡啶类药物包括抵克立得和氯吡格雷。 他们都是血小板 ADP受体的拮抗剂。 作用于 ADP 受体， 抑制血小板 GpIIb/IIIa 受体的活化， 从而达到抑制血小板活化的作用。ACCP7对噻氯吡啶类药物的推荐如下：对于所有没有明确阿司匹林过

9、敏的 NSTE ACS 患者，推荐立即口服氯吡格雷 300 mg，随后 75 mg/ 日 （Grade 1A）NSTE-ACS患者，推荐立即口服氯吡格雷 时合用阿司匹林 （Grade 1A）对于将在 24 小时内接受冠脉造影的 开始服用氯吡格雷 （Grade 2A） 对于正在服用氯吡格雷并准备接受对于不能马上进行诊断性导管术或冠脉造影后不能在 5 天内行 CABG术的300 mg ，随后每日 75 mg 至 9 到 12 个月，同NSTE-ACS 的患者， 建议在明确冠脉解剖后再CABG手术的患者，推荐术前停用氯吡格雷 日 （Grade 2A）ADP途径所引起的CURE试验的目的是为了研究在阿

10、司匹林治疗的基础上再阻断血小板聚集是否可获益。该试验入选 12562 例 UA/NSTEMI 病人，在 24 小时内随机分 组用安慰剂和氯吡格雷（负荷剂量300mg，然后每天 75mg）治疗，然后随访 312 个月，所有病人均给以阿司匹林。联合终点事件（心血管死亡、心肌梗死、或卒中）发 生率，安慰剂组为 11.5 ，氯吡格雷组为 9.39 （ RR0.80 ， P 0.001 ）。 PCI-CURE 为 CURE试验的亚组研究，入选2658 例病人，随机、双盲分为安慰剂组（n=1345 ）和氯吡格雷组（ n=1313 ）所有病人均给以阿司匹林。入选病人在行冠状动脉介入（ PCI） 治疗前平均

11、10 天接受安慰剂或氯吡格雷，术后大多数病人接受开放标签药物（氯吡 格雷或抵克立得）治疗2 4周，之后再使用研究药物8 个月。初级终点（联合心血管死亡、心肌梗死、或紧急靶血管血运重建）安慰剂组为 86 例（ 6.4 ），氯吡格雷 组为 59 例（ 4.5 ， RR0.7 ， P=0.03 ）。氯吡格雷组心血管死亡、心肌梗死事件发生 率下降了 31。 CURE试验奠定了氯吡格雷在ACS抗血小板治疗中的地位。双嘧达莫cAMP的产生来抑制血小板双嘧达莫即潘生丁，是磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制 的激活。于阿司匹林相比，双嘧达莫不增加胃肠道出血风险，甚至在与华法令合用时 也是如此。但目前在NSTE-ACS

12、患者的急性期治疗中没有证据支持双嘧达莫可以替代或与阿司匹林和氯吡格雷合用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体拮抗剂在动脉粥样硬化、血栓形成以及急性冠脉综合征的发病过程中，血小板起非常重 要的作用。血小板膜上的糖蛋白（GP）受体与血小板的活力密切相关，其中GPIIb IIIa 受体与纤维蛋白原等的结合是各种血小板激动剂导致血小板凝集过程中的最后 共同途径。血小板糖蛋白 GPIIb IIIa 受体拮抗剂通过与 GPIIb IIIa 受体结合，抑 制血小板凝集，是新一代的血小板抑制剂。ACCP7对 Glycoprotein IIb/IIIainhibitors 推荐如下：对于中高危的 NSTE-AC

13、S 患者，推荐早期应用依替巴肽或替洛非班，同时合用阿 司匹林和普通肝素 （Grade 1A） ；对于服用氯吡格雷的中高危的 NSTE-ACS患者，推荐 同时早期应用依替巴肽或替洛非班治疗 （Grade 2A）对于 NSTE-ACS患者，推荐不使用阿昔单抗作为初始治疗，除非冠脉解剖已经明 确， PCI 将在 24 小时内进行 （Grade 1A）临床试验表明，合用 GPIIb IIIa 受体拮抗剂与阿司匹林，比单用阿司匹林和安 慰剂更能降低缺血并发症的发生，包括：死亡、急性心肌梗死，需紧急冠状动脉旁路 移植木（ CABG）或再次介入治疗的发生；不稳定心绞痛和无ST 抬高的 AMI 患者应用GPI

14、Ib IIIa 受体拮抗剂也可获益，已进行的临床研究包括：PURSUIT、 PRISMPLUS、PRISM和 PARAGON。 PURSUIT试验中，不稳定心绞痛患者30天死亡和 MI 的发生率在EPtifibatide 组（ 14.2 ）较安慰剂组（ 15.7 ）下降（ P0.04 ）。 96小时、 7天、 和 6 月的死亡和 MI 发生率也下降 1.2 1.5 。PRISM PLUS试验中应用阿司匹林、 肝素和 Tirofiband 的不稳定心绞痛和无 ST 抬高的 AMI 患者 7 天和 30 天的死亡率、 MI 和顽固性心绞痛的发生率较单纯应用阿司匹林和肝素者低， 7 天时分别为 12

15、.9 和 17.9 （ P 0.04 ）； 30 天时分分别为 18.5 和 22.3 （ P 0.03 ）； 6月时绝对值 仍下降 3.0 3.2 。 PRISM 试验比较不稳定心绞痛患者应用 Tirofiband 十阿司匹 林和肝素十阿司匹林疗效，前者48 小时的联合终点（死亡、MI 和顽固性缺血）发生率为 3.8 ，较后者（ 5.6 ）下降 32（ P 0.01 ）。 GPIIb IIIa 受体抑制剂作为 高效特异的抗血小板药是目前急性冠脉综合证最突出的进展， 但大规模前瞻性临床研 究仍在进行，以进一步了解其剂量、效应及安全性。NSTE-ACS的抗凝治疗 药物目前临床上常用的抗凝药物有：

16、普通肝素、低分子肝素、选择性间接抗 Xa 因子 抑制剂(人工合成戊糖)、选择性直接抗 Xa因子抑制剂( DX-9065a )及凝血酶直接 抑制剂。普通肝素普通肝素与抗凝血酶 III 结合，增加 AT III 活性，从而灭活 IIa 和 Xa 等凝血 因子。 ACCP7对于普通肝素的推荐如下：对于 NSTE-ACS患者，推荐短期普通肝素与抗血小板治疗联合应用替代单纯抗血 小板治疗 (Grade 1A) ； 推荐普通肝素的剂量应根据公斤体重调整，并将 aPTT 维持 于 50 到 75 秒 (Grade 1C)一项荟萃分析证实抗血小板与短期普通肝素联合治疗降低周内NSTE-ACS患者的死亡和心梗率

17、。普通肝素是ACS 抗凝治疗的重要基础。低分子肝素低分子肝素( LMWH)是普通肝素酶解或化学降解的产物，抗凝作用与普通肝素大 致相同， 由于分子量小 (平均分子量 4500 道尔顿) ，其抗 Xa 和抗 IIa 活性比例增加， 对于和血小板结合了的因子 Xa 亦有抑制作用，因而抗血栓形成作用更加明显。 LMWH 与血浆蛋白非特异性结合力较低，因而生物利用度较高，半衰期较长，抗凝效果呈明 显的剂效关系，皮下注射吸良好，几乎为100 。以下是 ACCP7关于低分子肝素的推荐：对于 NSTE-ACS患者，推荐应用低分子肝素替代普通肝素(Grade 1B)推荐不需要常规监测低分子肝素的抗凝效果 (G

18、rade 1C) 对于已经接受了低分子肝素抗凝的 NSTE-ACS的患者，建议在 PCI 术中继续应用 低分子肝素抗凝 (Grade 2C)对于已经接受了 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂治疗的 NSTE-ACS的患者，建议低分子 肝素替代普通肝素进行抗凝治疗(Grade 2B)从荟萃分析中可以看到当前标准的抗血栓治疗是普通肝素(UFH)和阿司匹林。然而， LMWH比 UFH在实践和临床上更具有利之处，可以考虑为 ACS内科治疗以及正准备进行手术介入治疗的有效的替代方法。 可明显减少急性冠脉综合征 30d 死亡率和复 合性心脏事件发生。间接抗 Xa 因子抑制剂(人工合成戊糖)目前尚没有充分证

19、据支持 fondaparinux 可用于 NSTE-ACS 患者。评价 fondaparinux 在 TE-ACS 和 NSTE-ACS中应用的安全有效性的大型随机试验目前正在进 行。 2005 年 ESC上发布了 fondaparinux 治疗 ACS的第一个大型临床研究OASIS 5的结果。 OASIS 5 研究是一个多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，入选了来自 41 个国家 576 个中心的 20 ，000 例 ACS患者。目的是评价 fondaparinux 治疗 ACS 的有效性和安全性。结果显示 fondaparinux 在 ACS 后 9 天内在预防心血管事件、死 亡和缺

20、血发作方面同 enoxaparin 一样有效，并且显著降低严重出血并发症。研究显 示 fondaparinux 明显降低 ACS 事件后 1 个月内的死亡率，在 6 个月的随访期内同样 有效。这一研究发现表明 fondaparinux 很可能成为 ACS 患者抗血栓药的新的选择。选择性直接抗 Xa 因子抑制剂： DX-9065a目前尚没有充分证据支持 DX-9065a 可用于 NSTE-ACS患者， 其刚结束二期临床研 究工作。凝血酶直接抑制剂水蛭素及比伐芦丁能够选择性的与凝血酶结合，并将其灭活。在临床上多用于肝 素诱导的血小板减少性紫癜的抗凝治疗。 综合临床实验的荟萃分析提示凝血酶直接抑 制

21、剂与普通肝素相比并不能显著减少 ACS 患者的死亡和心梗的机率， 而且增加相关出 血风险。以下是 ACCP7关于凝血酶直接抑制剂的推荐：治疗策略简介对于 NSTE-ACS患者， 不推荐 DTIs 作为首选抗凝治疗 (Grade 1B) 为了使指南更具实践性， 2005 年 ACC/AHA 推出了 UA/NSTEMI GUIDELINE 急诊诊 疗指南，强调了在急诊室的治疗。根据UA/NSTEMI 的危险分层，将患者分为早期保守组和早期介入组，两者治疗策略不同。早期保守策阿司匹林 (Class IA) ；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷 (Class IA)氯吡格雷服用至少个月(Class IA) 至

22、个月 (Class IB) ；如不能早期介入，氯吡格雷应在急诊室近早服用依诺肝素或普通肝素 (Class IA)依替巴肽或替洛非班：持续缺血 (Class IIaA)TnI 或 TnT 升高 (Class IIaA)其他高危因素 (Class IIaA)非计划行进 PCI ，阿昔单抗不应早期使用 (Class IIIA)早期介入策略阿司匹林 (Class IA) ；阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷 (Class IA)低分子肝素或普通肝素 (Class IA) ；与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作 为 UA/NSTEMI 患者的抗凝药物，除非准备在 24 小时内接受 CABG手术 (Class II

23、aA)如准备早期介入干预应近早使用 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂 (Class IA)如准备早期介入干预， GP IIb/IIIa 受体拮抗剂应与阿司匹林、肝素及氯吡 格雷联用 (Class IIaB)如准备行 PCI 术，氯吡格雷服用至少个月 (Class IA) 至个月 (Class IB) 这一改变将使指南更具操作性和实践性。二 ST 段抬高的急性冠脉综合征ST段抬高的 ACS主要是指 ST 段抬高心梗。 2004ACC/AHA 推出了新的 STEMI治疗 指南其中关于抗血小板和抗凝治疗的建议如下：I类应立即接受阿司匹林治疗，除非对阿司匹林过敏(Level of Evidence:

24、 A)对因过敏或严重胃肠反应不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可替代阿司匹林 (Level of Evidence: C)接受 PCI 治疗的 STEMI患者，裸金属支架植入后氯吡格雷至少服用 1 个月，雷帕 霉素洗脱支架至少 3 个月，紫杉醇洗脱支架至少 6 个月，无高出血风险的患者应服用 至 12 个月 (Level of Evidence: B)接受 CABG手术前应停用氯吡格雷至少5 日，最好 7 日(Level of Evidence: B)皮或外科血运重建的患者均应接受普通肝素治疗(Level of Evidence: C)接受 rt-PA 、 r-PA 或 TNK-tPA 溶栓的患者应

25、给予静脉肝素治疗，使APTT维持于正常 1.5-2 倍之间 (Level of Evidence: C)对接受链激酶或尿激霉溶栓、又具有高血栓风险的患者，应静脉给予普通肝素抗 凝治疗 (Level of Evidence: B)接受普通肝素治疗的患者应每日复查血小板计数(Level of Evidence: C)o IIa 类接受溶栓治疗的 STEMI 患者，对阿司匹林过敏或有严重胃肠反应不能耐受者，可 用氯吡格雷替代 (Level of Evidence: C)STEMI 患者在直接 PCI 前应尽可能早的使用阿希单抗 (Level of Evidence: B) 对于未接受再灌注治疗且没有

26、抗凝禁忌的患者应接受普通肝素或低分子肝素治 疗至少 48 小时 (Level of Evidence: C)对于已知有 HIT 的 STEMI 患者，可应用比伐芦丁( bivalirudin )替代普通肝素 与链激酶合用 (Level of Evidence: B)o IIb 类替洛非班和依替巴肽可在直接 PCI 前用于 STEMI 患者 (Level of Evidence: C)接受链激酶溶栓的STEMI 患者可应用普通肝素抗凝治疗(Level of Evidence: C)没有明显肾功能障碍、年龄小于 75 岁的 STEMI 患者接受在溶栓治疗时，低分子 肝素可能能够更好的替代普通肝素(

27、Level of Evidence: B)o III 类明显肾功能障碍或年龄大于 75 岁的 STEMI 患者接受在溶栓治疗时，低分子肝素 不能替代普通肝素 (Level of Evidence: B)(一) AMI 溶栓前后的抗血小板治疗药物包括：阿司匹林、噻氯吡定及血小板 Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂。1. 阿司匹林ACCP7关于阿司匹林的推荐如下：o 对于急性 ST 段抬高心梗，无论是否溶栓均推荐立即口服阿司匹林 160 到 325 mg，随后 75 到 162mg/d (both Grade 1A)ISIS-2 研究表明阿司匹林与溶栓治疗相结合能够降低 AMI 患者 30 天内的

28、死亡率。 阿司匹林是抗血小板治疗的基础。 所有可疑急性冠脉综合征患者均应立即开始阿司匹 林治疗，除非阿司匹林过敏或近期有严重的胃肠道出血史或可疑颅内出血患者。2. 噻氯吡啶类药物ACCP7关于噻氯吡啶类药物的推荐如下：o 对于阿司匹林过敏的患者，建议口服氯吡格雷300mg，随后 75mg/d ，作为阿司匹林的替代治疗 (Grade 2C)ACCP7推出时研究氯吡格雷在急性心梗应用的两个大规模临床研究尚未得出结 果。这两个研究是 CLARITY 和 COMMIT研究， 均在 2005 年 ACC大会上发布了试验结果。 这两个研究提示氯吡格雷能够增加溶栓后 TIMI III 级血流的机率，能够降低

29、 AMI 患 者的死亡及再梗率， 同时并不增加出血风险。 CLARITY 和 COMMIT试验确定了氯吡格雷 在 AMI 治疗中的地位，这在以后的指南中将会有所体现。Glycoprotein IIb/IIIa inhibitorsGlycoprotein IIb/IIIa 发现标准剂量阿昔单抗、半量inhibitors 在 AMI 中的地位并没有得到证实，在研究中 r-PA 或 TNK-tPA 及静脉低剂量普通肝素联合治疗方案并不能降低 AMI 患者死亡率， inhibitors 的推荐如下：反而增加其出血风险。ACCP7关于 Glycoprotein IIb/IIIao 不推荐使用标准剂量阿

30、昔单抗、半量r-PA或 TNK-tPA 及静脉低剂量普通肝素(Grade 1B)受体拮抗剂联用 (Grade 2B) 和等研究显示，联合应用低剂量阿昔单抗较 单用全量显著增加患者早期冠脉开通率， 但更大规模的 研究结 果却未能证实阿昔单抗能够降低死亡率。尽管研究显示，联合治疗替代标准剂量 r-PA 或 TNK-tPA 治疗方案o 建议不要将链激酶与任何一种GP IIb/IIIa在高危患者中早期应用阿昔单抗可能明显改善冠脉开通率和临床预后， 但当支架用于直接时， 显示联用阿昔单抗仅提供较少或非剂量依赖的效益。因此，阿昔单抗在治疗患者中的地位尚不明确?尚需更多更大规模临床研究证实。(二) AMI

31、溶栓前后的抗凝治疗包括：普通肝素、低分子肝素及凝血酶直接抑 制剂1. 普通肝素ACCP7对普通肝素的推荐如下：o 对于接受链激酶溶栓的患者，建议给予静脉普通肝素 5000U bolus, 随后小于80 kg 者给予 1000 U/h ，大于 80 kg 者给予 800 U/h 抗凝治疗，监测 aPTT 在 50 到 75 秒之间 (Grade 2C) ；或皮下注射普通肝素12500 U q12h 48 小时 (Grade 2A)o 对于有系统或静脉血栓栓塞高危因素(前壁心梗、泵衰竭、既往栓塞史、房颤 及左室血栓)的患者，推荐在接受链激酶溶栓的同时给予静脉普通肝素抗凝治疗 (Grade 1C )

32、o 对于接受 rt-PA 、 TNK-tPA 及 r-PA 溶栓治疗的急性心梗患者，推荐给予静脉普 通肝素抗凝治疗 48 小时( 60 U/kg bolus ，最大 4000 U；随后 12 U/kg/h ，最大 1000 U/h )，将 aPTT 维持于 50 到 75 秒 (Grade 1C)在 ISIS-3 和 GISSI-2 研究中，普通肝素作为溶栓的后续治疗，能够减少肝素治疗期间 AMI 患者的死亡率，但这一效果在30 天时消失。但在 GUSTO-I 研究中，普通肝素作为 t-PA 溶栓的后续治疗，结果表明普通肝素能够增加溶栓后梗塞相关动脉的 开通率，并能减少 30 天内 AMI 患

33、者的死亡率及再梗率。2. 低分子肝素ACCP7对低分子肝素的推荐如下：o 对于接受 TNK-tPA 溶栓、 年龄小于 75 岁、 肾功能代偿期(男性Cr 2.5 mg/dL ；女性 2.0mg/dL )的患者， 建议给予依诺肝素 (静脉 30mg bolus ；随后皮下注射 1 mg/kg q12h )抗凝治疗至溶栓后7 日 (Grade 2B)近期的一些试验为我们正确理解如何治疗患者提供了有益的帮助。 ， 等已经证实，用、 或链激酶进行溶栓治疗，低分子肝素钠(法安明和依诺肝素钠)作为辅助的抗凝 血酶制剂效果至少等同或优于。正在进行的 Extract TIMI-25 研究比较依诺肝 素和普通肝素在患者溶栓治疗中的安全性和有效性。 主要观察终点是评价 随机分组后天内，使用依诺肝素对照于普通肝素是否降低联合终点事件的发生 率，其他评价指标包括需要紧急血运重建的心肌缺血和卒中。该研究的结果可能会最 终奠定 LMWH在 STEMI 治疗中的地位。凝血酶直接抑制剂ACCP7对凝血酶直接抑制剂的推荐如下：o 对于接受链激酶溶栓治疗的急性ST 段抬高心梗患者，建议不要常规使用比伐芦丁 ( bivalirudin )抗凝治疗 (Grade 2A)o 对于接受溶栓治疗的已知或可能患有